LAPOR

Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6
1 1/20/2022 1/20/2022 DESY 22
2 1/22/2022 1/22/2022 SUTI M 35
3
4
5
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa saat
L/P Alamat Diagnosa saat dirujuk
masuk

7 8 9 10
P SAWAH BARU RT 04/08 G3P1A1 G3A1P1 DENGAN KPD
P JOMBANG RT 02/02 G1P1A0 G1P1A0 DENGAN KPD

7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien ketika masuk puske 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 Status Pasien
Dirujuk Ke Ket

Umum BPJS
11 12 13 14
RSIA BUAH HATI V
RSIA CINTA KASIH V
 LAPORAN BULANAN PASIEN P
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7
1 2/4/2022 2/4/2022 LARASWATI 17 P
2 2/5/2022 2/5/2022 SINTA F 24 P
3 2/6/2022 2/6/2022 ELISA 25 P
4 2/11/2022 2/11/2022 MAYA 32 P
5 2/12/2022 2/12/2022 FILDZA NUR A 26 P
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa saat
Alamat Diagnosa saat dirujuk
masuk

8 9 10
SWAH LAMA RT 03/05 G1P0A0 G1P0A0 DGN TERKONFIRMASI COV19
SAWAH LAMA RT 03/09 G1P1A0 G1P1A0 DGN TERKONFIRMASI COV19
SAWAH BARU RT 03/06 GIP1A0 G1P1A0 DGN TERKONFIRMASI COV19
KEDAUNG G2P1A0 G2P1A0 DGN TERKONFISMASI COV19
SAWAH LAMA RT 002/001 G2P0A1 G2P0A1 DGN KALA I MEMANJANG

7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 Status Pasien
Dirujuk Ke Ket

Umum BPJS
11 12 13 14
RS PENA V
RS PENA V
RS PENA V
RS PENA V
RS CINTA KASIH V
 LAPORAN BULANAN P
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7
1 3/11/2022 3/11/2022 DWI UTARI 23 P
2 3/17/2022 3/17/2022 RENTI OKTAVIANI 19 P
3
4
5
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa saat
Alamat Diagnosa saat dirujuk
masuk

8 9 10
SERUA INDAH RT 05/02 G1P0A0 GIP0A0 DENGAN KPD + MATA MINUS
SAWAH BARU RT 05/03 G1P0A0 G1P0A0 DENGAN KPD

7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 Status Pasien
Dirujuk Ke Ket

Umum BPJS
11 12 13 14
RS BUAH HATI CIPUTAT V
RS CINTA KASIH V
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAY
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7
1 4/9/2022 4/9/2022 NUR CAHAYA 30 P
2 4/19/2022 4/19/2022 ARY RESTARY 31 P
3
4
5
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Alamat Diagnosa saat masuk Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke

8 9 10 11
KEDAUANG G2P0A0 G2P0A0 DGN KPD RS CINTA KASIH
CUPUTAT RT 01/02 G3P2A0 G3P2A0 DGN ANEMIA BERAT RSIA VITALAYA

7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 Status Pasien
Ket

Umum BPJS
12 13 14
V
V
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYA
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7
1 5/1/2022 5/1/2022 MARTHA 29 P
2 5/7/2022 5/7/2022 SUCI PERMATA S 19 P
3 5/8/2022 5/8/2022 SITI AISYAH 18 P
4 5/19/2022 5/19/2022 RENI SATRIA 35 P
5 5/23/2022 5/23/2022 SINDRI SUCI 21 P
6 5/27/2022 5/29/2022 FUAD ZAKI 14 L
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Alamat Diagnosa saat masuk Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke

8 9 10 11
JOMBANG RT 03/12 G4P3A0 G4P3A0 GENGAN KPD RSIA VITALAYA
JOMBANG RT 02/13 G1P0A0
G1P0A0 DENGAN KALA AKTIF KALA MEMANJANG
RS CINTA KASIH
SAWAH LAMA 03/02 G1P0A0 G1P0A0 KPD 6 JAM RS CINTA KASIH
JOMBANG RT 01/02 G3P2A0 G3P2A0 DGN KPD +PRB RS CINTA KASIH
SAWAH BARU RT03/06 G1P0A0 G1P0A0 DGN KPD RS CINTA KASIH
SAWAH LAMA JLN GARUDA DHF GRADE I DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT

7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 Status Pasien
Ket

Umum BPJS
12 13 14
V
V
V
V
V
V
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHA
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P Alamat
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8
1 6/18/2022 6/19/2022 MIATI 45 CLUSTER
P SUDIMARA JOMBANG
2 6/23/2022 6/26/2022 NADHIRA 7 P SAWAH RT 02/04
3 6/1/2022 6/1/2022 MILASARI 34 PJOMBANG RT 02/08
4 6/6/2022 6/6/2022 DHEBY SITI NURHAYA
28 SAWAH
P BARU RT 04/07
5 6/11/2022 6/11/2022 SUKAESIH 31 CIPUTAT
P BARU RT 08/08
6 6/22/2022 6/22/2022 HENNITA 22 P JOMBANG R 03/09
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas 7. Jelas

