FORMAT ISIAN PTK BARU UNTUK DAPODIK

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Titik Puji Wiji Hastuti,S.Pd
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Lahir : Sragen
4. Tanggal Lahir : 14 November 1976
5. NIK : 6308085411760001
6. NUPTK : 6446754655300022
7. Agama : Islam
8. Nama Ibu Kandung : Umi Satiti
9. Status Perkawinan : Kawin
II. DOMISILI
1. Provinsi : Kalimantan Selatan
2. Kabupaten/Kota : Hulu Sungai Utara / Amuntai
3. Kecamatan : Haur Gading
4. Alamat : Griya Tabasan Asri No 8 Rt 1
5. Desa/ Kelurahan : Palimbangan
III. KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian : PNS/ Menambah Jam Pel
2. Jenis PTK : Guru
3. Lembaga Pengangkat :
4. Sumber Gaji :
5. Lisensi Kepala Sekolah :-

IV. PENUGASAN
1. Kecamatan : Danau Panggang
2. Nama Sekolah : SMAN 1 Danau Panggang
3. Status Penugasan : Guru Mapel
4. Nomor Surat Tugas :
5. Tanggal Surat Tugas : 01 Juli 2020
6. TMT Surat Tugas : 01 Juli 2020

Hulu Sungai Utara, 3 Agustus 2020

Mengetahui:
Kepala SMAN 1 Danau Panggang Yang Bersangkutan

Drs. Ahmad Rifani,M.Pd Titik Puji Wiji Hastuti,S.Pd

NIP.19660505 199303 1 008 NIP. 197611142006042008

Catatan :
1. Format Isian ini hanya untuk PTK yang BARU
2. Setelah Format isian ini diisi, ditandatangani dan distempel asli, serahkan ke kantor Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan melalui Admin Dapodik dengan dilengkapi:
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah 1 (satu) lembar
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1(satu) lembar
c. Fotocopy Ijazah terakhir 1 (satu) lembar
d. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS 1 (satu) lembar