RAHASIA

DATA PRIBADI KARYAWAN

Nomor Tes : ………………………

Tanggal Tes : ………………………

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan bilamana nanti ternyata keterangan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan oleh perusahaan tanpa syarat
Jakarta,01..., ….Sept,…. 2023

ISI DENGAN HURUF CETAK

( ……..………………...….IrvanRizki)

A. IDENTITAS

Nama lengkap
Irvan Rizki ( Laki-laki / Perempuan )
: ………………………………………………..

(sesuai KTP)

Tempat/tanggal lahir : Jambi, 12-07-1988 GOL. DARAH: A+

: Alamat KTP
……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Domisili
……………………………………( Rumah Sendiri/Menumpang/Sewa/Kost/dan lain2)
Alamat Email : chochoretoo88@gmail.com
: …………………………………………….…...…..……………………………………………………

No Telp & HP : 081380887323

No Telp & HP yang bisa dihubungi saat darurat : 081279672035

Tinggi Badan : 175 (cm) Berat Badan : 64 (kg)

Agama/kepercayaan :Islam

Kewarganegaraan : INDONESIA No. NPWP 92.783.696.5-331.00 No. KTP 1571071207880001

Social Media *) : LinkedIn ……………………………………………
- Twitter …………………………………..
-
Facebook ……………………………………………- Instagram Irvanchaniago88
irvanchaniago88

Website …………………………………………… Lain-lain ………………………………..…

- -
*) Wajib diisi. Apabila tidak ada, wajib ditulis Tidak ada
B. PENDIDIKAN
Formal:
Tahun
Jenis Sekolah Nama & Tempat Sekolah Jurusan IPK
Dari Sampai
SMA/SMK (Sederajat) SMKN4 KOTA JAMBI Tata Boga 2003 2006
Akademi/Universitas STIKES Baiturrahim Jambi S1 Keperawatan 2006 2010 2,84
Univ. Pasca Sarjana STIKES Baiturrahim Jambi Ners 2013 2014 3.50
No. STR (jika sudah ada)
Non formal:
Tahun
Jenis kursus Nama & Tempat Kursus Kota
Dari Sampai
1 BTCLS 119 Jakarta 12 April 2023 15 April 2023 Bekasi
2 Hiperkes Paramedis PT. Sigma Raya Safetyndo 05 Juni 2023 09 Juni 2023 Jakarta Online
Kemampuan berbahasa:
Bahasa Asing Aktif/Pasif Bahasa Daerah Aktif/Pasif

1 Bahasa Jepang : Pasif 1 Minang : Aktif

2 Bahasa Inggris : Pasif 2 Melayu : Aktif
C. PENGALAMAN KERJA
Riwayat Pekerjaan
Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai
28 Agust 2020 Orangtua sakit dan abang kandung
PT. Citra Raya Medika Perawat Pelaksana meninggal
Hemodialisa 28 April 2023
6 525 000
Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….
Uraian Pekerjaan:
Melaksanakan perawatn hemodialisis di Ruang Hemodialisa sesuai SOP
Memberikan pertimbangan kepada koordinator unit HD dalam pengelolaan unit HD
Menyiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai sesuai kebutuhan seperti
menyiapkan mesin HD, cairan dialisat, Dializer, Bloodline, HD pack.
Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai
02 Feb 2016 Istirahat mengurus
PT. Pertamedika Group IHCPerawat Pelaksana orangtua yang keluar masuk RS
RS Baiturrahim Jambi Hemodialisa 02 Agust 2019
Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. 3600000
Uraian Pekerjaan: Melaksanakan perawatn hemodialisis di Ruang Hemodialisa sesuai SOP
Memberikan pertimbangan kepada koordinator unit HD dalam pengelolaan unit HD
Menyiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai sesuai kebutuhan seperti
menyiapkan mesin HD, cairan dialisat, Dializer, Bloodline, HD pack.
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Tahun Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

Tahun
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Alasan Berhenti
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima: Rp. ……………………………………………………………………………………….

Uraian Pekerjaan:

D. KEHIDUPAN ORGANISASI
Tahun
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan
Dari Sampai

1 Komite Mutu Insiden Desember 2023 April 2023 Staff Mutu

2

4
E. Tuliskan nama-nama keluarga kandung (Ayah, Ibu, dan saudara sekandung termasuk anda)

Nama Alamat Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Jl. Sunan Ampel Rt.04

1 Hasan Basri L 70 Th SMA Wiraswasta
No.64
2 Emidar Kadir Kel. Sukakarya Kec. P 75 Th SMA Pens. PNS
Kota Baru
3 Irvan Rizki L 35 Th Ners Exp. Karyawan
Jambi. Kodepos: 36127
4
5
6
7
8
9
10

F. REFERENSI
Tuliskanbeberapa nama dan alamat dari orang yang mengenal anda dalam waktu 3 tahun terakhir, yang
bukan hubungan keluarga.
Nama Alamat dan no. telp. Pekerjaan Hubungan

1 Eko Suseno, Ns JakTim/+6285367786077 Paramedis IHC Bandara Soetta Teman

2 Anhar Harahap, Ns Tangerang Perawat RS Primaya Tangerang Teman
3 Artika Restia Jepang/ +817046902032 Careworker Teman
4 Megi Setyawan Jepang/ +81809007657 Perawat Teman
5 M. Abrori TangSel/+6285215063212 Perawat RS Hermina Ciputat Teman

G. Tuliskan nama semua keluarga / kenalan saudara yang saat ini bekerja di
Rumah Sakit Pondok Indah
Nama Alamat Jabatan Hubungan

1 Tidak ada
2
3

H. KELUARGA & LINGKUNGAN

Status Pernikahan : 1. Belum Menikah
2. Bertunangan sejak tanggal …… bulan …. Tahun…….
3. Menikah sejak tanggal ……. bulan …….. Tahun……..
4. Bercerai sejak tanggal …….. Bulan …… tahun ……..
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Anak :
Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5
■ Apakah saudara pernah melamar di RSPI/Group perusahaan ini sebelumnya? Bilamana dan sebagai apa?
Ya YA Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

Pada tahun 2019 sampai tahap Interview di RSPI Jakbar, melamar sebagai Perawat HD
■ Apakah saudara terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja saudara saat ini?
Ya Tidak Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara mempunyai pekerjaan sampingan / part time? Dimana? Dan sebagai apa?
Ya Tidak Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di RSPI? Sebutkan?

Ya Tidak Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Adakah gangguan jasmani saudara yang tetap/sering mengganggu saudara?

Ya Tidak Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..
Bagaimana dengan keluarga saudara? Siapa yang sering mendapat gangguan kesehatan?
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..Ibu

■ Apakah saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/Psikotest?

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Ya YA Tidak
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..
Mengikuti seleksi test G to G perawat ke Jepang 2023
■ Bila diterima, bersediakah saudara bertugas ke luar kota?
Ya YA Tidak
Saya bersedia ditugaskan ke luar kota
Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Minat saudara pada jenis pekerjaan? Struktural

a. Managerial b. Teknikal c. Klerikal d. Lainya: ………………..

■ Anda senang bekerja pada lingkungan?

a. Di dalam kantor c. Di pabrik e. Di daerah pertambangan g. Lainnya ……….Klinik Perusahaan
b. Di dalam Laboratorium d. Di perkebunan/ di hutan f. Di dalam bengkel

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan saudara?(WAJIB diisi)

Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..Orangtuayangsehat

■ Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan saudara?(WAJIB diisi)

Jika orangtua sakit dan dirawat

Jelaskan! ………………………………………………………………………………………………………………..

■ Apakah saudara pernah keluar negeri?

Ya Tidak Jelaskan! Tidak
Kapan? ………………………………………………………………………………………………………………..
Keperluan ………………………………………………………………………………………………………………..

6.000.000
■ Berapa Gaji yang saudara minta? …………………………………………………………………………………….

Apakah saudara memiliki kendaraan sendiri? ………………………………………………………………………

Ya YA Tidak

■ Bila saudara diterima, kapan saudara bisa masuk bekerja? 11 September 2023
……………………………………………………………………………………………………………………………..