SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Drs. Mochamad Farid
Jabatan : Pemilik Kost
Alamat Kost : Jl. Salak No. 16, Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Maria Roswita de Castro
Tempat/Tgl. Lahir : Balibo, 23 September 1988
NIK : 5304046309880001
Alamat (KTP) : Dusun Fatuluka
RT/RW : 008/001
Desa : Jenilu
Kecamatan : Kakuluk Mesak
Kabupaten : Belu
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Yang bersangkutan benar tinggal dan tercatat sebagai penghuni kost di tempat kami.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat sebagai dokumen pendukung permohonan

pembuatan Surat Keterangan Domisili.

Mengetahui Surabaya, 18 Juni 2019

Pemilik Kost Pemohon,

Drs. Mochamad Farid Maria Roswita de Castro

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Drs. Mochamad Farid
Jabatan : Pemilik Kost
Alamat Kost : Jl. Salak No. 16, Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Morel Makadao
Tempat/Tgl. Lahir : Tapo Memo, 9 Maret 1987
NIK : 5304120903870001
Alamat (KTP) : Dusun Laka Ritirai
RT/RW : 001/001
Desa : Dualaus
Kecamatan : Kakuluk Mesak
Kabupaten : Belu
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Yang bersangkutan benar tinggal dan tercatat sebagai penghuni kost di tempat kami.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat sebagai dokumen pendukung permohonan

pembuatan Surat Keterangan Domisili.

Mengetahui Surabaya, 18 Juni 2019

Pemilik Kost Pemohon,

Drs. Mochamad Farid Morel Makadao