KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang.
karena penyertaan dan kuasanya untuk kita semua di Charitas Hospital Belitang
maka BUKU SAKU AKREDITASI RSU CHARITAS HOSPITAL BELITANG
dapat diselesaikan sesuai dengan yang diharapkan.
Buku Saku ini berisi tentang penjelasan yang berkaitan dengan seluruh aspek
Pelayanan di RSU CHARITAS HOSPITAL BELITANG yang meliputi aspek
SDM, sarana prasarana, pelayanan dan administrasi, sehingga dapat diharapkan
menjadi pedoman dalam persiapan, pelaksanaan dan evaluasi penyelenggaraan
kegiatan Akreditasi Rumah Sakit Charitas Hospital Belitang yang akan dilakukan
oleh KARS sebagai salah satu LIPA di Indonesia saat ini.
Buku saku ini juga diharapkan dapat bermanfaat untuk memperkenalkan dan
mensosialisasikan secara ringkas tentang Sistem Pelayanan terkait Standar
Akreditasi terbaru atau kita kenal dengan STARKES (Standar Akreditasi
Rumah Sakit) berdasarkan KMK 1128 tahun 2022 yang telah dan harus
dilaksanakan seluruh pemangku kepentingan RS di Indonesia dan tentunya
jiga oleh seluruh Civitas Hospitalia mulai dari pimpinan.. staf dan karyawan,
juga melibatkan seluruh stake holder dan share holder.
Dengan menerapkan isi buku saku ini, maka Charitas Hospital Belitang
berkomitmen sebagai Rumah Sakit yang menjamin mutu dan keselamatan
pasien yang berkesinambungan dan terus belajar menjadi lebih baik.
Terimakasih yang tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah
berkonstribusi aktif dalam penyusunan buku ini. Kesungguhan kita Bersama-
sama sangat membantu upaya kita dalam upaya meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Charitas Hospital Belitang PRIMA PRIMA PRIMA YES!!!
Akreditasi Tetap PARIPURNA

Belitang, Juli 2022

Direktur RSU Charitas Hospital Belitang
DR.dr.felix Kasim,M.Kes
NIK. 221.20.378

Page | 1
 Buku Saku Akreditasi STARKES
Charitas Hospital Belitang

VISI
Tahun 2023 Menjadi rumah sakit unggulan di Wilayah Ogan
Komering Ulu (OKU) yang dipercaya dan dipilih masyarakat
sebagai mitra pelayanan kesehatan.

MISI
Memberikan pelayanan yang profesional, prima dengan
semangat kegembiraan, dan kesederhanaan dengan sentuhan
KASIH.

MOTO
Motto Charitas Group: “IN OMNIBUS CHARITAS”
yang berarti “Kasih Dalam Segalanya”.

FALSAFAH
Gembira, sederhana, cinta kasih, berdoa, berkorban, dan
sukacita.

NILAI-NILAI
KASIH – Komunikatif, Andal, Sinergis, Inovatif, Hangat.

Page | 2
LOGO CHARITAS GROUP

Keterangan logo Charitas Hospital Group:

a. Salib warna hijau melambangkan pelayanan kesehatan
berpusat pada kasih Tuhan demi keselamatan sesama
terutama yang sakit, lemah dan membutuhkan
pertolongan, baiksecara jasmani dan rohani.
b. TAU warna putih melambangkan semangat Fransiskus
Asisi dan Theresia Saelmaekers menjadi inspirasi untuk
bersinergi, inovatif, berkomunikasi dan andal dalam
merawat dan menyembuhkan pasien.
c. Bintang kecil mengandung makna yaitu melayani pasien
sebagai tamu Ilahi dengan sikap gembira, sederhana dan
penuh sukacita.
d. Hati merah menyala melambangkan nyala kasih Ilahi
mengobarkan semangat menghormati dan mencintai
kehidupan.
e. Huruf C dan H sebagai identitas Charitas.

Page | 3
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Enam Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar,
pasien yang benar pada pembedahan/Tindakan operasi;
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
dan
6. Mengurangi resiko cidera akibat pasien jatuh.

