UPTD PUSKESMAS PAGIMANA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MERLIN LAMATOA

Umur : 30 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 85 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Seleksi Calon Aparat Desa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 03 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SUKRI POGUMAN

Umur : 35 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 86 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Seleksi Calon Aparat Desa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 03 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ARAFIK ASINA

Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bondat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 140 / 85 mmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 85 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Aparat Desa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 03 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NURANISA BINA

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bondat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Aparat Desa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 04 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RYAN GIOVANNO T.

Umur : 24 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Lompio, Kec. Banggai
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 05 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RENDY SAPUTRA MINGGU

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Mangkio Baru, Kec. Luwuk
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 73 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Mendaftar KKN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 10 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NURAINUN OKTOFIANI ISHAK

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sinampangnyo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 111 / 73 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 45,9 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR PEKERJAAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 12 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SULASTRI BAHASONGE

Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sinampangnyo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 111 / 64 mmHg
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 53,7 kg
Gol. Darah : o
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR PEKERJAAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 12 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RYANHERMAWAN HASAN

Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Jayabakti Dusun 1, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 130 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PERLENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN
PANWASLU

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 13 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RAHMAT DASI

Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Ampera, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 132 / 79 mmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 54 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pengawas Kelurahan Desa ( PKD )

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 14 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RAFLY SIMON

Umur : 26 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 67 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pengawas Kelurahan Desa ( PKD )

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 16 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : BUDIARJO LUMAI

Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pinapuan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pengawas Kelurahan Desa ( PKD )

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SUKRI DIMU

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pisou, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 123 / 68 mmHg
Tinggi Badan : 148,5 Cm
Berat Badan : 68,2 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Panwas.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NELSON LUTANG

Umur : 58 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Hohudongan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 123 / 68 mmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 80 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pengawas Kelurahan Desa ( PKD ).

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : APRIYENDA MADA

Umur : 27 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sinampangnyo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 60 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 66 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RAMLAN SUD

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Lakik-laki
Alamat : Desa Bungawon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 118 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 81 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HARISONI JALIHA

Umur : 46 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Asaan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 115 / 79 mmHg
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NOVITARIA SALINGGAN

Umur : 26 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Asaan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 125 / 66 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 47,5 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HIZRAWATI NASUTION

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Pakowa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 136 / 86 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 17 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ZULKARNAIN ACHMAD

Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Tampe, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 136 / 86 mmHg
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 56 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ABD KASIM DALAEM

Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Toipan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 136 / 86 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SURAIYA SIHURA

Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 136 / 86 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOH TASRIF SAPENI

Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 99 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NOVALIANA B.TOLOTUK

Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 125 / 73 mmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 54 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MASRIKO KAAD

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bungawon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 52,6 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : YULIANI MASTI

Umur : 40Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 82 mmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOH GALIB TADJALU

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balai Gondi , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 82 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MULYADI LIAGA

Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pinapuan , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 82 mmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKDES

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MUH. SAPUTRA HAKO

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Uwedaka , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 118 / 75 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55,3 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR KERJA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ALAN PALEO

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gomuo , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 121 / 85 mmHg
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 48,4 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RAMLI LASARI

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bajopoat , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 90 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65,5 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : FAUZAN BUNGGI

Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Basabungan , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 118 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 52,6 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOH RAJIB KHAN NDOKE

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Jayabakti , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 118 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 64 kg
Gol. Darah : AB
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HAMER SAPENDE

Umur : 29 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Baloa Doda , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 129 / 77 mmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 56,5 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOHAMAD SATRIO DIDIK

Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balai Gondi , Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 141 / 87 mmHg
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : FEBRIYANTO SAHABAT

Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 130 / 73 mmHg
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 72 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 19 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOH RIZAL BAADIN

Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lamo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 130 / 73 mmHg
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 72 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SITI UTARI D. BAKARI

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Taloyon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 123 / 86 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan APARAT DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : AL JUFRI DJABANG

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Pakowa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 127 / 83 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 67,2 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MUHAMMAD SALEHUDDIN LAUSA

Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Bajo Poat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 127 / 83 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 67,2 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ASRAWATI MAWA

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Ampera, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 127 / 83 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 48 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PEMBUATAN STR.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : BAHRI HAMDANA

Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BTN Nusagria, Kel. Kilongan Permai
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 21 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ANGGRAINI ADJIBATU

Umur : 27 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 52 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 21 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : CINDY MEGAVITA LUTANG

Umur : 20 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Hohudongan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 53 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa` pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 24 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : WARDI BAJANGGA

Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Ampera, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 51,8 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 25 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SAMSUDIN BAJANGGA

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Ampera, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 55,9 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Kepala Dusun.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 25 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SULASTRIANI DASING