2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas 8. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas 9. Diagnosa pasien k
SIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa Status Pasien

saat Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke Ket
masuk
Umum BPJS
9 10 11 12 13 14
DHFDHF
GRADE
GRADE
I I DGN TROMBO DI BAWAH 50RB V
DHFDHF
GRADE
GRADE
I I DGN TROMBO DI BAWAH 50RB V
G3P2A0 G3P2A0 DGN KPD RS CINTA KASIH V
G2P0A1 G2P0A1 DGN KPD RS CINTA KASIH V
G3P2A0 G3P2A0 DGN BSC 1X + KPD RSU TANGSEL V
G1P0A0 GIP0A0 DGN KPD,LETSU RS CINTA KASIH V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien k 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No. Diagnosa Diagnosa

No Nama Pasien Umur L/P Alamat saat saat
Register
masuk dirujuk
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 7/8/2022 7/13/2022 VITTA AMELIA 29 P SAWAHDHF
CIPUTAT
GRADE
DHF GRADE
1 DGN
1 TROMBO DI BAWAH 5
2 7/30/2022 7/31/2022 RIA ARDIANSYAH 18 JL, KERAMAT
L DHF
SAWAH
GRADE
DHFJAKPUS
GRADE
1 DGN
1 TROMBO DI BAWAH 5
3 7/2/2022 7/2/2022 MIFTAHUL JANNAH23 PSAWAH BARUG1P0A0
07/02
G1P0A0
DGN TERKONFIRMASI COV 19
4 7/6/2022 7/6/2022 SYIFA RIESTA 19 PJOMBANG RT 02/04
G1P1A0
G1P1A0 DGN KPD
5
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas 7. Jelas 10. Diagnosa pasien keti

2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas 8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas 9. Diagnosa pasien k 12. & 13. Jaminan pasie
14. Keterangan
ATAN RUJUKAN

Dirujuk Status Pasien

Ket
Ke
Umum BPJS
11 12 13 14
RS SARI ASIH V
GN TROMBO DI BAWAH 50RB V
RS PENA V
RSIA VITALAYA V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No. Diagnosa

No Nama Pasien Umur L/P Alamat
Register saat masuk
Masuk Dirujuk
1 8/6/2022 8/6/2022 KEISYA AIKA 14 P SAWAH CIPUTAT
DHF GRADE 1
1 8/8/2022 8/9/2022 IBRAHIM A 17 L CIPAYUNG CIPUTAT
DHF GRADE 1
2 8/8/2022 8/9/2022 DENDY ADITYA REVALDI
24 L CIPUTAT DHF GRADE 1
3 8/15/2022 8/16/2022 NERD IBRAHIM 5 L SAWAH CIPUTATDHF GRADE 1
4 8/26/2022 8/27/2022 ARMELIA AGUSTINA24 P SAWAH 03/07 DHF GRADE 1
5
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas 7. Jelas

2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas 8. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas 9. Diagnosa pasien keti
N KESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa Dirujuk Status Pasien

Ket
saat dirujuk Ke
Umum BPJS
GRADE 1 DGN TROMBOIT
RS SARI
DI BAWAH
ASIH CIPUTAT
50RB 13 14
GRADE 1 DGN TROMBOIT
RS HERMINA
DI BAWAH
CIPUTAT
50RB V
GRADE 1 DGN TROMBOIT
RS HERMINA
DI BAWAH
CIPUTAT
50RB V
GRADE 1 DGN TROMBOIT
RS HERMINA
DI BAWAH
CIPUTAT
50RB V
GRADE 1 DGN TROMBOIT
RS HERMINA
DI BAWAH
CIPUTAT
50RB V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
12. & 13. Jaminan pasien (check list)
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No. Diagnosa

No Nama Pasien Umur L/P Alamat saat
Register
masuk
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 9/10/2022 9/10/2022 NURUH KAROMAH 33 P JOMBANG G1P0A0
2 9/9/2022 9/9/2022 PUTRI DEVI 20 P JOMBANG RT 5/13G1P0A0
3 9/17/2022 9/17/2022 MELA AUDINA 19 P CIPUTAT RT 2/15 G1P0A0
4 9/17/2022 9/17/2022 NUR OKTAVIANI 32 PPONDOK KARYA RT 03/03
G4P3A0
5
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas 7. Jelas

2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas 8. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas 9. Diagnosa pasien ketika
ESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa Dirujuk Status Pasien

saat Ket
Ke
dirujuk
Umum BPJS
10 11 12 13 14
G1P0A0 DGN KPD
RS6CINTA
JAM KASIH V
ARTU KALA I FASE LATEN
RS CINTA
DGNKASIH
ANEMIA BERAT
V
G1P0A0 DGN KPDRS CINTA
6 JAM KASIH V
G4P3A0 DGN RSKPD
CINTA KASIH V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
12. & 13. Jaminan pasien (check list)
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No. Diagnosa Diagnosa