Prosedur di Rumah Sakit dalam Mengidentifikasi Pasien

Identifikasi pasien:
 Nama
 Tanggal lahir
 Nomor rekam medis

Pasien diidentifikasi sebelum :

1. Pemberian obat/pengobatan dan cairan intravena
2. Pemberian darah dan produk darah
3. Pengambilan darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Tindakan, prosedur radiologi diagnostik, diagnostik dan
terapeutik
5. Pemberian diet

Page | 4
Identifikasi harus selalu dilakukan pada kondisi atau
keadaan tertentu sebagai berikut :
1. Pasien dengan penurunan kesadaran sampai koma
2. Pasien dalam keadaan terbius atau dalam pengaruh obat
bius/sedasi
3. Pasien yang mengalami gangguan disorientasi
4. Saat pasien berpindah tempat tidur/kamar perawatan
5. Berpindah lokasi didalam lingkungan rumah sakit
6. Mengalami disfungsi sensoris, lupa identitas
diri/amnesia

Gelang Identitas yang digunakan di Charitas Hospital

Belitang berupa :
1. Gelang identitas, berwarna :
 Gelang biru muda : identitas pasien laki-laki (L)
 Gelang merah muda : identitas pasien perempuan
(P)
2. Gelang penanda, berwarna :
 Gelang merah : penanda alergi obat/makanan
 Gelang kuning : penanda risiko jatuh
 Gelang ungu : penanda pasien DNR

Penyampaian Komunikasi Efektif dilakukan dengan

Menggunakan Metode SBAR
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini

Page | 5
  Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.

Pesan secara verbal atau melalui telpon ditulis lengkap, dibaca

ulang oleh penerima pesan dan dikonformasi oleh pemberi
pesan (Tulbakon) yaitu Tulis, Baca, Konfirmasi

Instruksi lisan dan melalui telpon terkait obat HAM dan

LASA harus dieja oleh penerima perintah dengan
menggunakan kode alpabet internasional.
A Alfa N November
B Bravo O Oscar
C Charlie P Papa
D Delta Q Quebec
E Echo R Romeo
F Foxtrot S Sierra
G Golf T Tango
H Hotel U Uniform
I India V Victor
J Juliet W Whiskey
K Kilo X X-ray
L Lima Y Yankee
M Mike Z Zulu

Page | 6
Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai
HAM (High Alert Medication) dan LASA (Look ALike
Sound Alike)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai ditetapkan sebagai
berikut:
1. Obat risiko tinggi
2. NORUM (nama obat serupa dan ucapan mirip) atau
LASA (look alike sound a like)
3. Elektrolit konsentrat

Larutan elektrolit konsentrat disimpan di Unit Farmasi,

Gudang Farmasi dan unit pelayanan khusus yang telah
ditetapkan :
 UGD (Unit Gawat Darurat)
 ICU (Intensive Care Unit)

Verifikasi Pra Operasi, Penandaan Lokasi, dan Proses

Time Out
Penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif harus segera
dapat dikenali dengan cepat dengan menuliskan tanda berupa
lingkaran bulat berongga ( ) dengan menggunakan :
 Pen marker warna gelap untuk pasien dewasa
 Gentian vilet untuk pasien bayi dan anak

Page | 7
Prosedur Check List Keselamatan Operasi
Langkah:
1. Check in yaitu saat pasien sampai di area penerimaan
pasien
2. Sign in dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
induksi anestesi
3. Time out dilakukan di kamar operasi sesaat sebelum
insisi
4. Sign out dilakukan setelah operasi selesai dan sebelum
menutup luka,
5. Check Out, serah terima pasien dari perawat anestesi
kepada perawat ruangan di ruangan pemulihan.

Prosedur Cuci Tangan yang Benar di Rumah Sakit

5 Momen Cuci Tangan:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Page | 8
Ada 2 Cara Cuci Tangan: Handrub (20-30 detik) dan
Handwash (40-60 detik)
1) Handrub :

Page | 9
 2) Handwash :

Cara Mengkaji Pasien Resiko Jatuh

 Assessmen resiko jatuh rawat jalan ‘Get up and
go”.
 Pasien resiko jatuh mendapatkan gelang berwarna
kuning
Page | 10
  Langkah pencegahan pasien jatuh anak dengan
Skala Humpty Dumpty
 Langkah pencegahan pasien jatuh dewasa dengan
Morse Fall Scal
 Pasien dengan resiko jatuh ditempatkan pada ruang
perawatan dengan tanda khusus berupa gambar
orang jatuh dengan background warna kuning pada
tiang infus atau tempat tidur pasien yang mudah
terlihat oleh petugas.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Hak Pasien di Rumah Sakit

UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
Page | 11
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit.
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
9. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya.
10. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko dan kompliksi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.

Page | 12
 17. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah
Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik
secara perdata maupun pidana.
18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan.

Prosedur Pemberian Informed Consent Kepada Pasien &

Keluarga
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, tindakan
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari DPJP.
 Informed consent memberikan informasi tentang :
diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, prosedur tindakan,
tujuan, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

Bagaimana Pasien Mendapatkan Informasi Pelayanan

Kerohanian di Rumah Sakit
Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin
dan atas permintaan.

Page | 13
Bagaimana Rumah Sakit Melindungi Kebutuhan Privasi
Pasien
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
pasien akan dibatasi dengan tirai.

