PASUKAN PENGIBAR BENDERA

SMA BINA DHARMA

YAYASAN BINA DHARMA MANDIRI
Jalan Raya Ciracas No.39 JakartaTimur 13740. Telp. (021)87712207

Nomor : 4.005/PASMABIMA/X/2023 Jakarta, 20 Oktober 2023

Perihal : Perizinan Orang Tua

Yth,
Orang tua / Wali Peserta Didik
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan “PELANTIKAN DHARMA PUTRA
PENDIDIKAN DAN LATIHAN PEMBINAAN MULA ANGKATAN XII Tahun 2023-2024” yang akan
diselenggarakan pada:
Hari : Jumat – Sabtu
Tanggal : 10-11 November 2023
Waktu : 13.00 s.d selesai
Tempat : SMA BINA DHARMA
Mohon kiranya Bapak/Ibu memberikan izin kepada putera/puterinya untuk mengikuti kegiatan
yang dimaksud sebagaimana dengan waktu yang tercantum. Demikianlah pemberitahuan ini kami
sampaikan, atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dra. Tri Winarni, M.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ..............................................................................................

Orang tua dari peserta didik : ...................................................................kelas...................

Menyatakan bahwa saya MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN*) anak saya untuk menginap dan
mengikuti “PELANTIKAN DHARMA PUTRA PENDIDIKAN DAN LATIHAN PEMBINAAN MULA
ANGKATAN XII Tahun 2023-2024”. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
*Coret yang tidak perlu

Jakarta, ………………….
Orangtua Peserta didik

(……………………………….)