Formulir Pendaftaran Bantuan Sosial Pembangunan RKB MI

Direktorat Pendidikan Madrasah - Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Kementerian Agama RI
Tahun Anggaran 2014

No. Registrasi : MI141016170525-1

Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kepala Madrasah dari :

1. Nama Lengkap Madrasah : MI Nurul Husna
2. Alamat Lengkap : Kp. Sindanglaya
3. Desa/Kecamatan : Cimayang
4. Kabupaten/Kota : LEBAK
5. Provinsi : Banten
6. No. Telp : 085694522646
7. NSM : 1112360201
8. NPSN : 20622226
9. Status Madrasah : Terdaftar
10. Akreditasi :
11. NPWP Madrasah / Yayasan : 31.520.331.5-419.000
12. Nama Kepala Madrasah : Suhendi
13. No. Telp / HP : 085694522646
14. Nama Yayasan : Nurul Husna Sindanglaya
15. Alamat dan Telp Yayasan : Kp. Sindanglaya Ds. Cimayang Kec. Bojongmanik Kab. Lebak-Banten
16. No. Akte Pendirian Yayasan : 23
17. Kepemilikan Tanah : Yayasan
18. Status Tanah : Hibah
19. Luas Tanah : 2 m2
20. Status Bangunan : Yayasan
21. Luas Bangunan : 270 M2 m2
22. Data Siswa dalam tiga tahun terakhir

Jumlah Kelas
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI
Tahun (1+2+3+4+5+6)
Ajaran Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
2011/2012 48 2 35 0 25 1 17 1 15 1 10 1 150 6
2012/2013 50 2 40 2 35 1 25 1 17 1 15 1 182 8
2013/2014 60 2 42 2 40 2 35 1 25 1 17 1 219 9

Bermaksud untuk mengajukan bantuan Pembangunan RKB MI Tahun anggaran 2014. Formulir ini juga
dilengkapi dengan proposal sesuai dengan data yang telah kami rangkum. Semoga dapat dijadikan
pertimbangan atas usulan tersebut. Segala yang kami tulis dalam formulir ini adalah benar adanya.
Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar di kemudian hari saya bersedia menanggung akibatnya.
Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

................................. 2014
Mengetahui,
Ketua Komite Kepala

(......................................) (......................................)