Bagaimana Rumah Sakit Melindungi Pasien terhadap

Kekerasan Fisik
 Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit
terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran
dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu /pengunjung pasien maupun
petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau
name tag karyawan.

Yang dilakukan Rumah Sakit Jika Pasien

Menolak/Memberhentikan Tindakan (Resusitasi) atau
Terapi yang diberikan
 Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung
Paru (RJP) harus dicatat dalam rekam medis pasien
dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir
Page | 14
 DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam
medis pasien.
 Alasan diputuskannya tindakan DNR dan keluarga yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di
rekam medis pasien dan formulir DNR yang dilengkapi
dengan tandatangan serta nama jelas keluarga.
Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

Yang Memberikan Edukasi Kepada Pasien & Keluarga

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan
Pemasaran.

Bukti Edukasi Telah diberikan Kepada Pasien

 Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan
atau keluarga
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

Cara Rumah Sakit Melindungi Berkas Rekam Medis

Pasien dari kehilangan/Kerusakan/Penyalahgunaan
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien
Page | 15
adalah para praktisi kesehatan (DPJP, residen dan perawat)
yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP)

Jenis-Jenis Insiden
1. KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien
2. KNC adalah insiden nyaris cedera
3. KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera
4. KPCS adalah kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian sentinel.
5. Kejadian Sentinel adalah suatu Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.

Jenis Kejadian Sentinel :

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri
 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Page | 16
  Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
 Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya

Prosedur Pelaporan Insiden

 Formulir KTD/KNC/KTC dan Sentinel
 Formuir KPCS

Page | 17
Indikator Mutu Nasional
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan APD
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap sectio sesarea emergenci
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Ketepatan waktu visite dokter spesialis
8. Pelaporan hasil tes kritis laboratorium
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasie dan keluarga

Indikator Mutu Area Prioritas Rumah Sakit

PPK Prioritas Pada 5 Fokus Area Pelayanan
1. Kepatuhan terhadap PPK “DM”
2. Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis”
3. Kepatuhan terhadap PPK “TB Paru”
4. Kepatuhan terhadap PPK “Ketuban Pecah Dini”
5. Kepatuhan terhadap PPK “Diare Akut”
IAK Prioritas
1. Kepatuhan terhadap PPK “Hernia Inguinalis”
2. Kepatuhan terhadap PPK “Haemoroid Internal”
3. Kepatuhan terhadap PPK “Tumor Payudara”
4. Kepatuhan terhadap PPK “Soft Tissue”
5. Kepatuhan terhadap PPK “Prostat”
6. Kepatuhan terhadap PPK “Peritonitis”
7. Kepatuhan terhadap PPK “Illeus Obstruktif”
Page | 18
8. Kepatuhan terhadap PPK “Appendictis”
9. Kepatuhan terhadap PPK “Glaukoma”
10. Kepatuhan terhadap PPK “DM Gangren”
11. Ketepatan waktu visite dokter spesialis bedah
12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
13. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
14. Ketidaktepatan laporan operasi
15. Ketidaklengkapan laporan anestesi
16. Kelengkapan pengisian asesmen awal medis 1x24
jam pada pasien rawat inap bedah
17. Angka infeksi daerah operasi
18. Ketidaktepatan pemberian obat pasien bedah
19. Presentasi kelengkapan pencatatan asuhan gisi
terintegrasi
20. Prosentasi kesembuhan pasien bedah
21. Kepatuhan terhadap PAK bedah
22. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway bedah
23. Kepatuhan terhadap PPK bedah
24. Kepatuhan terhadap PAF bedah
25. Penundaan operasi elektif
26. Komplikasi anatesi karena overdosis, reaksi anastesi
dan salah penempatan Endotracheal Tube pada
pasien bedah
IAM Prioritas
1. Penurunan kuantitas penggunaan AB di unit
pelayanan RS
2. Peningkatan kualitas penggunaan AB di unit
kerja/KSM RS
SKP Prioritas
1. Kepatuhan identifikasi pasien bedah

Page | 19
 2. Kepatuhan melakukan readback dan konfirmasi pada
prosedur konsultasi via lisan (telpon) dari petugas
rawat inap kepada DPJP bedah
3. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepatuhan kebersihan tangan
5. Kejadian pasien jatuh
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera pasien
jatuh pada pasien rawat inap bedah

