Jakarta, 11 Juni 2022

Kepada Yth Bapak/Ibu Pemimpin:

Yayasan Harapan Bangsa
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dyan Suyanti

Jabatan : Sekretariat
Area : Yayasan Harapan Bangsa

Dikarenakan kondisi kesehatan suami saya memohon ijin kepada Bapak/Ibu pemimpin agar
memperbolehkan saya untuk meninggalkan tempat kerja lebih awal setiap hari Senin pukul
12.00 Wib dan ijin masuk siang pada hari Rabu untuk mendampingi suami melakukan terapi
Hemodialisa (cuci darah) sesuai anjuran dokter di Rumah Sakit Ciputra, Jakarta Barat (surat
keterangan dari rumah sakit dan surat rujukan terlampir)

Demikian surat pernyataan permohonan ijin ini saya buat, dengan harapan bapak/ibu pemimpin
dapat memahami kondisi saya. Atas perhatian dan kebaikan hati bapak/ibu pemimpin saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Dyan Suyanti