PEMERINTAH KOTA DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR BARAT

KELURAHAN PADANGSAMBIAN
KELOD
Jl. Gunung Soputan 48 Denpasar Barat – Padang Sambian Kelod

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /028/SKD/DENBAR/PDS/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. NI GUSTI PUTU RAKA EKAWATI
Jabatan : Kepala Kelurahan Padangsambian Kelod
Alamat : Jl. Gunung Lumut No.48 Padangsambian Kelod

Menerangkan bahwa :

Nama : SETIAWAN
Tempat, Tgl Lahir : Kediri, 18 September 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Gn. Gede Gg. Nangka Lingkungan Mekar Buana
No.Pendataan : 517113/NPI/03102023/0007

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di
Kelurahan Padangsambian Kecamatan Denpasar Barat. Dengan keperluan Sebagai
Persyaratan Pindah Area Kerja Driver ShopeeFood.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya semoga dapat di
gunakan sebagaimana mestinya.

SETIAWAN