No.

RM :
Nama :
Nama Ibu Kandung:
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
RSUP DR. M. DJAMIL (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang - 25127 DOKUMEN UTAMA RM
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371

ASESMEN ULANG RISIKO JATUH MORSE

(Khusus Pasien Dewasa)
Unit :________________

Skor Pasien
Faktor Resiko Skala Poin

Tanggal

Shif P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Riwayat jatuh 25
dalam 12 bulan Ya
terakhir Tidak 0
Dianosa Ya 15
sekunder (≥ 2 Tidak 0
diagnosis medis
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat atau alat 15
penopang
Tidak ada kursi/kursi 0
roda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus ya 20
0
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal /tirah 0
baring/imobilisasi
Sering lupa akan 15
Status mental keterbatasan yang di
miliki (disorientasi)
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri (Orientasi baik)
Total Skor
Level skor risiko jatuh
Tidak berisiko (0-24) Rendah (25-44) Tinggi ( ≥ 45)
INTERVENSI STANDAR UTUK SEMUA RISIKO
Tempatkan alarm pada posisi yang mudah dijangkau
atau pasien/keluarga segera melapor bila ada
perubahan kondisi pasien
Pastikan keamanan lingkungan, lantai tidak licin,
pegangan tangan.
Tempatkan alat bantu jalan yang mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toilleting pasien
Rencanakan mobilisasi bertahap sesuai kondisi
pasien
Edukasi pasien/keluarga tentang resiko jatuh pasien
INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG BERESIKO TINGGI
Iinformasikan risiko tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Berikan gelang risiko jatuh pada pasien
Aktifkan alarm/anjurkan pasien/keluarga segera
melapor
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur dan tanda
segitiga kuning
INISIAL / PARAF PERAWAT
Catatan:
1. Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
2. Kolaborasikan untuk mengatasi masalah pasien dengan tim kolaborasi lain
3. Komunikasikan status risiko jatuh pasien setiap pergantian shif dan saat pindah ke unit lain
4. Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien
 No.RM :
Nama :
Nama Ibu Kandung:
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
RSUP DR. M. DJAMIL (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang - 25127 DOKUMEN UTAMA RM
Telp: (0751) 32371, 810253, 810254 Fax: (0751) 32371