Nama Puskesmas REGI

Kode Puskesmas P 5 3
Unit Layanan Puskesmas/Pustu/Polindes/Bidan Desa

Nama Suami/ O
No Tanggal No Indeks Nama Ibu Hamil Yang Bertangu
Jawab

SIKDA NTT/UKM/C-2
1 2 3 4 5

SETIAP ADA BUMIL BARU (K1), TENTUKAN CATAT SEBAGAI K4, BILA MEMENUHI SYARAT Kol.1: Tulis no
STATUS RISTI NYA: BERIKUT: Tiap tangg
1. Umur <20th atau >35th 1. ANC minimal 4 kali Kol.2: Tulis Tg
2. Jumlah anak >4 (Trm-1 = 1x, Trm-2 = 1x, Trm-3 = 2x) Kol.3: Tulis No
Kertas A3 3. Jarak kehamilan <2 th 2. Diperiksa fisik: Kol.4-5: Tulis n
(297 x 420 4. Berat badan <40 kg (Tensi, BB/TB, Fundus, DJJ) Kol.6: Tulis ala
mm), 80 gr. 5. Tinggi badan <145 cm 3. Diperiksa lab: Kol.7: Tulis
Jilid staples. 6. LILA <23,5 cm (Hb, Urine, Mal, gol darah) Kol.8: Tulis ting
Cover karton 7. Kehamilan yl komplikasi 4. Diberi: Buku KIA, TT, Fe 1 = SD; 2
BILA RISTI , PERIKSA LENGKAP DAN RUJUK 5 = Tidak
Kol.9 : Satus K
Kol.9: Tulis K1
Kol.10: Tulis 2
 REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL

Kunjungan B

Statu kawin
Pendidikan
ANC

Kehamilan
Nama Suami/ Orang Alamat/ St.Obst

Umur
Tgl Lahir /
Yang Bertangung Nomor
Umur Tgl HPHT
Jawab Ponsel K1 K1
K4 G P
Akses Murni

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kol.1: Tulis nomor urut kunjungan. Kol.11: Tulis K4, bila memenuhi syarat K4 (LIHAT BOX)
Tiap tanggal baru mulai dengan 1. Kol.12: Tulis KF1, KF2, bila ini PNC ke-1, ke-2, dstnya.
Kol.2: Tulis Tgl/Bln/Thn kunjungan bumil Kol.13. Tulis umur kehamilan dalam minggu
Kol.3: Tulis Nomor Indeks bumil Kol.14: Tulis tanggal Hari Pertama Haid Terakhir
Kol.4-5: Tulis nama lengkap bumil Kol.15: Tulis 1 bila ini kehamilan ke-1 , 2 bila ke-2, dstnya
Kol.6: Tulis alamat dan nomor ponsel Kol.16: Tulis 1 bila pernah melahirkan 1 kali, 2 bila 2 kali,
Kol.7: Tulis Tgl Lhr/ Umur ibu. atau 0 bila belum pernah melahirkan.
Kol.8: Tulis tingkat pendidikan: Kol.17: Tulis 0 bila tidak pernah keguguran, tulis 1 bila
1 = SD; 2 = SLPT; 3 = SLPA; 4 = Sarjana pernah keguguran 1 kali., dstnya.
5 = Tidak sekolah,6= lain - Lain (sebutkan) Kol.18 : Riwayat SC < 3 thn yang lalu
Kol.9 : Satus Kawin tulis : K=Kawin, BK=Blm Kawin 1 = ya, 2 = Tidak
Kol.9: Tulis K1 bila ini ANC pertama kali Kol.19-20 Tentukan status Risti bumil, baru (LIHAT BOX).
Kol.10: Tulis 2 bila ini ANC ke-2, 3 bila ke-3, dstnya. Tulis tanda cek "" di kolom yang sesuai
Kol.21: Tulis tanda cek "" jika diberi Buku KIA
 Kunjungan Baru (K1) Pelayanan Periksa

St.Obstetri St Risti TT

Konseling

T.Fundus
KIA/KMS

Detak JJ
Yodium
Kapsul

Tensi
Buku

LiLA

Hb
BB

TB
SC < 3
thn yg

Fe

Bumil

WUS
lalu
A Ya Tdk

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

hi syarat K4 (LIHAT BOX)

i PNC ke-1, ke-2, dstnya. Kol.21: Tulis tanda cek "" jika diberi Buku KIA
dalam minggu Kol. 22: Tulis pemberian Fe ke berapa
ama Haid Terakhir 1 = Fe1; 2 = Fe2; 3 = Fe3; 4 = Fe4; 9 = Tidak diberi Fe
an ke-1 , 2 bila ke-2, dstnya
Kol.23 : Tulis tanda cek "" jika diberi kapsul yodium
ahirkan 1 kali, 2 bila 2 kali,
Kol.24: Tulis pemberian imunisasi TT ke berapa:
melahirkan.
1 = TT1; 2 = TT2; 3 = TT3; 4 = TT4; 5=TT5; 9 = Tidak diberi TT
h keguguran, tulis 1 bila
Kol.25: Tulis tanda cek "" jika diberi konseling
stnya.
Kol.26: Tulis BB dalam kg
ang lalu
Kol.27: Tulis TB dalam cm
Kol.28 Tulis tekanan darah
ti bumil, baru (LIHAT BOX).
Kol.29: Tulis tinggi fundus
m yang sesuai
Kol.30 : Tulis LiLA
diberi Buku KIA
Kol.31: Detak Jantung Bayi
1 = ada detak jantung, 2=tidak ada detak jantung
 Kecamatan
Desa
Periode (Bulan/Tahun)

Komplikasi/Rist
Laboratorium

Kondisi Ibu
Deteksi Resti

Meninggal
Rujuk ke
Hepatitis

Albumin
Malaria

Protein
(DDR)

Urine

Urine

i
IMS
HIV

TB
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Kol.32-39 Tulis tanda "+" jika diperiksa dan hasilnya positif ,

"-" jika hasilnya neg di kolom yang sesuai
Kol.40: Tulis komplikasi/risti yang dialami bumil:
1 = Perdarahan; 2 = Infeksi; 3 = Preeklampsia; 4 = Eklamsia;
5 = HB <8 gr%; 6 = Kelainan letak janin; 7 = Lain-lain
Kol.41: Tulis yang melakukan Deteksi : 1. Nakes; 2. Masyarakat
Kol.42: Tulis kondisi ibu saat berkunjung: 1 = Sehat; 2 = Tidak Sehat
Kol.43: Tulis kemana bumil komplikasi dirujuk:

1 = Puskesmas; 2 = Puskesmas Memadai, 3= Puskesmas Poned, 4= RSUD,5= RS Swasta

6: RSIA/RSB, 7= Fasilitas Keseh lainnya, 9=Tidak dirujuk,10=Pusks RI
11=RS Ponek, 12= RS Non Ponek,13=Lainnya
Kol.44: Tulis tanda cek jika bumil meninggal