FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : Pondok kacang Timur

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : maret 2020 Jam : 11.00

2. KPC : pasien lansia datang berobat seorang diri ke puskesmas pondok kacang timur,
sudah dilaukan pengukuran TTV (tensi oleh perawat) os di periksa di dokter (dr. Lisa Maulina)
ruang umum (BPU) . oleh dokter pasien tersebut di berikan resep oabt. Asien menuju ke
apotek untuk mengambil obat. Petugas apotek (apt. warni) datang menghampiri dokter dan
menanyakan bahwa teryata resep pasien tersebut belum di isi identitas. Dokter langsung
mengkonfirmasi dengan cara melihat status rekam medis pasien tersebut dan menuliskan
identitas pasien dengan lengkap pada resep pasien tersebut.
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketemukan KPC

Apotek

5. Unit/Departemen terkait KPC

Ruang Pemerksaan Umum (BPU)

6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :

Petugas apotek mengkonfirmasi kepada petugas terkait, dalam hal ini dokter tang bertugas di
ruang umum (BPU)
Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
Perawat
 Petugas lainnya Apoteker
7. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya  Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
Pembuat Laporan Samsuarni Penerima Laporan dr. Sodiqa Aksiani
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor