PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman No. 01 Kelurahan Tengah Kecamatan Cibinong Kode Pos 16914

INSTRUMEN VERIFIKASI
BOP PAUD TAHAP ITAHUN 2021

I. IDENTITAS LEMBAGA

1. Nama Lembaga : TK CAHAYA SUNNAH

2. NPSN : 69914992
3. Jenis PAUD : TK KB SPS Lainnya
4. Status PAUD : Bagiandari Yayasan BerdiriSendiri
5. Nomor Ijin Operasional : 421.1/72-Disdik 2015
6. Tahun Berdiri : 2015
7. Hari dan Waktu Kegiatan : Senin – Jum’at
8. Tempat Kegiatan : Sekolah
9. Nama Ketua Lembaga : Atin Kusmiatin
10. Alamat Lembaga : Jl. Pahlawan Kp Tengah Rt 03/03 Cileungsi
11. NPWP : 027286970436000
12. Nomor Rekening : 0071116433100
13. Nama Yayasan : Cahaya Sunnah
14. No Akta Yayasan : No.4/AHU-1171-01.04.TH.2009
15. Status Yayasan : Milik Sendiri Menginduk

II. DATA SISWA

Data Siswa berdasarkan dapodik per tanggal 28 Febuari 2021 : 117 orang

Usia 3 - 4 Thn Usia 4 - 5 Thn Usia 5 - 6 Thn Jumlah

Siswa Ket
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
Jumlah 35 21 57 40 21 61 75 42 117

III. BUKTI PENDUKUNG

a. Formulir Pendaftaran ( Wajib )

b. Kartu Keluarga ( Wajib )
c. Akte Kelahiran ( Jika Ada )
d. Kartu Identitas Anak ( Jika Ada )

IV. LOKASI PEMBELAJARAN

A. Lingkup Satu Desa : Peserta Didik L : P: Jumlah :

B. Lingkup Satu Kecamatan : Peserta Didik L : …. P: …. Jumlah :
C. Lingkup Diluar Kecamatan : Peserta Didik L : ... P: .. Jumlah :

Catatan : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

Bogor,.................................
Penilik Ketua Lembaga

________________________ _________________________
NIP :