LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Puskesmas :

Tanggal Rujukan Status Pasien

No No. Register Nama Pasien Umur L/P Alamat Diagnosa saat masuk Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke Ket

Masuk Dirujuk Umum BPJS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3

Ket :

1. Jelas 4. Jelas 7. Jelas 10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

2. Tanggal Pasien masuk ke Puskesmas 5. Jelas 8. Jelas 11. Faskes tujuan rujuk
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas 9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas 12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan