Surat Izin Formulir Biodata Baiat PC

PIMPINAN ANAK CABANG
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN ADIMULYO
Sekertariat : Gedung IPHI Adimulyo jl. raya kaleng Kec. Adimulyo Kebumen Telp. (+62)83861796086
Nomor : 034/A/Pan.Mkst/IV-IV/7354-7455/VI/2022
Lampiran : Satu Lembar
Hal : Permohonan Instruktur
Kepada Yth.
Ketua PC IPNU Kebumen
Di Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bismillahirrohmanirrohim
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada kita
dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Shalawat serta salam tercurah limpahkan kepada Nabi Muhammad
SAW, semoga kita mendapatkan syafaat Beliau di dunia dan akhirat kelak, Aamiin.
Sehubungan akan dilaksanakannya “Makesta PAC IPNU IPPNU Kecamatan Adimulyo”, dengan tema
“Membentuk Kader Militan Melalui Nilai-Nilai Aswaja An-Nahdliyah” yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin-Selasa, 04-05 Juli 2022

Waktu : Pukul 07.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kompleks SDIT VIP ALHUDA Candiwulan
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Rekan untuk berkenan mendelegasikan
“Instruktur” pada acara tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terimakasih. Jaza Kumullah Ahsanal Jaza.
Wallahul muwafiq ilaa aqwamith thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Kebumen, 2 Dzulkaidah 1443 H
1 Juni 2022 M
PANITIA MAKESTA
PAC IPNU IPPNU KECAMATAN ADIMULYO
LUTFI ZAENINDRA DIAH PUTRI PERTIWI

Ketua Panitia Sekretaris
MENGETAHUI,
MUHAMMAD SULTONI FAIZ MITA RAHMA AISYAH

Ketua IPNU Ketua IPPNU
Belajar, Berjuang, Bertaqwa

KECAMATAN ADIMULYO
Nomor : 035/A/Pan.Mkst/IV-IV/7354-7455/VI/2022
Hal : Permohonan Pelatih
Kepada Yth.
Ketua PC IPPNU Kebumen
Di Tempat


Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Rekan untuk berkenan mendelegasikan “Pelatih”
pada acara tersebut.

1 Juni 2022 M
PANITIA MAKESTA

MENGETAHUI,


KECAMATAN ADIMULYO
Nomor : 036/C/Pan.Mkst/IV-IV/7354-7455/VI/2022
Hal : Permohonan Keamanan
Kepada Yth.
Satkoryon Banser Adimulyo
Di Tempat


Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan 2 delegasi
keamanan pada acara tersebut.

1 Juni 2022 M
PANITIA MAKESTA

MENGETAHUI,


KECAMATAN ADIMULYO
FORMULIR PENDAFTARAN MAKESTA
Nama Lengkap :..........................................................................................................................

NIK :..........................................................................................................................
TTL :..........................................................................................................................
Alamat Rumah :..........................................................................................................................
Jenis Kelamin :..........................................................................................................................
Alamat Email :..........................................................................................................................
No HP/WA :..........................................................................................................................
Asal Delegasi :..........................................................................................................................
Hobi :..........................................................................................................................
Motto :..........................................................................................................................
Alasan Mengikuti Makesta :..........................................................................................................................
Riwayat Pendidikan
SD/MI :.................................................................................,Tahun...............................
SMP/MTS :.................................................................................,Tahun...............................
SMK/SMA/MA :.................................................................................,Tahun...............................
PTS/PTN :.................................................................................,Tahun...............................
Riwayat Pendidikan Non Formal

................................... :.................................................................................,Tahun..............................
................................... :.................................................................................,Tahun..............................
................................... :.................................................................................,Tahun..............................
Pengalaman Organisasi
:..................................................................................,Jabatan...........................
:..................................................................................,Jabatan...........................
:..................................................................................,Jabatan...........................
Adimulyo, ....................................2022
Foto 3x4
1 Lembar
...............................................................
(Nama lengkap dan tanda tangan)

KECAMATAN ADIMULYO
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : ..................................................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................
Selaku orang tua dari :
Nama : ..................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................
Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan MAKESTA IPNU
IPPNU Kecamatan Adimulyo pada tanggal 04 – 05 Juli 2022.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Adimulyo, ..........................................2022
Orang tua/Wali
_________________________
(Nama terang)

KECAMATAN ADIMULYO
BIODATA PEMATERI
Nama Lengkap :..........................................................................................................................

TTL :..........................................................................................................................
Alamat Rumah :..........................................................................................................................
Jenis Kelamin :..........................................................................................................................
Alamat Email :..........................................................................................................................
No HP/WA :..........................................................................................................................
Hobi :..........................................................................................................................
Motto :..........................................................................................................................
Riwayat Pendidikan
SD/MI :.................................................................................,Tahun...............................
SMP/MTS :.................................................................................,Tahun...............................
SMK/SMA/MA :.................................................................................,Tahun...............................
PTS/PTN :.................................................................................,Tahun...............................
Riwayat Pendidikan Non Formal

................................... :.................................................................................,Tahun..............................
................................... :.................................................................................,Tahun..............................
................................... :.................................................................................,Tahun..............................
Pengalaman Organisasi
:..................................................................................,Jabatan...........................
:..................................................................................,Jabatan...........................
:..................................................................................,Jabatan...........................
Kaderisasi Formal IPNU/IPPNU/ANSOR/FATAYAT/BANSER/NU

................................... :.................................................................................,Tahun..............................
................................... :.................................................................................,Tahun..............................
................................... :.................................................................................,Tahun..............................
Adimulyo, ....................................2022
...............................................................

KECAMATAN ADIMULYO
(Nama lengkap dan tanda tangan)
NASKAH BAI’AT MAKESTA
Sebelum saudara saya baiat, izinkanlah saya mengajukan pertanyaan kepada saudara, dan tolong jawab
dengan lantang.
Apakah rekan/ita siap mengabdi untuk IPNU IPPNU ? ( 3x )

Kalau rekan/ita siap, silahkan ikuti kata kata saya.
Bismillahirrahmanirrahim
Ashadu An Laa Ilaaha Illa Allah Wa Asyhadu Anna Muhammadan Rasulullah
Rodlitu Billahi Rabba Wabil Islamidina Wabi Muhammadi Nabiyyan Warosulila
Kami dengan sadar dan penuh tanggung jawab dengan ini menyatakan :
1. Siap menjadi Anggota Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama dan Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
2. Menjunjung tinggi martabat dan nama baik agama islam, serta berusaha mewujudkan terlaksananya
ajaran islam, yang berhaluan Ahlu Sunnah Wal Jamaah Annahdliyah, ditengah tengah masyarakat.
3. Setia kepada NKRI yang berdasarkan Pancasila, dan Undang Undang Dasar 1945
4. Siap melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota untuk kepentingan organisasi dan
masyarakat secara keseluruhan
5. Ta’at dan patuh kepada Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama Dan Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Laa Haula Wala Quwwata Illa Billahil ‘Aliyiladzim

KECAMATAN ADIMULYO
Nomor : 0032/B/PAN.MAKESTA/PAC/IV-IV/7354-7455/VI/22
Lampiran : Dua Bendel
Hal : Permohonan Izin
Kepada Yth.
Orang Tua/wali
Di Tempat

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat-Nya
kepada kita dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Shalawat serta salam tercurah limpahkan kepada Nabi
Muhammad SAW, semoga kita mendapatkan syafaat Beliau di dunia dan akhirat kelak, Aamiin.
Sehubungan akan dilaksanakannya “MAKESTA PAC IPNU IPPNU Adimulyo” dengan Tema
“Membentuk Kader Militan Melalui Nila-Nilai Aswaja An-Nahdliyah Guna Menumbuhkan Jiwa
Organisatoris”. Untuk itu,kami mohon kesedian Bapak/Ibu untuk mengizinkan putra/putri Bapak/Ibu
untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin – Selasa / 4 – 5 Juli 2022

Waktu : Pukul 07.00 WIB s/d selesai
Demikian surat permohonan kami buat untuk menjadi perantara dan periksa. Atas bantuan dan
kerjasamanyakami ucapkanterimakasih. JazaKumullahAhsanalJaza.
Adimulyo, 22 Dzulqaadah 1443 H
23 Juni 2022 M
PANITIA MAKESTA

MENGETAHUI,

KECAMATAN ADIMULYO


Surat Izin Formulir Biodata Baiat PC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Formulir Biodata Baiat PC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Hari/tanggal : Senin-Selasa, 04-05 Juli 2022

Wallahul muwafiq ilaa aqwamith thoriq

LUTFI ZAENINDRA DIAH PUTRI PERTIWI

MUHAMMAD SULTONI FAIZ MITA RAHMA AISYAH

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Hari/tanggal : Senin-Selasa, 04-05 Juli 2022

Wallahul muwafiq ilaa aqwamith thoriq

LUTFI ZAENINDRA DIAH PUTRI PERTIWI

MUHAMMAD SULTONI FAIZ MITA RAHMA AISYAH

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Hari/tanggal : Senin-Selasa, 04-05 Juli 2022

Wallahul muwafiq ilaa aqwamith thoriq

LUTFI ZAENINDRA DIAH PUTRI PERTIWI

MUHAMMAD SULTONI FAIZ MITA RAHMA AISYAH

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

FORMULIR PENDAFTARAN MAKESTA

Nama Lengkap :..........................................................................................................................

Riwayat Pendidikan Non Formal

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Selaku orang tua dari :

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

Nama Lengkap :..........................................................................................................................

Riwayat Pendidikan Non Formal

Kaderisasi Formal IPNU/IPPNU/ANSOR/FATAYAT/BANSER/NU

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

(Nama lengkap dan tanda tangan)

NASKAH BAI’AT MAKESTA

Apakah rekan/ita siap mengabdi untuk IPNU IPPNU ? ( 3x )

Laa Haula Wala Quwwata Illa Billahil ‘Aliyiladzim

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Hari/tanggal : Senin – Selasa / 4 – 5 Juli 2022

LUTFI ZAENINDRA DIAH PUTRI PERTIWI

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

MUHAMMAD SULTONI FAIZ MITA RAHMA AISYAH

Belajar, Berjuang, Bertaqwa

Anda mungkin juga menyukai