Indikator Mutu Area Klinis

1. Kelengkapan pengisian asesmen awal medis 1x24
jam pada pasien rawat inap
2. Ketepatan waktu visite dokter spesialis
3. Ketidaklengkapan laporan operasi
4. Ketidaklengkapan laporan anestesi
5. Kepatuhan kelengkapan pencatatan asuhan gizi
terintegrasi
6. Sectio cesaria pada P1P0A0 hamil aterm janin
tunggal hidup presentasi kepala
7. Keterlambatan operasi
8. Waktu tanggap sectio sesarea emergenci
9. Ketepatan penanganan pasien tuberkulosis yang
tidak sesuai strategis DOTS
10. Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit
11. Penanganan pasien TBC yang tidak sesuai strategi
DOTS
12. Ketepatan penanganan pasien geriatri
13. Persentasi capaian indikator penyakit TB
14. Persentasi pasien TB beresiko TB-HIV yang
dikonseling (PTBP)
15. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
laboratorium
Page | 20
16. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi
anastesi dan salah penempatan endotracheal tube
17. Kejadian reaksi transfusi
18. Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam
medis
19. Sisa makan pasien non diet
20. Kepatuhan terhadap PAK
21. Angka plebhitis
22. Angka infeksi darah operasi
23. Angka infeksi saluran kemih
24. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
25. Pelaporan hasil Cyto < 1 jam
26. Pelaporan hasil test kritis laboratorium
27. Ketepatan pemberian diet
28. Waktu lapor hasil test kritis radiologi
29. Prosentase kesembuhan pasien homecare
30. Ketepatan penanganan pasien homecare sesuai
jadwal
31. Kejadian kegagalan pelayanan radiologi
32. Presentasi skrining gizi pasien baru dalam waktu
1x24 jam
33. Penundaan operasi elektif
34. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
35. Hospital Aquired Pneumonie (HAP)
36. Dekubitus
37. Ketepatan penanganan pasien beresiko TB-HIV yang
dikonseling (PTBP)
38. Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh (APS)
39. Kepatuhan terhadap PPK
40. Kepatuhan terhadap PAG
41. Kepatuhan terhadap PAF

Page | 21
Indikator Mutu Area Manajemen
1. Ketepatan Pada Proses Pencucian Instrument
2. Prosentasi Packing dan Labeling Instrument
3. Kepatuhan permintaan Barang Sesuai Prosedur
4. Angka Kejadian hasil laboratorium
pemeriksaanlimbah cair RS yang Tidak Sesuai
Dengan Baku Mutu Limbah Cair
5. Ketepatan surat pesanan/SP dengan fisik
barang/bahan
6. Permintaan barang di luar prosedur
7. Ketepatan penyerahan perbekalan farmasi
8. Ketidaktersediaan stock perbekalan farmasi
9. Ketepatan waktu penyediaan linen bersih
10. Kepatuhan penyediaan linen bersih sesuai standar
11. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Siap Pakai
12. Kepatuhan penyediaan linen siap pakai
13. Prosentasi Penyediaan Linen Siap Pakai
14. Kepatuhan laporan kesehatan lingkungan
15. Ketepatan Waktu Laporan Kesehatan Lingkungan
16. Penurunan kuantitas penggunaan AB di unit
pelayanan/RS
17. Peningkatan kualitas penggunaan AB di unit
kerja/KSM RS
18. Ketepatan Pengukuran Mutu PPRA Terintegrasi
Pada Indikator Mutu PMKP
19. Ketepatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS
20. Prosentasi Capaian Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
21. Ketersediaan Obat –obat esensial untuk Covid-19
22. Ketidaktepatan billing resep pasien IGD
Page | 22
23. Ketepatan waktu pemeriksaan Alat KSO
Laboratorium Sesuai Jadwal (KKA)
24. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat-alat Medis dan
Gas Medis
25. Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
26. Kepatuhan unit dalam pengumpulan laporan mutu
RS
27. Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang
dikembalikan dari BPJS Kesehatan
28. Prosentasi Kerja sama RS dengan Asuransi dan
Perusahan Lainnya
29. Kepatuhan penanganan komplain sesuai standar
30. Kepatuhan Komite PRA dalam pelaporan mutu PRA
31. Kepatuhan Kalibrasi Alat
32. Prosentasi Pemeliharaan alat-alat medis dan gas
medis secara rutin
33. Kepatuhan perbekalan dalam bentuk formulir
permintaan
34. Prosentasi penyediaan peralatan kayu di RS
35. Kepatuhan penyediaan peralatan kayu di RS sesuai
standar
36. Waktu Tunggu Pendaftaran < 30 menit
37. Kepatuhan penyediaan listrik 24 jam
38. Prosentasi penyediaan listrik < 10 menit
39. Respon Time Pelayanan Ambulans Jenazah
40. Presentase Jumlah Jenazah Yang Diantar
41. Kepatuhan Penempatan Jenazah
42. Kepatuhan terhadap Check Lyst Kendaraan
43. Kepatuhan jam berkunjung keluarga pasien di luar
jam berkunjung
44. Ketepatan waktu pengontrolan satpam terlaksana ke
seluruh area rumah sakit

