Formulir Rekonsiliasi Obat

Nama : BR Usia 74 Tahun

Tgl Lahir :-
No. RM :-
A. Reaksi Alergi
Keparahan Reaksi Alergi ()
Daftar Obat yang
Tanggal Tidak
menyebabkan alergi Berat Sedang Ringan Bentuk Reaksi
Tahu

B. Daftar Obat
Obat Obat
digunakan diteruskan
Pemberian Waktu
saat rawat ketika
No Nama Obat Pemberian
inap keluar RS
Terakhir
Frekuens Rute Y Y
Dosis Tidak Tidak
i Pemberian a a
1. Lisinopril 20 mg 2 x sehari oral 
1 tablet
2. Metoprolol 50 mg 2 x sehari oral 
1 tablet
3. Spironolactone 25 mg 1 x sehari oral 
1 tablet
4. Furosemid 40 mg 1 x sehari oral 
1 tablet
5. Salmeterol/fluticasone 50 2 x sehari inhalasi
mg/50 1 puff
0 mg
6. Tiotropium DPI 18 mcg 1 x sehari inhalasi
1 tutup
7. Albuterol/Ipratropium 0,5 (Tiap 6 Inhalasi 
MDI (DuoNeb mg/3,0 jam)
mg
8. Levalbuterol MDI 45 mcg Tiap 4-6
jam
9. Oksigen 2- 2-3L/min Canula 
3L/min
10. Amoxicillin 500 mg 2 x sehari oral 
1 tablet
11. Prednisone 5 mg 3 x sehari oral 
 1 tablet
12. Doksisiklin 100 mg 1 x sehari oral 
1 tablet
13. Salbuven 4 mg 3 x sehari oral 
(Salbutamol) 1 tablet
14. Seftriaxone inj 500 mg 2 x sehari Iv 
1 ampul

Dokter :
Apoteker :
Perawat :
\