FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : Pondok kacang Timur

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : februari 2020 Jam : 10.00

2. KPC : pasien berobat ke piskesmas pondok kacang timur, tidak membawa kartu identitas
dan di daftarakan secara manual oleh petugas loket setelah mendaftar di loket pendaftaran.
Petugas Rekam Medis mengantar rekam medis ke ruang pemeriksaan umum (BPU), saat
perawat memanggil nama pasien untuk di lakukan pemriksaan TTV tidak ada pasien yang
menghampiri tetapi ada pasien yg sudah menunggu lumayan lama mengeluh sudah
menunggu dan belum di panggil karna orang yang daftar setelahnya sudah di panggil.
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketemukan KPC

Ruang Pemerksaan Umum (BPU)

5. Unit/Departemen terkait KPC

............................................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
Perawat melakukan konfirmasi kepada pihak terkait (pendaftaran)
7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
 Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

 Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
Pernah terjadi di tahun 2019 karna kebanyakan pasien tidak membawa persyaratan
untuk berobat ke puskesmas, petugas security yang bertugas harus lebih ketat lagi
melakukan pengecekan dan petugas loket harus melakukan identifikasi pasien dengan benar
agar tidak terjadi kesalahan serupa dan harus dilakukan sosialisasi mengenai alur pelayanan
kembali untuk warga yang akan berobAt ke PKM
Pembuat Laporan Dian Penerima Laporan dr. Sodiqa Aksiani
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor