PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN : DEMPET KECAMATAN : DEMPET

DESA / KELURAHAN : KUNIR DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 No. Desa / Kelurahan :
KETERANGAN 33 21 07 20 06
SURAT KETERANGAN
PENGANTAR SURAT
Nomor : 474.2 / / II / 2019 PENGANTAR
Nomor : 474. / / /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
1. Nama : AHMAD AZIZ NURIL HUDA Lk/Pr
2. Tempat & Tanggal lahir : Demak, 18 September 1992 1. Nama : Lk / Pr
3. Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam. 2. Tempat & Tanggal lahir : Demak ,
4. Pekerjaan : TNI 3. Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam
5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 01 / 08 Kecamatan Dempet 4. Pekerjaan :
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. 5. Tempat tinggal Kunir Rt 0 / Kecamatan Dempet
6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No……………………. Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
7. Keperluan : Mohon Pengajuan Pindah Nikah 6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No…………………….
7. Keperluan : Mohon
8. Berlaku mulai : 21 Februari 2019 s/d Selesai
9. Keterangan lain**) : …………………………………………………………… 8. Berlaku mulai: : 2019 s/d Selesai
: …………………………………………………………… 9. Keterangan lain**) : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ………………………… Demikian untuk menjadi kan maklum bagi yang berkepentingan
Tanggal : ………………………… Nomor : ……………
Tanggal : …………………………

Kunir, 21 Februari 2019

Tanda tangan pemegang Mengetahui Kepala Desa Kunir Kunir, 2019
Camat Dempet Tanda tangan pemegang Mengetahui Kepala Desa KUNIR
Camat Dempet

AHMAD AZIZ NURIL HUDA M.RAMLI

M.RAMLI
 Lampiran PMA:No .11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat ( 2 )
Model N – 1
Lampiran PMA:No .11 Tahun 2003 KANTOR DESA / KELURAHAN : KUNIR
- Pasal 5 Ayat ( 2 ) KECAMATAN : DEMPET
Model N – 7 KABUPATEN : DEMAK
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Kehendak Nikah Kepada Yth.
Nomor : 474.2 / / II /2019
Pegawai Pencatat Nikah Pada
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
KUA Kecamatan Dempet./Pembantu
II. 1. Nama lengkap dan alias : ANIS SURURI
2. Jenis kelamin : Laki Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 18 September 1992
Di Tempat
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
Assalamu’Wr.Wb
6. Pekerjaan : Swasta
Dengan ini memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
7. Tempat tinggal : Kunir
I. Pernikahan antara AHMAD AZIZ NURIL HUDA dengan DENI FITRIYANI
Pada Hari : Kamis Tanggal : 17 Desember 2018 jam : 08.30 wib 8. Bin / binti : SAMIDI
Dengan mas kawin …………………………… dan …………………………….. dibayar tunai 9 Status perkawinan
Bertempat di Kunir a. Jika pria,terangkan jejaka,
Bersama ini Kami lampirkan surat –surat yang diperlukan untuk diperiksa, duda atau beristri dan
Sebagai berikut : berapa istrinya : Jejaka
1. Surat Keterangan Nikah b. Jika wanita, terangkan
2. Surat Keterangan Asal - usul perawan atau janda :
3. Surat Persetujuan Mempelai 10. Nama istri / Suami terdahulu :
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
5. Foto Cofy KK dan untuk digunakan seperlunya .
6. Foto Cofy KTP
7. Foto Cofy AKTE
8. Foto Uk 2x3 : 3lb Kunir , 06 Februari 2019
Kepala Desa /Lurah Kunir
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
Perundang-undangan yang berlaku.
Wassalam,
Diterima tanggal .. Yang memberitahukan,
Yang menerima Calon mempelai/wali/wakil wali, M. RAMLI
PPN/Pembantu PPN
 Lampiran PMA:No .11 Tahun 2007 Lampiran PMA:No .11 Tahun 2007
- Pasal 5 Ayat ( 2 ) - Pasal 5 Ayat ( 2 ) huruf c
Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : KUNIR Model N – 3
KECAMATAN : DEMPET KANTOR DESA / KELURAHAN : KUNIR
KABUPATEN : DEMAK KECAMATAN : DEMPET
KABUPATEN : DEMAK
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : 474.2 / / II /2019
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Nomor : 474.2 / / II /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : ANIS SURURI
Yang bertanda tangan dibawah ini
2. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 18 September 1992
1. Nama lengkap dan alias : ANIS SURURI
4. Agama : Islam
2 Bin : SAMIDI
5. Pekerjaan : Swasta
3. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 18 September 1992
6. Tempat tinggal : Kunir
4. Warganegara : Indonesia
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang wanita :
5. Agama : Islam
I. 1. Nama lengkap dan alias : SAMIDI
6. Pekerjaan : Swasta
2. Tempat dan tanggal lahir : Demak ,14 Juni 1972
7. Tempat tinggal : Desa Knir Kec. Dempet
3. Warganegara : Indonesia
Kab. Demak
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Kunir . 1. Nama lengkap dan alias : DENI FITRIYANI
Dengan seorang wanita : 2. Bint : Rosidi
1. Nama lengkap dan alias : MARYATUN 3. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 24 Januari 1999
2. Tempat dan tanggal lahir : Demak ,10 Juli 1974 4. Warganegara : Indonesia
3. Warganegara : Indonesia 5. Agama : Islam
4. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Swasta
5. Pekerjaan : Petani 7. Tempat tinggal : Desa Sidomulyo Kec.Dempet
6. Tempat tinggal : Kunir Kab. Demak