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Ampera, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Kepala Dusun.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 25 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ALDI PUDANG

Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gomuo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 49,8 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : BUDIARTO RAFLY MAKARIA

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gomuo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 53 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Defisiensi Warna Merah dan Hijau

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ASYWADI
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gomuo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 124 / 72 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 53,5 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : JUHAERIAH, SE
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Toipan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 102 / 72 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 57,4 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : TAUFIK SANDAGANG

Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balai Gondi, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 70 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HILDAWATI TALIBU

Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bondat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : FITRAH HAMDANA

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bondat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SYAHRIL J BUA

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Balai Gondi, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 108 / 66 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 53,7 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RIPKAYANI U KALINTANG

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pisou, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 34,2 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : YULIANTI A. PUASA

Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pisou, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 52,3 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : YULIYANTI NDOSA

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bondat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RIYANTO PRABOWO SIWI

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bajo Poat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 125 / 81 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : AKBAR TURANI

Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bajo Poat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : PATLAN PAGULU

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bajo Poat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 65 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 59 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MARLINA ASIKU

Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lamo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : DWIASTUTI BONENEHU

Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pisou, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 121 / 81 mmHg
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : WALDI K DJATIM

Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Pisou, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 75 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : BURHANUDIN ZAMAN

Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Bondat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 61 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HARTATI TOUKA

Umur : 45 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 153 / 88 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 64,1 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : IRNA NOPRIYANTI VANLOOY

Umur : 25 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 54,5 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : WIRANDI MBULU

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Ampera, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 128 / 72 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 45,3 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SHINTA AMATURI

Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pisou, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 130 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 62,8 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : JEKSEN PANGGA

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Dongkalan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : LUKY TUDU

Umur : 29 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Baloa Doda, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANWAS DESA/KELURAHAN.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NADYA DADUNG

Umur : 22 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 57 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RINI VIKTORI MBAYANG

Umur : 40 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Asaan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RENDI SAT

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Basabungan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Defisiensi Warna Merah, Hijau dan Biru

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR KERJA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 28 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HARDIANTI BULAA

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tintingan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 28 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MEILIN
Umur : 23 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Nain, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 130 / 72 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 77,2 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RAHMAD R. MALAKA

Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Tampe, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 130 / 72 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 65 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 29 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ISRA PALATIN

Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bajo Poat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 67 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RAMA IRPAN

Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 90 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 120 mg/dl
Choles : 130 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HARIANTO SUARDI

Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 139 / 85 mmHg
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 85,1 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : PEBRIANI BODE

Umur : 19 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Hohudongan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 113 / 63 mmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 58,2 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : DOLVI ADONG

Umur : 22 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Dongkalan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : KAMIL LATUBA

Umur : 57 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : FERY IRAWAN MASULILI

Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 62 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MARGARETHA LANIPI

Umur : 29 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sinampangnyo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : HIJRAH SAHAL

Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/90 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 67 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SALEHA LABANAKA

Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Samajatem, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 105/68 mmHg
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ERNI TADJALU

Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Tongkonunuk, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SAIFUL NETIK

Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Balai Gondi, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : AINULLAH TAHILI SE

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Tongkonunuk, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : BUHARI MUSLIM K SAILA

Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Tampe, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 53 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : YUSRAN NDOYANG

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Tampe, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 68 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Januari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ISNA PALATING

Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bajo Poat, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan CALON KADUS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 01 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : PERIANTO LUMBA

Umur : 37 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Baloa Doda, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 01 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MEGAWATI HASANI

Umur : 22 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Baloa Doda, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 01 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOH. REZKY PRIYATNO

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Basabungan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 59 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PKPH ANGKATAN 1/2023.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 01 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NADYA DADUNG

Umur : 22 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 57 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 01 Februari 2023

Dokter UPTD Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ALMA MASTI

Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 135,5 Cm
Berat Badan : 58,5 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 98 mg/dl
Choles : 140 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PANTARLIH.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SOFYAN ANGGULA

Umur : 35 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Dongkalan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 90 mg/dl
Choles : 110 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MEGI DIDONG

Umur : 40 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dongkalan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 115 mg/dl
Choles : 125 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : PONI PANGGA

Umur : 33 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dongkalan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 51 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 105 mg/dl
Choles : 129 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SATRAL SANGKOTA

Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lamo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 122/82 mmHg
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 53 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ARIFUDIN SANGKOTA

Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lamo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 107/72 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 51 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : BUYUNG SUONG

Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lamo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ELFIN KUDJAB

Umur : 30 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat . : Desa Nain, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 47 kg
Gol. Darah : -`
Test Buta Warna : Normal
GDS : 165 mg/dl
Chole : 173 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SUMITRO LAMAGA

Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat . : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 58 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 90 mg/dl
Chole : 130 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : KAMAL LATUBA

Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat . : Desa Uwedaka, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 110 mg/dl
Chole : 145 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : FERONIKA POLAKU

Umur : 32 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat . : Desa Hohudongan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 57 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 95 mg/dl
Chole : 140 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ROSDIANA LENANG

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat . : Desa Bungawon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 118/72 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 59,6 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SITI HADIJA ZAMAN

Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat . : Desa Bungawon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 126/73 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55,2 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : AHMAD YONAS

Umur : 46 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat . : Desa Bungawon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 141/87 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60,7 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : CICILIA YULIANTI SAENG

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat . : Desa Taloyon, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 103/75 mmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 43,1 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : WINDA MARIA SALAPANG

Umur : 25 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat . : Desa Hohudongan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 109/68 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 69,6 kg
Gol. Darah : B
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.
Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : DONIT ARGI WALISA

Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Lambangan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 88 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal
GDS : 135 mg/dl
Choles : 120 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 04 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MULYADI LIAGA

Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Pinapuan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal
GDS : 135 mg/dl
Choles : 120 mg/dl

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIS DESA.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 06 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ISTANTO ZAMAN

Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Lambangan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 107/75 mmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 72,3 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan SEKRETARIAT
PPS.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 08 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ACHMAD RAGIL SYAFAAT

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 129/85 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 55,4 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR KERJA

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 11 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SITI HADIJAH NASARU

Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Longkoga Timur, Kec. Bualemo
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 46 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan PENGAMBILAN STR

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 13 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NOVITA WULANDARI

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Basabungan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Seleksi Petugas Administrasi Publik Kantor Imigrasi Banggai.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 16 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MARIA RUDELTA USUMAN

Umur : 25 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kel. Bulu, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 48 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Calon Aparat Desa

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 07 Februari 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SAHRUL T
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR KERJA

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 07 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SRIGINA SAVITRY S HASANI

Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lambangan, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 48,3 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan MELAMAR KERJA

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : NINDA P. KATILI

Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Jayabakti, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 71,3 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pengurusan STR.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 25 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RUMIYATI LALAGA, S.Kep.Ns

Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lamo, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 61 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pengurusan SIPP.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : GILANG LAGONA

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 52,9 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pendaftaran Polisi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : RANDI LAGALU

Umur : 19 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 49,3 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pendaftaran Polisi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SYAFRIANDI KUDO

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel, Basabungan Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 kg
Gol. Darah : A
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Berkas Seleksi Mahasiswa Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka III.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 31 Maret 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : SUSILO SINILOK

Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Tinangkung, Kec. Tinangkung Selatan
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 48 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 04 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MOH RIFALDI

Umur : 17 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 109/65 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 62,6 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pendaftaran Polisi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 05 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : KELVIN TANENSI

Umur : 20 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 147/101 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 62,9 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pendaftaran Polisi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 08 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : STIVEN DALUM

Umur : 17 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 131/73 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 69,7 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pendaftaran Polisi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 08 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : ALFREDO TIMBANGALAN

Umur : 17 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 125/74 mmHg
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 57,2 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Pendaftaran Polisi.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 08 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : PENDI PEDJAGA

Umur : 30 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 62 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Calon Perangkat Desa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 10 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : IRNA NOPRIANTI VANLOOY

Umur : 25 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sepa, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 55 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Calon Perangkat Desa.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 10 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
Jln. Mawar II Pagimana 94752 ( (0461) 731031

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : MUHAMAD RIZAL AYUB

Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Luwuk
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 53 kg
Gol. Darah : O
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 12 April 2023

Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
KECAMATAN PAGIMANA
Jl. Mawar No. 02 e-mail: puskesmaspagimana17@yahoo.com Kode Pos : 94752

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IX / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : GUSTIANI SAPENDE

Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kel. Pagimana, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 September 2023
Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGIMANA
KECAMATAN PAGIMANA
Jl. Mawar No. 02 e-mail: puskesmaspagimana17@yahoo.com Kode Pos : 94752

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812 / / PKM-PGM / IX / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pagimana dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama : GUSTIANI SAPENDE

Umur : 19 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Baloa Doda, Kec. Pagimana
Tanda-tanda Vital : TD: 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 49 kg
Gol. Darah : -
Test Buta Warna : Normal

Dan berkesimpulan bahwa yang diperiksa tersebut di anggap dalam Keadaan SEHAT
JASMANI DAN ROHANI dan tanpa pemeriksaan Rapid Test. Untuk Melengkapi
Persyaratan Calon BPD.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Dikeluarkan di : Pagimana
Pada Tanggal : 26 September 2023
Dokter Puskesmas Pagimana

dr. NURFAJRIN HATIBIE

NRPK. 19.7.0115936