YAYASAN PESANTREN MODERN TERPADU AL FURQAN BAMBI

‫معهد الفرقان احلديث للرتبية اإلسالمية‬

DAYAH AL-FURQAN BAMBI
Jl. Prof. A. Madjid Ibrahim Km. 116 Bambi Kabupaten Pidie - Aceh

FORMULIR CALON SANTRI TAHUN PELAJARAN _______ / _______

NOMOR PENDAFTARAN - M T s - (Diisi oleh panitia)

I. IDENTITAS CALON SANTRI

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nama Lengkap (sesuai Akte Kelahiran)
3. Tempat/Tanggal Lahir / / /
4. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
5. Anak Ke dari Bersaudara
6. Jumlah Saudara Kandung Tiri
7. Asal Sekolah / Madrasah
8. NSM / NPSN Jenjang sebelumnya
9. NISN Wajib isi
10. Nomor Peserta UN Wajib isi
11. Status Anak Yatim Piatu Yatim Piatu
12. Jenis Kartu Bantuan (jika ada) KIP PKH PIP Lainnya
13. Nomor Kartu Bantuan

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Lengkap Ayah kandung
Ibu Kandung
Wali
2. Pendidikan
a) Ayah SD/MI SMP/MTs SMA/MA S1 S2
b) Ibu SD/MI SMP/MTs SMA/MA S1 S2
c) Wali SD/MI SMP/MTs SMA/MA S1 S2
3. Pekerjaan Ayah Ibu
Wali
4. Alamat (sesuai KK)
a) Gampong / Kelurahan
b) Kecamatan
c) Kabupaten
d) Provinsi
d) No. Telpon / HP Ayah kandung
Ibu Kandung
Wali
e) Kode POS
f) Jarak Tempuh

Mengetahui : Bambi, ____________________

Orang Tua/Wali Calon Santri,
 YAYASAN PESANTREN MODERN TERPADU AL FURQAN BAMBI
‫معهد الفرقان احلديث للرتبية اإلسالمية‬
DAYAH AL-FURQAN BAMBI
Jl. Prof. A. Madjid Ibrahim Km. 116 Bambi Kabupaten Pidie - Aceh

FORMULIR CALON SANTRI TAHUN PELAJARAN _______ / _______

NOMOR PENDAFTARAN - MA - (Diisi oleh panitia)

I. IDENTITAS CALON SANTRI

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2. Nama Lengkap (sesuai Akte Kelahiran)
3. Tempat/Tanggal Lahir / / /
4. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
5. Anak Ke dari Bersaudara
6. Jumlah Saudara Kandung Tiri
7. Asal Sekolah / Madrasah
8. NSM / NPSN Jenjang sebelumnya
9. NISN Wajib isi
10. Nomor Peserta UN Wajib isi
11. Status Anak Yatim Piatu Yatim Piatu
12. Jenis Kartu Bantuan (jika ada) KIP PKH PIP Lainnya
13. Nomor Kartu Bantuan

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Lengkap Ayah kandung
Ibu Kandung
Wali
2. Pendidikan
a) Ayah SD/MI SMP/MTs SMA/MA S1 S2
b) Ibu SD/MI SMP/MTs SMA/MA S1 S2
c) Wali SD/MI SMP/MTs SMA/MA S1 S2
3. Pekerjaan Ayah Ibu
Wali
4. Alamat (sesuai KK)
a) Gampong / Kelurahan
b) Kecamatan
c) Kabupaten
d) Provinsi
d) No. Telpon / HP Ayah kandung
Ibu Kandung
Wali
e) Kode POS
f) Jarak Tempuh

Mengetahui : Bambi, ____________________

Orang Tua/Wali Calon Santri,