2. NUPTK (Jika ada) 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jabatan (Coret yang tidak perlu) Guru kelas / Guru Muatan Pelajaran / dll 5. TMT Tugas mengajar 6. Agama 7. Jenis kelamin (Coret yang tidak perlu) Laki-laki / Perempuan 8. Status perkawinan 9. Nomor Nomor Iinduk Keluarga 10. Nomor Kartu Keluarga 11. Telepon/HP 12. Email 13. Ijazah Terakhir a. No Ijazah b. Nama Instansi c. Nama Program Studi 14. Identitas Unit kerja a. Nama Unit kerja b. Alamat Unit kerja c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi f. Kode POS 16. Alamat a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Tingkat Jurusan Tahun sekolah Nama Sekolah 1 2 3 4 5
1 SD ....... s/d ........
2 SLTP ....... s/d ........
3 SLTA ....... s/d ........
7 S1/D4 ....... s/d ........
III. RIWAYAT BEKERJA
Status Terhitung Terhitung Akhir Nama Pejabat
No. Nama Unit kerja (Induk/ non idnuk) mulai kerja Kerja Penandatangan SK 1 2 3 4 5