Page | 23
45. Angka kejadian Kehilangan di RS
46. Kepatuhan Sterilisasi
47. Waktu Tunggu Rawat Jalan
48. Waktu Tunggu Obat Jadi
49. Waktu Tunggu Obat Racikan
50. Kepatuhan Pemeliharaan Alat-alat medis, Non
Medis, Kesling dan Plumbing
51. Respon Time Pelayanan <10 menit
52. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium (respon time)
53. Kepatuhan Pelaksanaan Evaluasi Karyawan
54. Ketepatan Waktu pelaksanaan rekrutmen
55. Keterlambatan Respon Time Genset <10 menit
56. Ketepatan waktu tanggap surat masuk RS
57. Kepatuhan administrasi surat masuk RS
58. Prosentasi surat masuk RS
59. Ketepatan Proses Kredensial dokter baru
60. Prosentasi Kredensial dokter baru
61. Ketepatan Proses Kredensial Staf perawat dan bidan
baru
62. Prosentasi Kredensial Staf perawat dan bidan baru
63. Ketepatan Proses Kredensial Staf Kesehatan Lainnya
yang baru
64. Prosentasi Kredensial Staf Kesehatan Lainnya Baru
65. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware/jaringan
66. Persentasi hardware/jaringan yang di perbaiki sesuai
waktu
67. Kepatuhan unit dalam pembuatan form permintaan
perbaikan kerusakan hardware/jaringan
68. Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medis
69. Tidak adanya linen hilang
70. Ketepatan waktu tanggap surat masuk RS

Page | 24
71. Jumlah Kunjungan Pasien Baru Yang Mendapatkan
pendampingan Rohani
72. Ketepatan Pendampingan Rohani Pada Pasien
Terminal
73. Kepatuhan Identifikasi Agama Pasien Kepatuhan
Identifikasi Agama Pasien
74. Emergency Respon Time ≤ 5 menit
75. Ketepatan Penyediaan peralatan Kayu RS
76. Pemeriksaan CT Scan Kepala Pasca Pasien Stroke
<1 jam
77. Kepuasan pasien dan keluarga
78. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
79. Kepuasan Pegawai
80. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20
jam pertahun
81. Ketepatan Pelatihan dengan matrik TNA Yang Di
setujui
82. Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
83. Kelengkapan Check Lyst Indikasi Pasien Sectio
Cesaria dari BPJS
84. Persentasi Jumlah Pasien Rujuk
85. Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam
medis
86. Kepatuhan Laporan keuangan Sementara
87. Ketepatan perjunalan
88. Ketepatan Pembayaran Honor Dokter
89. Pelayanan pembayaran kurang dari 5 menit
90. Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Billing
Sementara Kelipatan 3 hari <10 hari
91. Kesalahan Transfer
92. Piutang Tak Tertagih Rawat jalan

Page | 25
 93. Indeks Kepatuhan Terhadap Penagihan Uang
Angsuran Rawat Inap
94 Tingkat Kesalahan Penghitungan Biaya Rawat Inap
95. Tingkat Kesalahan Penghitungan Biaya Rawat Inap
96. Kepatuhan perbaikan berkas klaim yang
dikembalikan dari BPJS Kesehatan
97. Angka kelayakan berkas klaim
98. Cost Reduction (efisiensi)
99. Respon Time pelayanan kendaraan di RS

Indikator Mutu area Sasaran Keselamatan Pasien

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Kepatuhan melakukan Readback dan konfirmasi
pada prosedur konsultasi via lisan (telpon) dari
petugas Rawat inap kepada DPJP
3. Insiden keamanan obat yang perlu di waspadai
4. Kesalahan diagnose pre dan post operasi
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan
6. Kepatuhan Penggunaan APD
7. Kejadian Pasien Jatuh
8. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera pasien
jatuh pada pasien rawat inap

ALUR PELAPORAN MUTU CHB

1. Pengumpul data seluruh unit mengumpulkan data
2. PIC data seluruh unit melakukan analisis dan
membuat rencana tindak lanjut
3. Pelaporan oleh unit ke komite mutu rumah sakit
4. Komite mutu rumah sakit melaporkan ke direktur
RS

Page | 26
 5. Direktur melaporkan ke pemilik RS
AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN (AKP)

Prosedur Skrining di IGD

 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk
menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.

