FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KHARUN TERNATE
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Biodata Mahasiswa
NIK Mahasiswa : 7371125003990006
Email Mahasiswa : nurulamirah58@gmail.com
Nama Mahasiswa : Nurul Amirah R
Tempat Lahir Mahasiswa : Ujungpandang
Tanggal Lahir : 10 / Maret / 1999
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
Agama : 1. Islam 3. Kristen 5. Hindu
2. Khatolik 4. Budha

Kewarganegaraan : Indonesia
Jalan : Jl. Daniel Bohang No. 129
Dusun : -
Kelurahan : Salero
Kecamatan : Ternate Utara
Jenis Tinggal : 1. Bersama Orang Tua 3. Kost 5. Panti Asuhan
2. Wali 4. Asrama
Alat Transportasi : 1. Jalan Kaki 3. Sepeda 5. Kapal Laut
2. Sepeda Motor 4. Mobil 6. Angkutan Umum
No. HP (no WA) : 081371022527
Penerima KPS ? : 1. Ya
2. Tidak
Pendidikan
NPM Mahasiswa : 09401711047
Jenis Pendaftaran : 1. Peserta Didik Baru
2. Pindahan
Jalur Pendaftaran : 1. SNMPTN
2. SBMPTN
3. Seleksi Mandiri PTN
Periode Daftar Mahasiswa : 2021
Tanggal Daftar Mahasiswa : ……………………………
Pembiayaan Awal : 1. Mandiri
2. Beasiswa Tidak Penuh
3. Beasiswa Penuh
4. Bidikmisi
Biaya Kuliah Masuk : Rp17.000.000,-
Dosen PA : dr. Eko Sudarmo D Prihanto, SpPD, FINASIM
Orang Tua
Ayah
NIK : 7371120105650003
Nama Ayah : BAKRI RAHMAN
Tanggal Lahir : 01 – MEI - 1965
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. S1 5. S2 6. S3 7. D1 8. D2
9. D3 10. Tidak Sekolah
Pekerjaan : PERAWAT SWASTA
Penghasilan : 1. Kurang dari Rp. 500.000 2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 4. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
4. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000 4. Lebih Dari Rp. 20.000.000.,
Ibu
NIK : 7371125212690018
Nama Ibu : NURMIATI
Tanggal Lahir : 12 – DESEMBER - 1969
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. S1 5. S2 6. S3 7. D1 8. D2
9. D3 10. Tidak Sekolah
Pekerjaan : PERAWAT SWASTA
Penghasilan : 1. Kurang dari Rp. 500.000 2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 4. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
4. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000 4. Lebih Dari Rp. 20.000.000.,

WALI
NIK : ……………………………………………………………….
Nama : NURHAYANA
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. S1 5. S2 6. S3 7. D1 8. D2
9. D3 10. Tidak Sekolah
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Penghasilan : 1. Kurang dari Rp. 500.000 2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 4. Rp. 2.000.000 – Rp. 4.000.000
4. Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000 4. Lebih Dari Rp. 20.000.000

Ternate, 25 Oktober 2021

Mahasiwa yang barsangkutan

(Nurul Amirah R)
NPM. 09401711047
Catatan :

Yang tanda merah tidak perlu di isi