REGISTER AK

PKM :
TAH

Identitas Metode KB No. Seri Kartu Gaki Ane

K4 / Tgl. Mulai
Akseptor pemakaian
n mia
NO

1 2 IUD OW OP Imp Sunt Pil Kdm Lain 4 5 6

1 1

Identitas Metode KB No. Seri Kartu Gaki Ane

K4 / Tgl. Mulai
Akseptor pemakaian
n mia
NO

1 2 IUD OW OP Imp Sunt Pil Kdm Lain 4 5 6

1
REGISTER AKSEPTOR AKTIF
KELURAHAN :
TAHUN :

Lila Peny. BULAN

< Kron
23,5 is Infek 4T
si 1 2 3 4 5 6
cm

7 8 9 10 11
A 1

Lila Peny. BULAN

< Kron
23,5 is Infek 4T
si 1 2 3 4 5 6
cm
7 8 9 10 11
BULAN

7 8

11

BULAN

7 8

11
9 10 11 12

9 10 11 12
 PETUNJUK PENGISIAN REGISTER AKSEPTOR AKTIF TAHUN 2015
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : baris 1 : nama istri
baris 2 : nama suami
baris 3 : umur istri/jumlah anak baris 4 : rt/rw
baris 5 : umur anak terkecil
Kolom 3 : baris 1 : diisi dengan angka 1 pada kolom metode kb yang digunakan baris 2 : tan
pemakaian
Kolom 4 : nomor seri kartu K4
Kolom 5-10 : diisi 1 di kolom Gakin jika Gakin, diisi 1 di kolom anemia jika anemia, dst.
Kolom 11 : baris 1 : Tgl. Berkunjung / klien Lama atau Baru
contoh : 12 / L
artinya : tanggal 12 berkunjung, klien Lama
baris 2 : diisi pemberian konseling (K)/metode/jumlah alokon
contoh : K/S/1
artinya : klien sudah diberi konseling,klien memilih Suntik,jumlah yang dite baris 3 : diisi kondisi klie
DO : jika klien Drop Out GC : jika klien
G : jika klien kontrasepsinya Gagal K : jika klien ES : jika klien mengalami efek sam
keterangan :

Efek Samping : DO : Komplikasi :

1. Spotting 1. Ingin hamil 1. Perdarahan
2. Amenore 2. Medis 2. Infeksi / abses
3. Pusing 3. Menopause 3. Fluor albus
4. Mual muntah 4. Mati 4. Perforasi
5. Perubahan BB 5. Cerai 5. Translokasi
6. Nyeri tempat insisi 6. Pindah 6. Hematoma
7. Nyeri perut 7. Tekanan darah men
8. Erosi
contoh : ES / 5
artinya : klien mengalami efek samping perubahan BB
baris 4 : jika dilakukan deteksi (payudara/IVA/papsmer)/hasil pemeriksaan/tindak la
contoh : IVA / + / Rujuk
artinya : klien dilakukan pemeriksaan Iva, hasil IVA (+), dirujuk ke faskes ya
contoh : Papsmer / kelas 2 / Pengobatan
artinya : klien dilakukan papsmer, hasil kelas 2, tindak lanjutnya pengobata
contoh : deteksi payudara / normal / sarari
artinya : klien dilakukan deteksi payudara, hasilnya normal, tindak lanjutny baris 5 :
VCT/hasil VCT
contoh : VCT / NR
artinya : klien dilakukan VCT, hasilnya HIV (-)

rima 1 vial
Ganti Cara
ada Komplikasi
ingkat
jut
ng lebih lengkap
n
a sarari secara rutin
IF TAHUN 2015

nakan baris 2 : tanggal mulai

mia, dst.

: diisi kondisi klien saat kunjungan :

mengalami efek samping

meriksaan/tindak lan

faskes ya

engobata

k lanjutny baris 5 : jika dilakukan