Prosedur Triase
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

Prosedur Transfer yang Berlaku di dalam Rumah Sakit

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
Pasien Petugas Kriteria Pasien
Pendamping
Derajat 0 Perawat Pasien yang dapat
pelaksana atau terpenuhi kebutuhannya
tenaga pekarya dengan ruang rawat biasa
yang terlatih dengan Hemodinamik
BLS atau stabil
PPGD awam.
Derajat 1 Perawat Pasien dengan risiko
pelaksana atau perburukan kondisi, atau
dokter pasien yang menjalani
perawatan di HCU yang
Page | 27
 sudah memungkinkan
untuk perawatan di ruang
perawatan biasa dengan
sarana ruang perawatan
Derajat 2 Perawat Pasien yang membutuhkan
lanjutan atau observasi/intervensi lebih
dokter dengan ketat, termasuk
kompetensi penanganan kegagalan
penangan satu system organ atau
pasien perawatan pasca operasi
kritis/Advance besar
Life Support
Derajat 3 Dokter anestesi Pasien yang membutuhkan
dan perawat bantuan pernafasan lanjut
penyelia (advanced respiratory
dengan support) dengan
kemampuan dukungan/bantuan pada
Advance Life minimal 2 sistem organ,
Support termasuk pasien-pasien
yang membutuhkan
penanganan kegagalan
multi organ

Page | 28
 TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
Pasien Petugas Keterampilan Peralatan
Pendamp yang Utama dan
ing dibutuhkan Jenis
Kendaraan
Derajat 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan
ambulan dasar (BHD) High
Dependenc
y Service
(HDS)/amb
ulan
Derajat 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan
ambulan dasar, HDS/ambul
dan pemberian an, oksigen,
perawat oksigen, suction,
pemberian obat- tiang infus
obatan, portabel,
keterampilan infus pump
perawatan dengan
trakeostomi dan baterai,
suction (PPGD oksimetri
basic 2 atau
Emergency
Nursing Basic
2/Intermediate
Level)
Derajat 2 Dokter, Semua Ambulan,
perawat keterampilan di semua
Page | 29
 dan atas, ditambah: peralatan di
petugas Penggunaan alat atas,
ambulans pernapasan, ditambah:
bantuan hidup Monitor
lanjut, EKG dan
penggunaan tekanan
kantong darah dan
pernapasan defibrillator
(bag-valve bila
mask), diperlukan
penggunaan
defibrilliator,
penggunaan
monitor intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter: Ambulan
perawat Keterampilan lengkap/A
dan bantuan hidup GD Gawat
petugas dasar dan lanjut Darurat,
ambulan (GELS, ACLS, monitor
ATLS) EKG
Harus mengikuti portabel
pelatihan untuk yang
transfer pasien lengkap,
dengan sakit ventilator
berat/kritis dan
Perawat: peralatan
Keterampilan transfer
bantuan hidup yang
dasar dan lanjut memenuhi

Page | 30
 (PPGD basic standar
2/Emergency minimal.
Nursing
Intermediate
Level)
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat/kritis

Prosedur Pemulangan Pasien

Dalam 48 jam setelah pasien masuk, perawat akan membuat
discharge planning pasien yang mencakup beberapa topik dan
kriteria tentang bagaimana pasien akan dirawat setelah
pulang. Hal ini didokumentasikan di formulir pengkajian awal
keperawatan rawat inap.

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

Prosedur Pengkajian Status Gizi Pasien di Rumah Sakit

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
mengidentifikasi dan menetalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.

Prosedur Pengkajian Nyeri di Rumah Sakit

Page | 31
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain
Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3
tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun
dan Numeric Scale untuk dewasa.

Prosedur Penyimpanan, Penyajian, dan Pendistribusian

Makanan Kepada Pasien
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusi
secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

Cara Menyimpan Darah

 PRC, WRC, FFP yang sudah cair disimpan pada suhu
2-6 derajat celcius
 Trombosit Konsentrat disimpan pada suhu 22-24 derajat
celcus (suhu ruangan)

Page | 32
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
OBAT (PKPO)

Daftar Obat-obatan yang Termasuk dalam

LASA/NORUM
Daftar obat-obatan LASA (Look a like Sound a
like)/NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip).
Contoh obat look a like adalah obat-obat dengan tampilan
yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Episan
syrup dengan Epexol syrup). Sementara contoh obat sound a
like adalah Nicardipine dengan Nifedine (terdengar mirip).