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
untuk digunakan seperlunya. sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan
Kunir, 06 Februari 2019
Kepala Desa / Lurah Kunir
I. Calon Suami II. Calon Istri

ANIS SURURI DENI FITRIYANI

M. RAMLI
 Lampiran PMA:No .11 Tahun 2007
Lampiran PMA:No .11 Tahun 2007 - Pasal 5 Ayat ( 2 ) huruf e -
- Pasal 5 Ayat ( 2 ) Model N – 5
Model N – 4 KANTOR DESA / KELURAHAN : KUNIR
KANTOR DESA / KELURAHAN : KUNIR KECAMATAN : DEMPET
KECAMATAN : DEMPET KABUPATEN : DEMAK
KABUPATEN : DEMAK SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT KETERANGAN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nomor : 474.2 / /II /2019 1. Nama lengkap dan alias : SAMIDI
2. Tempat dan tanggal lahir : Demak,14 Juni 1972
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 3. Warganegara : Indonesia
1. Nama lengkap dan alias : SAMIDI 4. Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : 14 Juni 1972 5. Pekerjaan : Petani
3. Warganegara : Indonesia 6. Tempat tinggal : Kunir
4. Agama : Islam 1. Nama lengkap dan alias : MARYATUN
5. Pekerjaan : Petani 2. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 10 Juli 1974
6. Tempat tinggal : Kunir 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : MARYATUN 5. Pekerjaan : Petani
2. Tempat dan tanggal lahir : Demak, 10 Juli 1974 6. Tempat tinggal : Kunir
3. Warganegara : Indonesia adalah ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
4. Agama : Islam 1. Nama lengkap dan alias : ANIS SURURI
5. Pekerjaan : Petani 2. Tempat dan tanggal lahir : Demak , 18 September 1992
6. Tempat tinggal : Kunir 3. Warganegara : Indonesia
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 4. Agama : Islam
1. Nama lengkap dan alias : ANIS SURURI 5. Pekerjaan : Swasta
2. Tempat dan tanggal lahir : Demak , 18 September 1992 6. Tempat tinggal : Kunir
3. Warganegara : Indonesia Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
4. Agama : Islam 1.Nama lengkap dan alias : DENI FITRIYANI
5. Pekerjaan : Swasta 2. Bint : ROSIDI
6. Tempat tinggal : Kunir 3. Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 24 Januari 1999
4. Warganegara : Indonesia
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 5. Agama : Islam
untuk digunakan seperlunya. 6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Sidomulyo Kec. Dempet
Kunir, 06 Februari 2019 Kab. Demak
Kepala Desa / Lurah Kunir Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya Kunir, 06 Februari 2019
I.Ayah II.Ibu

M. RAMLI SAMIDI MARYATUN

KANTOR DESA / KELURAHAN : KUNIR
KECAMATAN : DEMPET
KABUPATEN : DEMAK

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 474.2 / / XII /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa / Kelurahan Kunir

Kecamatan Dempet , Kabupaten Demak

Nama : SAMIDI
Bin : Makon
Tempat/tgl lahir : Demak,14 Juni 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Kunir
Keperluan : Mohon jadi wali nikah
Pernikahan : DENI FITRIYANI
Dengan : ANIS SURURI
Sebagai : Ayah kandung

Demikian untuk menjadikan maklum .

Kunir, 13 December 2018

Kepala Desa Kunir

M. RAMLI