PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN : DEMPET KECAMATAN : DEMPET

DESA / KELURAHAN : KUNIR DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan : No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 33 21 07 20 06
KETERANGAN KETERANGAN
SURAT SURAT
PENGANTAR PENGANTAR
Nomor : 474 / / I / 2020 Nomor : 477 / / I / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : GUNADI Lk/ Pr 1. Nama : GUNADI Lk/ Pr

2. Tempat & Tanggal lahir : Demak, 16 Januari 1986 2. Tempat & Tanggal lahir : Demak, 16 Januari 1986
3 .Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam 3 .Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta 4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 03/ Rw 06 Kecamatan Dempet 5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 03/ Rw 06 Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
6. Surat bukti diri : KTP No : 3321071601860002 KK.No : 6. Surat bukti diri : KTP No : 3321071601860002 KK.No :
7. Keperluan : Mohon Pembuatan KK Baru 7. Keperluan : Mohon Pembuatan Akte kelahiran Baru
8. Berlaku : 13 Januari 2020 s/d Selesai 8. Berlaku : 13 Januari 2020 s/d Selesai
9. Keterangan lain**) : Menambah Anggota Keluarga 9. Keterangan lain**) :

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ………………………… Nomor : …………………………
Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………

Tanda tangan pemegang Mengetahui Kunir, 13 Januari 2020 Tanda tangan pemegang Mengetahui Kunir, 13 Januari 2020
Camat Dempet Kepala Desa Kunir Camat Dempet Kepala Desa Kunir

GUNADI M. RAMLI GUNADI M. RAMLI

Catatan : *)Pilih salah Satu Catatan : *)Pilih salah Satu

**)Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya **)Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya
Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN : DEMPET KECAMATAN : DEMPET
DESA / KELURAHAN : KUNIR DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan : No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 33 21 07 20 06
KETERANGAN KETERANGAN
SURAT SURAT
PENGANTAR PENGANTAR
Nomor : ……………………….. Nomor : ………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : ………….………………………………………Lk/Pr 1. Nama : ………………………………………………..Lk / Pr

2. Tempat & Tanggal lahir : …………………………………………………………… 2. Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Kewarganegaraan *) : …………………………… Agama : …………………. 3. Kewarganegaraan *) : …………………………… Agama : ………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………… 4. Pekerjaan : ……………………………………………………………
5. Tempat tinggal : ………………………………………Kecamatan Dempet 5. Tempat tinggal : ………………………………………Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No……………………. 6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No…………………….
7. Keperluan : …………………………………………………………… 7. Keperluan : ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
8. Berlaku mulai : ……………………………. s/d ……………………........ 8. Berlaku mulai: : …………………………. s/d ……………………...........
9. Keterangan lain**) : …………………………………………………………… 9. Keterangan lain**) : ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ………………………… Nomor : …………………………
Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………
Kunir,……………… 2020 Kunir,……………… 2020
Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kunir Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kunir

M. RAMLI M. RAMLI
Catatan : *) Pilih salah Satu Catatan : *) Pilih salah Satu
**) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya **) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya
Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan Dan dibubuh stempel Desa / Kelurah