Penyimpanan Obat-Obatan yang perlu diwaspadai

1. HAM kategori Larutan Elektrolit Konsentrat
1.1. Obat ditempatkan dalam lemari terkunci dan kunci
disimpan penanggung jawab shif
1.2. Ada tanda bertuliskan “High Alert Double Check”
di tempat penyimpanan, seperti tanda
penyimpanan HAM dan ada list kuning pada
lemari penyimpanan
1.3. Ada label High Alert pada pintu lemari
1.4. Ada manual stok

Page | 33
 2. HAM kategori LASA/NORUM
2.1. Obat tidak diletakkan pada tempat yang tidak
berdampingan minimal dengan jeda satu jenis obat
yang berbeda
2.2. Pada setiap tempat penyimpanan obat LASA diberi
stiker LASA berwarna kuning

3. Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)

lainnya
3.1. Obat ditempatkan terpisah sesuai dengan suhu
penyimpanan
3.2. Ada tanda penyimpanan bertuliskan “High Alert
Double Chek” di tempat penyimpanan

Prosedur Pengelolaan Obat Emergensi di Rumah Sakit

 Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia
dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/digantung/ ditroli kit/lemari emergensi.
Page | 34
 Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol per hari oleh petugas ruang perawatan.
 Troli akan diperiksa 1 bulan sekali oleh petugas
monitoring dan evaluasi instalasi farmasi untuk dilihat
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

Kebijakan Rumah Sakit tentang Persyaratan Resep yang

Lengkap
Resep harus memenuhi kelengkapan:
 Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat:
mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.

Page | 35
  Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
 Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan
DILARANG dilakukan PENULISAN/
PENYALINAN (transcribing) ke resep oleh petugas
apotik atau siapapun.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Apakah Rumah Sakit Menerapkan Pemisahan Pasien

Infeksius dan Noninfeksius

Contoh dari Limbah Medis Infeksius, Limbah Medis

Tajam, Limbah non Medis dan Limbah Radiasi
 Limbah medis infeksius (KANTONG PLASTIK
KUNING) contohnya bekas balutan, sarung tangan
bekas, botol bekas obat, potongan tubuh, sediaan darah,
specimen tubuh dll.
 Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas,
jarum infus, pisau bedah, dll. Limbah tersebut dibuang
ke CONTEINER KHUSUS yang tidak dapat tembus
(puncture proof) dan tidak dapat digunakan ulang.
 Limbah non medis (KANTONG PLASTIK WARNA
HITAM) seperti kertas, sisa makanan, daun daunan,
dll.

Page | 36
 Limbah radiasi (KANTONG PLASTIK MERAH)

Yang Termasuk dalam Komponen Kewaspadaan Standar

Komponen kewaspadaan standar meliputi :
1. Cuci tangan
2. APD (sarung tangan, masker, pelindung mata &
wajah, gaun/ apron)
3. Peralatan perawatan pasien
4. Pengendallian lingkungan
5. Penanganan Linen
6. Penanganan Limbah
7. Kesehatan karyawan
8. Penempatan pasien
9. Penyuntikan aman
10. Etika batuk
11. Prosedur lumbal punksi

Page | 37
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)

Prosedur Evakuasi di Rumah Sakit

Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi, ancaman
bom, dll) maka yang harus dilakukan :
1. Hentikan semua pekerjaan
2. Tetap tenang dan jangan
panik
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Berjalanlah biasa dengan
cepat, jangan lari, ikuti jalur
evakuasi menuju pintu keluar
5. Bila berada dilantai atas
gunakan tangga darurat dan
bantu untuk evakuasi pasien, jangan menggunakan lift
6. Beritahu petugas lain/ tamu yang kebetulan berada di
ruang/ lantai tersebut untuk evakuasi bersama yang
lain
7. Bila terjebak kepulan asap kebakaran, maka tetap
menuju tangga darurat dengan mengambil napas
pendek-pendek, upayakan merayap atau merangkak
untuk menghindari asap, jangan berbalik arah karena
akan bertabrakan dengan orang-orang dibelakang anda

Page | 38
 8. Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka
tahanlah napas anda dan cepat menuju pintu darurat
9. Jangan kembali ke ruangan sebelum ada instruksi
bahwa situasi telah aman dari petugas Keamanan
10. Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran
Charitas Hospital Belitang bersama Kepala K3RS
bertanggungjawab melakukan koordinasi investigasi
bersama kepala unit kerja terkait maksimal 2 X 24 jam
11. Telepon dan Tempat Berkumpul Darurat di Charitas
Hospital Belitang :
a. Nomor telepon situasi darurat adalah 1028
(Satpam).
b. Tempat berkumpul darurat (emergency assembly
point) adalah :
 Area depan IGD
 Area depan Poliklinik
 Area depan poli TB-DOTS
 Area depan logistik

Kode Darurat
Kode Hal-hal yang pelu Informasi
Diwaspadai
Code Red Informasi Kebakaran 1028 (Satpam)

Code Blue Informasi Henti Tim Code Blue

Jantung dan
1028(Satpam)
Code Pink Informasi Penculikan 1028 (Satpam)
Bayi

Page | 39
 Code Informasi Gempa 1028 (Satpam)
Green
Code Informasi Bencana 1028 (Satpam)
Black Internal

