DAFTAR CALON PESERTA UJIAN SEKOLAH

TINGKAT SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Kecamatan

Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

: SD NEGERI .
: NEGERI
:
: ..

Nomor
Induk

NISN

Nama Siswa

Format S.15
Nomor Statistik Sekolah

Tempat
Tanggal Lahir

L/P Kurikulum

Nama
Orang Tua

Mengetahui :
Pengawas TK/SD

Mengetahui
Kepala Sekolah

................................................
NIP ........................................

.................................................
NIP ..........................................

Keterangan :
I. Agama
A. Islam
B. Katholik
C. Protestan
D. Budha
E. Hindu

F. Lainnya
G. Kong Hu Chu

II. Penghasilan Per Bulan

A. Kurang dari Rop. 500.000,B. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,C. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,D. Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,E. Lebih dari Rp. 5.000.000,-

Alamat

Agama

Kerja
Ayah

Kerja Ibu Hobi

CitaCita-

Pend
Ayah

Pend Penghasilan
Jml
Jarak Transportasi
Ibu
Orang Tua
Saudara

.2016
Guru Kelas

.
NIP

III. Pendidikan
A. Tidak Lulus SD/MI/Paket A

B. SD/MI/Paket A
C. SMP/MTs/Paket B
D. SMA/MA/Paket C
E. Diploma 1&2
F. Diploma 2&3
G. Strata 1 (Sarjana)
H. Strata 2 (Magister)
I. Strata 3 (Doktoral)
J. Lainnya

IV. Pekerjaan Orang Tua

A. PNS

B. TNI
C. Guru/Dosen
D. Dokter
E. Politikus
F. Pegawai Swasta
G. Pedagang/Wiraswasta
H. Petani/Peternak
I. Seniman/Lukis/Artis/Sejenis
J. Buruh
K. Dirumah Saja

Mengetahui :
Pengawas TK/SD

Mengetahui
Kepala Sekolah

Hj. SRI MULYATI, S.Pd

NIP 130 475 159

Drs. SITAMTO
NIP 19550516 197704 1 001

Sindangsari,
Guru Kelas,

MOMON MASKUR
NIP 19700121 200701 1 002

2009

Ket