No Nama Pasien Umur L/P Alamat saat saat
Register
masuk dirujuk
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 10/7/2022 10/9/2022 ADE KURNIAWAN 31 LSAWAH LAMA
DHF
CIPUTAT
DHF
GRADE
GRADE
I DGNI TROMBO DI BAWAH 50
2 10/16/2022 10/18/2022 PRADIPO 8 SERUA
L PONCOL
DHF GRADE
RT
DHF
05/06
GRADE
I DGNI TROMBO DI BAWAH 5
3 10/24/2022 10/26/2022 M FADILAH 6 L SAWAH
DHF CIPUTAT
GRADEDHFI +GRADE
GEA DGN
I DEHIDRASI SEDANG
4 10/15/2022 10/15/2022 KARSINAH 22 SAWAH
P BARUGIP0A0
RT 02/03
G1P0A0
DGN PRESENTASI BOKONG + B2
5 10/26/2022 10/26/2022 NAFILLA 20 JPOMBANG RAWAGIP0A0
LELE
GIP0A0
DGN TERKONFIRMASI COV 19
6
7
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas 7. Jelas 10. Diagnosa pasien keti

2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas 8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas 9. Diagnosa pasien k 12. & 13. Jaminan pasie
ATAN RUJUKAN

Dirujuk Status Pasien

Ket
Ke
Umum BPJS
11 12 13 14
RS HERMINA CIPUTAT V
RS HERMINA CIPUTAT V
RS MEDIKA BSD V
RESENTASI BOKONG + B20 V
RSU TANGSEL V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
12. & 13. Jaminan pasien (check list)
 LAPORAN BULANAN PASIEN PE
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7
1 3/11/2022 5/11/2022 ASYIFA 12 P
2 5/11/2022 5/11/2022 DELNADA 22 P
3 3/11/2022 5/11/2022 M HABIBULLAH 20 L
4 5/11/2022 7/11/2022 ELISABETH 23 P
5 7/11/2022 7/11/2022 SARIPAH 20 P
6 7/11/2022 7/11/2022 ANI FITRI 25 P
7 10/11/2022 12/11/2022 VITO STABIL ELSHIVALRY 13 L
8 12/11/2022 12/11/2022 SANTI 35 P
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
PORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Diagnosa saat
Alamat Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke
masuk

8 9 10 11
JOMBANG 01/04 DHF GRADE I DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT
SAWAH LAMA GIPOAO KPD 6 JAM RS CINTA KASIH
SAWAH LAMA DHF GRADE I DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT
SAWAH 04/03 DHF GRADE I DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT
SAWAH LAMA G1P0A0 KPD 6JAM RS CINTA KASIH
SAWAH LAMA G2P1A0 KPD 6 JAM RS CINTA KASIH
SAWAH LAMA RT 01/03 DHF GRADE I DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT
SAWAH LAMA SUSP IUGR DAN OLIGOHIDRAMNION
SUSP IUGR DAN OLIGOHIDRAMNIONRS CINTA KASIH

7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan
 Status Pasien
Ket

Umum BPJS
12 13 14
V
V
V
V
V
V
V
V
 LAPORAN
Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan No.

No Nama Pasien Umur L/P
Register
Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7
1 12/2/2022 12/2/2022 NY INEKE SYARANI 35 P
2 12/3/2022 12/3/2022 NY EVA 18 P
3 12/6/2022 12/6/2022 NY DIANA 26 P
4 10/12/122 12/10/2022 NY SURYANI 33 P
5 12/12/2022 12/12/2022 DEWI WITRI 24 P
6 12/17/2022 12/17/2022 ELVRIDA 25 P
7 12/21/2022 12/21/2022 IKA 30 P
8
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Alamat Diagnosa saat masuk

8 9
JOMBANG G1P0A0
JOMBANG G1P0A0
CIPUTAT G1P0A0
JOMBANG G1P0A0
SAWAH RT 1/03 G4P1A2
SAWAH RT 05/01 G2P0A0
SAWAH RT 03/05 G3P2A0

7. Jelas
8. Jelas
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas
TAN RUJUKAN

Status Pasien
Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke Ket

Umum BPJS
10 11 12 13 14
G1P0A0 DGN PRE KONTRAKSI RSU TANGSEL V KTP TANGSEL
G1P0A0 DGN KPD 6 JAM RSUD SERUT V KTP TANGSEL
G1P0A0 DGN KPD 7 JAM + OBLIG RS CINTA KASIH V
G1P0A0 DGN KPD + ANEMIA RS CINTA KASIH V
G4P1A2 DGN PREMATURE CANTRAKTION RS CINTA KASIH V
G2P0A0 DGN ANEMIA RS CINTA KASIH V
G3P2A0 DGN SUSP ANEMIA RS CINTA KASIH V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan