FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : Pondok kacang Timur

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : oktober 2020 Jam : 08.00

2. KPC : sedang dilakukan perombakan dan perbaikan di area pukesmas pondok kacang
timur, jalan dan akses ke ruang KIA dan Ruang anak (akses depan licin, karn ada genangan
air.pukul 08.00 akan dilakukan pelayanan kesehatan sesuai jadwal di puskesmas pondok
kacang timur, para petugas OB sedang membersihkan tempat lain yang kotor.
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

3. Lokasi diketemukan KPC

Akses ruang pelayanan (KIA, Laboratorium dan Ruang Anak)

4. Unit/Departemen terkait KPC

KIA, Laboratorium dan Ruang Anak
5. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
Petugas menghubungi OB agar di bersihkan dan di keringkan serta di berikat tanda WARNING
sebelum jam pelayanan di mulai
*:

Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................

Dokter
Perawat
 Petugas lainnya OB
6. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya  Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan Ria Penerima Laporan dr. Sodiqa Aksiani

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor