ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER

Dosen pengampu: Yustina Widiastuti,S.Kep.,Ns

Nama anggota:

1. Ayu Widiasih (P18066)

2. Devi Wulandari (P18070)
3. Fatonah Sofiatun H (P18077)
4. Gabriela Rosa P (P18079)
5. Hastomo (P18080)
6. Ilyas Al Asy’ari (P18082)
7. Indri Ayu F (P18083)
8. Nedia Paramita D (P18092)
9. Novi Puji L (P18095)
10. Perdana Galang P (P18098)
11. Rany Setianingrum (P18101)
12. Rhomantika Febbyani (P18103)
13. Shinta Eka N (P18108)

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2019/2020
 GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER

A. Definisi

Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD) atau penyakit oklusi arteri

perifer, kadang-kadang disebut juga sebagai arteriosclerosis obliterans, merupakan
suatu penyakit yang dapat terjadi akibat proses aterosklerosis atau proses
inflamasi yang menyebabkan penyempitan lumen (stenosis), atau akibat
pembentukan trombus yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah
yang terkena sehingga menurunkan tekanan perfusi dan aliran darah ke jaringan
yang lebih distal.

B. Etiologi

PAOD Terdapat dua sebab yang dapat menyebabkan gangguan pada arteri
perifer, yaitu sebab-sebab aterosklerotik dan sebab-sebab non aterosklerotik atau
pembagian sebagai tipe organik dan tipe fungsional :

1. Aterosklerotik tipe obstruktif, Aterosklerosis adalah gangguan yang paling

sering menyerang sistem pembuluh darah nadi. Aterosklerosis mula-
mula ditandai oleh deposisi lemak pada tunika intima arteri, selanjutnya
dapat terjadi kalsifikasi, fibrosis, trombosis dan perdarahan. Proses-proses
tersebut menyebabkan terbentuknya suatu plak aterosklerosis atau
ateroma yang kompleks sampai kepada penyempitan lumen atau oklusi
pembuluh darah.
2. Non Aterosklerotik tipe vasospastik Sebab-sebab primer non
aterosklerotik penyakit arteri adalah nekrosis media kistik, peradangan
arteri, dan kondisi-kondisi vasospastik. Contoh: Raynaud’s disease.
C. Patofisiologi

PAOD merupakan penyakit yang disebabkan oleh penyempitan lumen akibat

terbentuknya plak aterosklerosis pembuluh darah yang terkena. Proses terjadinya
aterosklerosis dibagi menjadi beberapa tahap:

1. Kerusakan Endotel
Kerusakan akibat bahan kimia terutama disebabkan oleh penggunan
tembakau, hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia, sering terjadi pada
penderita diabetes dengan kelainan metabolisme lemak dan glukosa.
Kerusakan fisik pada pembuluh darah lebih lanjut kemungkinan
diakibatkan oleh pembentukan ateroma yang terbawa oleh aliran darah dan
menimbulkan kerusakan pada dinding pembuluh darah, biasanya pada
tempat percabangan (bifurkasio) arteri.
2. Deposisi Lemak
Kerusakan endotel yang terjadi menyebabkan peningkatan permeabilitas
terhadap lemak dan sel-sel inflamasi yang akan dideposisi pada lapisan
sub-endotel.
3. Infiltrasi Sel-Sel
Inflamasi Leukosit melekat pada bagian endotel yang rusak kemudian
bermigrasi ke dalam lapisan sub-endotel, mengikis lemak dan menjadi sel
busa (foam cell), membebaskan radikal bebas dan protease yang dapat
merusak dinding arteri.
4. Sel Otot Polos
Sel-sel otot polos akan bermigrasi dari tunika media ke dalam ruangan
sub-endotel untuk kemudian berproliferasi. Sel otot polos ini akan
menimbulkan pembentukan jaringan ikat dan penumpukan kolagen.
5. Pecahnya plak
Plak yang terbentuk mengandung lapisan tipis penutup endotel yang berisi
masa lemak, sel-sel inflamasi dan otot polos. Plak ini akan melunak akibat
infiltrasi pembuluh darah baru yang terjadi dalam plak (angiogenesis).
D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri
Nyeri berat seperti kram pada ekstremitas disebabkan oleh
ketidakmampuan system arteri mencukupi kebutuan aliran darah
kejaringan saat menghadapi peningkatan kebutuhan akan nutrisi. Karena
jaringan dipaksa menyelesaikan siklus energy tanpa nutrisi, maka akan
dihasilkan metabolit otot dan asam laktat. Nyeri akan dirasakan ketika
metabolit mengganggu ujung syaraf jaringan sekitarnya.
2. Perubahan kulit
Aliran darah yang tidak memadai mengakibatkan ekstremitas yang dingin
dan pucat, kekurangan oksigen, sianosis, ujung tangan berubah warnanya
apabila terkena dingi, mla-mula pucat agak kebiruan dan lama kalamaan
menjadi kemerahan disertai rasa nyeri.
3. Denyut nadi lemah
Penyakit arteri oklusif mengganggu aliran darah dan dapat menurunkan
atau menghilangkan denyutan nadi pada ekstremitas.
4. Edema
Penurunan aliran darah vena mengakibatkan peningkatan tekanan vena,
diikuti peningkatan tekanan hidrostatik perifer, filtrasi bersih cairan keluar
dari kapiler ke rongga intertisial, dan selanjutnya terjadi edema
5. Kelemahan : Berkurangnya suolai darah arteri
6. Ganggren : Gangguan akan terjadi setelah iskemia berat yang lama dan
menunjukan adanya nekrosis jaringan.
7. Kesemutan : Rasa kesemutan dan panas pada tangan dan kaki
8. Disfungsi Ereksi : Ada luka pada jari-jari, terutama ibu jari, Kekakuan
pada anggota tubuh.
 ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER
DIRUANG ANGGREK RS SEHAT JAYA

Tanggal Jam MPS : 20 Oktober 2019, pukul 09.00 WIB

Tanggal Jam Pengkajian : 22 Oktober 2019, pukul 13.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa & Alloanamnesa
Diagnose Medis : Gangguan darah perifer
No. Registrasi : 687xxxxx

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.K
Alamat : Mojosongo, Solo
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. P
Umur : 30 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Mojosongo, Solo
Hubungan dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pusing kepala,
kaki sering pegal pegal dan kesemutan
3. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit diabetes.
4. Riwayat Kesehatan Keluaga :Klien mengatakan tidak memiliki
penyakit menurun
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :Klien mengatakan lingkungan
tempat tinggal bersih dan mempunyai ventilasi yang memadai

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan :

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan karena kesibukannya bekerja ia
jadi banyak memakan makanan yang kurang sehat seperti goreng –
gorengan bahkan ia juga jarang berolahraga
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan ia mulai menjaga pola
makannya dengan banyak memakan makanan yang sehat seperti buah
dan sayuran

2. Pola Nutrisi/ Metabolik

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi: 3 kali sehari Frekuensi: 2 kali sehari
Jenis: Nasi, Gorengan, Daging Jenis: Bubur, Buah, Sayur, Susu
berlemak
Porsi: 1 Porsi Porsi: ½ Porsi
Keluhan: Tidak ada Keluhan: Tidak ada
 3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi BAB: 1 kali sehari Frekuensi BAB: Jarang BAB
Konsistensi: Lunak Konsistensi: Padat
Warna: Coklat Kekuningan Warna: Coklat kehitaman
Keluhan : - Keluhan: Konstipasi

b. BAK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi BAK: 4 kali sehari Frekuensi BAK: 6 kali sehari
Jumlah : 750 ml Jumlah : 1700 ml
Warna: Jernih Warna: Kuning pekat
Keluhan : - Keluhan: -

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa

1. Minuman: 1000 cc 1. Urine : 1700 cc Intake: 3050 cc
2. Makanan: 50 cc 2. Feses : 100 cc
3. Infus : 2000 cc 3. IWL : 900 cc / jm Output:2700 cc
Total : 3050 cc Total : 2700 cc Balance: +350 cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
a. Sebelum Sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi/ROM √

b. Selama Sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi/ROM √

Keterangan:
0: Mandiri, 1: Dengan alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang
lain dan alat, 4: Tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidur secara teratur saat malam
hari 6-7 jam
 b. Selama Sakit : klien mengatakan susah tidur saat malam hari, karena kaki
nya merasa pegal-pegal

6. Pola Kognitif- Perseptual

a. Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat berbicara dengan lancar.
b. Selama Sakit : klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan tepat
saat diajak berbincang

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum Sakit :
 Gambaran diri: pasien mengatakan, semangat dan teliti dalam bekerja
pasien sangat menghargai pekerjaannya.
 Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting
karena jika sehat bisa melakukan aktivitas tanpa hambatan.
 Harga diri: pasien mengatakan bahwa dirinya bangga memiliki
keluarga yang harmonis dan peduli dengan dirinya.
 Peran diri: pasien mengatakan kesehatan adalah masalah utama karena
dia adalah seorang tulang punggung keluarga.
 Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa dirinya bangga dengan diri
sendiri karena dirinya bisa mencukupi kebutuhan keluarganya.
b. Selama sakit:
 Gambaran diri: Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu yang
disebabkan kaki Yng sering kesemutan
 Ideal diri: Pasien mengatakan, bahwa ia mempunyai harapan untuk
segera sembuh dari sakitnya.
 Harga diri: Pasien mengatakan, hubungan dengan keluarga sangat baik
dan harmonis sehingga pasien merasa tidak malu jika meminta tolong
untuk membantu pasien kalau kadang penyakitnya kambuh.
 Peran diri: Pasien mengatakan bahwa dia terganggu dengan
penyakitnya karena jika kelelahan kaki pasien terasa pegal dan
kesemutan .
  Identitas diri: pasien mengatakan, dirinya malu karena jika pegal dan
kesemutan klien tidak bisa mencari nafkah untuk keluarganya.

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit: Pasien mengatakan bahwa, hubungan pasien dengan
keluarga dan masyarakat sangat baik dan pasien di lingkungan pasien.
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa, dirinya merasa tidak nyaman
karena penyakitnya sering kambuh dan hubungan ke keluarga dan
masyarakat terganggu.

9. Pola Seksualitas Reproduksi

a. Sebelum Sakit: Pasien mengatakan bahwa dia seorang bapak dari 3 anak
dan 1 istri
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa dia seorang bapak dari anak 3
dan 1 istri

10. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit: Pasien mengatakan ketika merasa tertekan dengan
pekerjaannya ia akan bercerita dengan temannya
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan ia menceritakan keluhannya dengan
keluarganya

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan karena dia muslim ia selalu sholat 5
waktu
b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa tetap melaksanakan kewajiban
sebagai muslim dan juga sering bersholawat setelah sholat di bed

POLA PQRST
P: Mengkonsumsi makanan manis
Q: Cenut-cenut
R: Kepala
S: 4
T: Hilang Timbul

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum

a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi
- Frekuensi : 95x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Baik
 Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : Teratur
 Suhu : 37ºC
2. Kepala
 Bentuk Kepala : mesosepal
 Kulit Kepala : bersih
 Rambut : rapuh/mudah patah
3. Muka
a. Mata
 Palpebral : Tidak Edema
 Konjungtiva : Tidak Anemis
  Selera : Tidak Ikterik
 Pupil : Isokor
 Diameter ki/ka : 3/3
 Reflek Terhadap Cahaya : +
 Penggunaan alat bantu penglihatan : Tanpa alat bantu
b. Hidung : Bersih, tidak ada polip
c. Mulut : Mukosa bibir kering
d. Gigi : Gigi pasien komplit tidak berlubang
e. Telinga : Simetris kanan kiri, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
4. Leher : Tidak teraba, adanya pembesaran kelenjar tyroid
5. Dada (Thorax)
 Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada bekas luka, tidak
ada benjolan, tidak ada lebam, dan tidak sedang terpasang alat
- Palpasi : FR normal
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler normal
 Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Palpasi : IC tidak bergeser
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Supel dan tidak teraba besar
6. Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada leba.
- Auskultasi : Bising usus ±8x/menit
- Palpasi : turgor kulit kering, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tyimpani
7. Genitalia : Tidak ada kelainan
8. Rectum : Tidak ada luka dan benjolan pada daerah rectum
 9. Ekstermitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri :kanan dan kiri 75%
 ROM kanan dan kiri : kanan dan kiri 75%
 Perubahan bentuk tulang :tidak ada perubahan
 Perabaan Akral :hangat
 Pitting edema :

b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri :kanan dan kiri 25%
 ROM kanan dan kiri : kanan dan kiri 25%
 Perubahan bentuk tulang :
 Perabaan Akral :hangat
 Pitting edema :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENS NILAI NORMAL HASIL SATUAN

PEMERIKSAAN
Pemerksaan lab
Eritrosit 4,5-10 juta
Leukosit 5000-1000 10.300 Mm2
Trombosit 150.000-400.000 268.000 Mm3
Hematokrit 40-48 37 %
Hemoglobin 12.0-16.0 8,4 Gr/dl
Ureum 7-20 45 Mg.dl
Creatinin 0,5-11 0,9 Mg.dl
USG doppler

Angiografi
 VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi& Farmakologi

22 Oktober Simvastatin 20 mg/8jam Statin Untuk menurunkan kolestrol
2019
22 Oktober Metformin 500 mg/8jam Sulfoniluurea Untuk anti diabetes mellitus
2019
22 Oktober Aspirin 352 mg/8 jam Antiplatelet Sebagai Pereda nyeri dan
2019 (obat menurunkan demam
analgetik)
22 Oktober Cilostazol 100 mg/2jam Antiplatelet Untuk mengatasi
2019 dan klaudikusia intesmiten
vasodilator (mengatasi pegal dan
kesemutan pada kaki)
karena penyempitan arteri
22 Oktober Infus RL 20 tetes/menit Sulfoniluurea Sebagai cairan hidrasi
2019

VII. ANALISIS DATA

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnose : Gangguan pembuluh darah perifer

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Keperawatan Ttd
1 Selasa, 22-10-19 DS: Klien mengatakan Gangguan Gejala Gangguan rasa nyaman
13.00 WIB kepala pusing Rasa Nyaman Penyakit b.d gejala penyakit d.d
(D.0074) (D.0074) gelisah, badan teraba
DO: hangat
1. Klien nampak gelisah,
dan sulit berjalan,
badan teraba hangat

2 Selasa, 22-10-19 DS: Gangguan Penurunan Gangguan mobilitas

13.30 WIB 1. Klien mengatakan kaki Mobilitas kekuatan fisik b.d penurunan
sering pegal-pegal dan Fisik otot kekuatan otot d.d sulit
kesemutan (D.0054) (D.0054) berjalan
2. Pasien mengatakan
mempunyai riwayat
Diabetes

DO:
1. Klien sulit berjalan
2. Dengan kekuatan otot
3 (dapat menahan
tegak walaupun sedikit
didorong tetapi tidak
mampu melawan
tekanan/dorongan dari
pemeriksa

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d gelisah, badan teraba hangat
 2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d sulit berjalan

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnose : Gangguan pembuluh darah perifer

No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1 Setelah diberikan perawatan 3x24 Manajemen nyeri (I.08238):
jam status kenyamanan meningkat a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria (L.08064): kualitas, intensitas nyeri.
-Keluhan nyeri meningkat (1) b. Identifikasi nyeri
menurun menjadi (5) c. Identifikasi respon nyeri non verbal
-rasa gelisah meningkat (1) menurun d. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
menjadi (5) seperti kebisingan
-Kebisingan meningkat (1) menurun e. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
menjadi (5) f. Ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam(non
farmakologi) untuk mengurangi rasa nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Setelah diberikan perawatan 1x24 Dukungan mobilisasi (I.05173):
jam mobilitas fisik meningkat a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria (L.05042): b. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
-pergerakan ekstremitas menurun (1) c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkat menjadi (5) meningkatkan pergerakan
 -rentang gerak (rom) menurun (1) d. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
meningkat menjadi (5) seperti menggerakan tangan dan kaki, dan ajarkan
-rasa nyeri meningkat (1) menurun berjalan dengan perlahan dengan dibantu oleh keluarga
menjadi (5)
-gerakan terbatas pada klien
meningkat (1) menurun menjadi (5)
-kelemahan fisik pada klien
meningkat (1) menurun (5)

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnose : Gangguan pembuluh darah perifer

Hari pertama

Hari/Tgl/ jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Rabu, 23-10-19 1 a. Mengidentifikasi, lokasi, S: klien mengatakan nyeri di bagian
08.00 WIB karakteristik, durasi, tangan neri serasa di remas-remas
frekuensi, kualitas, intensitas nyerinya timbul di saat malam hari. Nyeri
nyeri. sangat mengganggu dan nyeri hilang
timbul.
O: klien tampak menahan nyeri dengan
raut muka menahan nyeri serta meringis
dan memegangi tangannya saat nyerinya
timbul

1 Skala nyeri dari skala 4 ke 3

Rabu, 23-10-19 b. Mengidentifikasi nyeri
08.10 WIB
S: klien mengatakan nyerinya seperti di
remas-remas
O: klien tampak menahan nyeri dengan
raut muka meringis serta seringkali
Rabu, 23-10-19 1 memegangi tanggannya saat nyeri timbul
08.20 WIB c. Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal S: klien mengatakan saat nyeri timbul
klien memegangi tangannya
O: klien tampak memegangi tangannya
Rabu, 23-10-19 1 saat nyeri timbul.
08.30 WIB d. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri S: klien mengatakan klien terganggu akan
seperti kebisingan lingkungan sekitar karena bising.
O: klien tampak tidak nyaman dan
terganggu akan lingkungan sekitar
dengan raut muka gelisah.
Rabu, 23-10-19 1

08.40 WIB e. Menjelaskan penyebab,

S: klien tampak mengerti yang
periode, dan pemicu nyeri
disampaikan oleh perawat.
O: klien tampak paham saat dijelaskan
oleh perawat dan dapat mengulangi yang

Rabu, 23-10-19 1 disampaikan oleh perawat.

08.50 WIB f. Mengajarkan tekhnik

S: klien mengatakan masih terasa nyeri
relaksasi napas dalam(non
O: klien tampak mengikuti ajaran yang
farmakologi) untuk
diberikan
mengurangi rasa nyeri
Rabu, 23-10-19 Klien tampak menahan nyeri
09.00 WIB g. Mengkolaborasi pemberian
S: klien mengatakan nyeri sedikit
analgetik
berkurang
O: klien tampak nyaman
Rabu, 23-10-19 2 a. Mengidentifikasi adanya S: klien mengatakan nyeri sedikit
12.30 WIB nyeri atau keluhan fisik berkurang dan klien mengatakan
lainnya kesulitan untuk bergerak.
O: klien tampak nyaman dan klien
 tampak kesulitan untuk bergerak hanya
melakukan sedikit Gerakan

Rabu, 23-10-19 2 b. Memonitor kondisi umum S: klien mengatakan kesulitan untuk

12.40 WIB selama melakukan bergerak
mobilisasi O: klien tampak kesulitan menggerakan
tubuhnya, klien mampu menggerakan
namun dengan durasi tidak lama.
S: keluarga klien mengatakan siap untuk
Rabu, 23-10-19 2 c. Melibatkan keluarga
membantu perawatan terhadap klien
12.50 WIB untuk membantu pasien
O: keluarga tampak menerima dan mau
dalam meningkatkan
untuk terlibat dalam perawatan terhadap
pergerakan
klien.

Rabu, 23-10-19 2 S: klien mengatakan dapat melakukan

13.00 WIB Gerakan pada tangan dan kaki serta

d. Mengajarkan mobilisasi
berjalan namun durasi nya tidak lama.
sederhana yang harus
O: klien tampak melakukan gerkan pada
dilakukan seperti
tangan dan kaki serta dapat berjalan
menggerakan tangan dan
namun perlahan serta dibantu oleh
kaki, dan ajarkan berjalan
keluarganya
dengan perlahan dengan
dibantu oleh keluarga.

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnosa : Nyeri

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Rabu S : Klien mengatakan nyeri berkurang di bagian tangan, nyeri masih
20/09/2019 terasa seperti di remas-remas tetapi sedikit berkurang. Nyeri sedikit
 13.30 mengganggu dan nyeri hilang timbul, tingkat nyeri menurun ke skala 3
O : : Klien tampak menahan nyeri dengan raut muka menahan nyeri
serta meringis dan memegangi tangannya saat nyerinya timbul
A : Masalah status kenyamanan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri.
- identifikasi nyeri
- identifikasi respon nyeri non verbal
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
seperti kebisingan
- jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
- ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam(non
farmakologi) untuk mengurangi rasa nyeri
- kolaborasi pemberian analgetik

2 13.45 S : klien mengatakan kesulitan untuk bergerak, serta mengatakan dapat

melakukan gerakan pada tangan dan kaki serta berjalan namun durasi
nya tidak lama
O : klien tampak kesulitan untuk bergerak hanya melakukan sedikit
gerakan, nampak melakukan gerakan pada tangan dan kaki serta dapat
berjalan namun perlahan serta dibantu oleh keluarga
A : Masalah mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
seperti menggerakan tangan dan kaki
 XII. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnose : Gangguan pembuluh darah perifer

Hari kedua

Hari/Tgl/ jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Kamis, 24-09-19 1 a. Mengidentifikasi adanya S: klien mengatakan nyeri berkurang dan
08.00 WIB nyeri atau keluhan fisik klien mengatakan kesulitan untuk
lainnya bergerak.
O: klien tampak nyaman dan klien
tampak kesulitan untuk bergerak hanya
melakukan sedikit Gerakan

Kamis, 24-09-19 1
S: klien mengatakan sudah bisa
08.10 WIB b. Memonitor kondisi umum
menggerakan tubuhnya namun dengan
selama melakukan
durasi yang tidak lama
mobilisasi
O: klien tampak mampu menggerakan
tubuhnya dengan durasi tidak lama.

1 S: klien mengatakan dapat melakukan

Kamis, 24-09-19
Gerakan pada tangan dan kaki serta
08.20 WIB
berjalan namun durasi nya tidak lama
c. Mengajarkan mobilisasi
 sederhana yang harus serta dibantu oleh keluarga.
dilakukan seperti O: klien tampak melakukan gerkan pada
menggerakan tangan dan tangan dan kaki serta dapat berjalan
kaki, dan ajarkan berjalan namun perlahan serta dibantu oleh
dengan perlahan dengan keluarganya
dibantu oleh keluarga.
Kamis, 24-09-19 1
S: klien mengatakan klien sudah tidak
08.30 WIB
terganggu akan lingkungan sekitar karena
d. Mengontrol lingkungan kebisingan.
yang memperberat rasa O: klien tampak nyaman dan tidak
nyeri seperti kebisingan terganggu akan lingkungan sekitar.

Kamis, 24-09-19 1
S: klien mengatakan nyeri berkurang.
08.40 WIB
O: klien tampak mengikuti ajaran yang
f.Mengajarkan tekhnik relaksasi diberikan oleh perawat dan
napas dalam(non farmakologi) Klien dapat mengontrol rasa nyeri.
1 untuk mengurangi rasa nyeri
Kamis, 24-09-19
08.50 WIB S: klien mengatakan nyeri berkurang
O: klien tampak nyaman
g. Mengkolaborasi pemberian
analgetik

Kamis, 24-09-19 2 a. Mengidentifikasi adanya S: klien mengatakan nyeri berkurang dan

12.30 WIB nyeri atau keluhan fisik klien mengatakan kesulitan untuk
lainnya bergerak.
O: klien tampak nyaman dan klien
tampak kesulitan untuk bergerak hanya
melakukan sedikit Gerakan

Kamis, 24-09-19 2
S: klien mengatakan sudah bisa
12.40 WIB b. Memonitor kondisi umum
menggerakan tubuhnya namun dengan
selama melakukan mobilisasi
durasi yang tidak lama

Kamis, 24-09-19 2
12.50 WIB
d.Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
seperti menggerakan tangan dan
kaki, dan ajarkan berjalan dengan
perlahan dengan dibantu oleh
keluarga.
O: klien tampak mampu menggerakan
tubuhnya dengan durasi tidak lama.
S: klien mengatakan dapat melakukan
Gerakan pada tangan dan kaki serta
berjalan namun durasi nya tidak lama
serta dibantu oleh keluarga.
O: klien tampak melakukan gerkan pada
tangan dan kaki serta dapat berjalan
namun perlahan serta dibantu oleh
keluarganya

XIII. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnosa : Nyeri

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Jum’at S: klien mengatakan tidak terlalu merasa nyeri di bagian tangan, nyeri
22/09/2019 terkadang timbul kembali saat malam. Skala nyeri menurun menjadi 2
14.00 O: klien tampak sedikit meringis menahan nyeri, klien tidak sering
memegangi tangannya lagi.
A : Masalah status kenyamanan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri.
- identifikasi nyeri
- identifikasi respon nyeri non verbal
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri seperti
kebisingan
- jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
 - ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam(non farmakologi)
untuk mengurangi rasa nyeri
- kolaborasi pemberian analgetik

2 14.15 S : Klien mengatakan sedikit kesulitan untuk bergerak namun lebih baik
bila dibandingkan kemarin. klien mengatakan sudah bisa menggerakan
tubuhnya namun dengan durasi yang yang tidak terlalu lama.
O : klien tampak mampu menggerakan tubuhnya namun dengan durasi
yang tidak terlalu lama.
A : Masalah mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan seperti
menggerakan tangan dan kaki

XIV. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnose : Gangguan pembuluh darah perifer

Hari ketiga

Hari/Tgl/ jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Jumat, 25-10-19 1 a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: klien mengatakan tidak
08.00 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas merasakan nyeri tidak ada
nyeri nyeri di bagian tangan, nyeri
sudah tidak timbul kembali.
O: klien tampak tidak
menahan nyeri dengan raut
 muka rileks dan nyaman,
klien tidak memegangi
tangannya lagi.

Jumat, 25-10-19 1 S: klien mengatakan nyerinya

08.10 WIB b. Mengidentifikasi nyeri
sudah hilang
O: klien tidak menahan nyeri
dengan raut muka rileks dan
nyaman.

S: klien mengatakan nyeri

Jumat, 25-10-19 1
c. Mengidentifikasi respon nyeri non tidak timbul lagi dan tidak
08.20 WIB
verbal memegangi daerah yang sakit.
O: klien tampak tidak
memegangi tangannya, nyeri
tidak timbul.

Jumat, 25-10-19 1 S: klien mengatakan tidak

08.30 WIB nyeri
f.Mengajarkan tekhnik relaksasi napas O: klien tampak mengikuti
dalam(non farmakologi) untuk mengurangi ajaran yang diberikan oleh
rasa nyeri perawat dan
Klien dapat mengontrol rasa
nyeri.

Jumat, 25-10-19 1
S: klien mengatakan tidak
08.40 WIB
merasakan nyeri.
g.mengkolaborasi pemberian analgetik
O: klien tampak nyaman
Jumat, 25-10-19 2 a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S: klien mengatakan tidak
12.30 WIB keluhan fisik lainnya nyeri lagi klien mengatakan
tidak ada kesulitan untuk
 bergerak.
O: klien tampak nyaman dan
klien tampak tidak ada
kesulitan untuk
bergerak.dapat melakukan
b. Memonitor kondisi umum selama
Gerakan.
Jumat, 25-10-19 2 melakukan mobilisasi
S: klien mengatakan sudah
12.40 WIB
bisa menggerakan tubuhnya
namun dengan durasi yang
yang cukup lama.
O: klien tampak mampu
menggerakan tubuhnya
dengan durasi yang cukup
d.Mengajarkan mobilisasi sederhana yang lama.
Jumat, 25-10-19 2 harus dilakukan seperti menggerakan tangan
12.50 WIB dan kaki, dan ajarkan berjalan dengan S: klien mengatakan dapat
perlahan dengan dibantu oleh keluarga. melakukan Gerakan pada
tangan dan kaki serta berjalan
namun durasi nya tidak lama
serta dibantu oleh keluarga.
O: klien tampak melakukan
gerkan pada tangan dan kaki
serta dapat berjalan namun
perlahan serta dibantu oleh
keluarganya
 XV. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K No. CM : 687xxxx

Umur : 40 Tahun Diagnosa : Nyeri

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Kamis S: klien mengatakan tidak terlalu merasa nyeri di bagian tangan, nyeri
21/09/2019 terkadang timbul kembali saat malam. Skala nyeri menurun menjadi 2
14.00 O: klien tampak sedikit meringis menahan nyeri, klien tidak sering
memegangi tangannya lagi.
A : Masalah status kenyamanan telah teratasi
P : Hentikan intervensi

2 14.15 S : Klien mengatakan tidak ada kesulitan untuk bergerak, serta udah bisa
menggerakan tubuhnya dengan durasi yang yang cukup lama.
O : Klien tampak nyaman dan klien tampak tidak ada kesulitan untuk
bergerak.dapat melakukan Gerakan.A : Masalah mobilitas fisik belum
teratasi
P : Hentikan intervensi
-