Prosedur Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Keterangan :
 Jangan melawan arah angin
 Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

Prosedur Pelaporan Insiden dan Kecelakaan Kerja pada

Karyawan di Rumah Sakit

Page | 40
Lampiran

DAFTAR OBAT KEWASPADAAN TINGGI (HIGH

ALERT MEDICATION) CHARITAS HOSPITAL
BELITANG TAHUN 2022

No Kategori Nama obat Merk Dagang

Ham (bentuk
sediaan)
1. Larutan Natrium Otsu-Salin
elektrolit Klorida 3% 3®(infus)
konsentrat (NaCl 3%)
Kalium Otsu-KCl
Klorida 7,46% 7,46®(infus)
(KCl 7,46%)
Dextrose 40% Otsu-
(D40%) D40®(infus)
Magnesium Otsu-
Sulfat 40% MgSO440®(infu

Page | 41
 (MgSo4 40%) s)
2. Agonis Norephinerine Norephinerine
Adrenergik bitartrate bitartrate injeksi
Injeksi Ephedrine HCl Vasodrin
®(injeksi)
Adrenaline Ephineprine
injeksi
Dobutamine Dobutamine
HCl injeksi
Dopamine HCl Udopa
®(injeksi)
3. Agen Propofol Recofol N
Anestesi ®(injeksi)
Umum Sevoflurane Sevoflurane
Injeksi dan injeksi
Inhalasi Lidocain 2% Lidocain 2%
injeksi
Bupivacain Bunascan
Hcl ®(injeksi)
4. Antiaritmia Amiodaron Tyarit Injeksi
Injeksi
5. Agen Asam Thromboaspilet
Antithrombo asetilsalisilat 80 mg ®(tablet)
tik oral dan Miniaspi 80 mg
injeksi ®(tablet)
Clopidogrel Clopidogrel 75
mg tablet
Fondaparinux Forixtra
sodium ®(injeksi)
Heparin Hepagusan
®(injeksi)
Cilostazol Stazol ®(tablet)

Page | 42
 Ticagrelor Briclot®(tablet)
6. Antihipergli Glimepiride Glimepiride 2
kemia oral mg tablet
Golongan
sulfonilurea
oral
7. Inotropik Digoxin Fargoxin injeksi
injeksi
8. Insulin Insulin Novomix
Biphasic ®Flexpen
Aspart (injeksi)
Insulin Aspart Novorapid
®Flexpen
(injeksi)
Insulin Levemir®Flexpe
detemir, r n (injeksi)
DNA
Kombinasi Humalog Mix-
Insulin Lispro 50®Flexpen
dan insulin (injeksi)
Lispro
protamine
9. Agen Sedasi Diazepam Valisanbe 2 mg
Moderate ®(tablet)
Oral dan Valisanbe 5 mg
Injeksi ®(tablet)
Valisanbe
®( injeksi)
Midazolam Sedacum
®( injeksi)
10. Narkotika Fentanyl Fentanyl
oral dan ®( injeksi)
injeksi Pethidin Pethidin
Page | 43
 injeksi ®( injeksi)
Codein tablet Codein tablet
Morfin Morfin injeksi
MST Continuous
10 mg ®(tablet)
11. Agen Atracurium Tramus®(injeksi
Penghambat besylate )
Neuromusku
lar Injeksi
12. Nutrisi Aminofusin Paed
Parenteral infus
Aminofusin L-
600 infus
Lipomed infus
B Fluid infus
13. Steril Water Steril Water Steril Water for
for injeksi for injeksi injeksi 1000 ml
1000 ml 1000 ml
14. Oxytosin Oxyla ®injeksi
injeksi Oxytosin injeksi
15. Vasopressin Varpresin ®
injeksi injeksi

Page | 44
 DAFTAR OBAT LASA CHARITAS HOSPITAL
BELITANG TAHUN 2022

LOOK ALIKE
Nama Obat 1 Nama Obat 2
Episan syrup Epexol syrup
Pronovir syrup Proceles syrup
Amoxsan capsul Analsik capsul
Piralen injeksi Dexprofen injeksi
Erysanbe capsul Mefinal tablet
Plasminek injeksi Trovensis injeksi
Rethoflam cream Sagastam salep

SOUND ALIKE
Nama Obat 1 Nama Obat 2
Nicardipine Nifedine
Levofloxacin Levetiracetam
metFORMIN metroNIDAZOLE
Asam mefenamat Asam trenexamat
Amitripilin Amlodipin

Page | 45
 Myonep Myores

Catatan :
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 46
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 47
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 48
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 49
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 50
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 51
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Page | 52