PERBEDAAN ANTARA KOHORT

No
LAMA

1 satu kolom

3 dibedakan :
'- < 15 th dan > 15 th

4 satu kolom

5 Mendatar
Kalau terjadi reaksi berat dilingkari

6 Diisi dengan hasil pengobatan

AN ANTARA KOHORT LAMA DAN BARU

ITEM

No registrasi

Nama penderita

Umur

Tingkat Cacat

Kolom pengobatan

Lain- lain
LAMA DAN BARU

BARU

3 kolom : No puskesmas, No Desa

No urut penderita.

Ditambah dengan nana ibu kandung

Dibedakan :- < 15 th dan > 15 tahun

- Jenis kelamin

Dibedakan menurut :
- Tingkat cacat awal dan akhir
- Score
- Nilai cacat

Menurun
Kalau terjadi reaksi berat dilingkari
Reaksi ENL berulang diberi tanda silang

Tidak ada, hasil pengobatan ditulis

di kolom keterangan
 CARA PENGISIAN REGISTER / MONITORING KOHORT PENDERITA KUSTA PB / MB

KOLOM ISI KOLOM ISI

1 No urut
2 Tanggal registrasi
3 Nomor registrasi, terdiri dari
- Nomor Puskesmas
- Nomor Desa / kelurahan
- Nomor urut pasien.
Semua nomor diseragamkan sesuai data statistik
4 Nama penderita lengkap , dengan nama ibu kandung
5 Umur penderita dibedakan laki dan perempuan
Diisi dengan : angka 1 pada kolom yang disediakan
6 Alamat lengkap penderita sesuai KTP
7 Status penderita baru, diisi pada kolom yang sesuai :
- S : sukarela
- K : Kontak
- A : Aktif lain ( RVS, LEC, Chase survei )
- AS : Anak sekolah
Status penderita lama / ulangan, diisi pada kolom yang sesuai :
- R : Relaps / kambuh
- MK : Masuk kembali setelah Default
- G : Ganti Tipe
- P : Pindahan dari Institusi kesehatan lain.
8 Keadaan cacat penderita pada saat :
- Awal : pada waktu penderita didiagnosa
- Akhir : Pada waktu RFT
9 Nilai cacat :
- Umum diisi dengan tingkat cacat tertinggi
- Score diisi dengan penjumlahan semua nilai cacat
10-11 Pengobatan penderita :
- Pengisian dimulai dari tahun I
- Diisi dengan tanggal pengambilan obat
- Bila penderita mengalami reaksi berat, diberi tanda
lingkaran pada tanggal dan bulan pengambilan obat
- Bila penderita mengalami reaksi ENL berulang, diberi
tanda X pada tanggal dan bulan pengambilan obat.
12 RFT :
Diisi dengan angka 1 pada kolom yang sesuai
bila penderita dapat menyelesaikan minum obat 6 / 12
blister dalam kurun waktu 6 - 9 bulan / 12 - 18 bulan
13 Keterangan : diisi penjelasan bila :
- Penderita mati = M
- Penderita pindah = P
- Penderita Default = D
- Ganti tipe = G
Stock Obat Diisi dengan jumlah/ blister obat sesuai dengan kolom
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA
TAHUN : ……….
PROPINSI : ……….
KABUPATEN : ……….
PUSKESMAS : ……….

Status Kondisi Nilai cacat Pengobatan

Register Umur
Umum Score
Tanggal Nama Penderita dan Nama Ibu
No LK PR Alamat Lengkap Bulan
Registrasi No No No Urut Kandung
< > < > Baru Lama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pusk Desa Pdrt
15 th 15 th 15 th 15 th Tahun RFT Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Awal I
1 1 S 2 8 II
Akhir III
2 IV
Awal I
2 II
Akhir III
IV
Awal I
3 II
Akhir III
IV
Awal I
4 II
Akhir III
IV
Awal I
5 II
Akhir III
IV
Awal I
6 II
Akhir III
IV
Awal I
7 II
Akhir III
IV
Awal I
8 II
Akhir III
IV
Awal I
9 II
Akhir III
IV
Awal I
10 II
Akhir III
IV

Lampiran 2 : 1 kolom saja. Stock obat

Jumlah blister Kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan

P M P M P M
B B B B B B
A D A D A D A D A D A D