CHRONIC HEART FAILURE

Source : KNGF Clinical Practice Guideline For Physical Therapy In Patients Undergoing
Cardiac Rehabilitation
Definisi

Faktor resiko

Faktor risiko gagal jantung dapat dibagi lagi menjadi faktor yang bisa dimodifikasi dan non-
modifikasi. Faktor risiko ini terutama relevan pada pasien yang telah mengembangkan gagal
jantung sebagai akibat dari beberapa insiden jantung (seperti infark miokard).

Faktor yang dapat dimodifikasi:

a. Bebas Rokok
b. Pola Diet tidak sehat
c. Hipertensi sistolik
d. Indeks massa tubuh (IMT) > 30 kg/m2 atau lingkar pinggang > 102 cm pada pria atau
> 88 cm pada wanita
e. Komposisi lipid darah abnormal (Hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia)
f. Diabetes mellitus tipe 2
g. Penggunaan alkohol berlebihan
h. Kurangnya aktivitas fisik
i. Kurangnya dukungan sosial
j. Faktor psikologis seperti stres, depresi dan kecemasan

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:

a. Predisposisi genetik
b. Seks pria
c. Usia

Proses Rehabilitasi Jantung

Proses rehabilitasi jantung dibagi menjadi beberapa tahap sebagai berikut:

1. Fase klinis (Tahap I), yaitu kegiatan selama tinggal di rumah sakit;
2. Fase rehabilitasi (Tahap II), yaitu kegiatan secara rawat jalan (setelah masuk klinis)
atau dalam kasus rehabilitasi jantung kompleks, kegiatan selama penerimaan klinis ke
pusat rehabilitasi;
 3. Fase postrehabilitasi atau aftercare (Tahap III), yaitu kegiatan setelah rehabilitasi
jantung telah berakhir.

Rekomendasi yang berlaku untuk pasien dengan gagal jantung kronis yang berada dalam
tahap stabil penyakit dan yang dapat diklasifikasikan sebagai New York Heart Association
(NYHA) kelas II atau III.

New York Heart Association (NYHA) classification for heart failure.

NYHA Limitation of physical activity VO2max MET Intensity (W)
Class I Pasien tanpa batasan aktivitas > 20 mL/kg/min >6 >100
fisik. Aktivitas biasa tidak
menyebabkan gejala.
Class II Pasien dengan sedikit 15-20 mL/kg/min 4-6 60-100
keterbatasan aktivitas fisik.
Nyaman saat istirahat, tapi
gejala selama aktivitas fisik
moderat.
Class III Pasien dengan pembatasan 10-15 mL/kg/min 3-4 30-60
ditandai aktivitas fisik. Aktivitas
minor mengakibatkan gejala.
Class IV Pasien dengan keterbatasan berat < 10 mL/kg/min <3 <30
aktivitas fisik. Gejala hadir saat
istirahat.
VO2max = maximum oxygen uptake; MET = metabolic equivalent of task; W = watt

1. Fase klinis (Tahap I)

Perawatan untuk pasien dengan gagal jantung kronis yang dirawat di rumah sakit (misalnya
karena jantung dekompensasi atau insiden jantung lainnya) dalam fase klinis identik dengan
yang untuk pasien dengan penyakit jantung koroner

Tujuan Untuk mengurangi efek komplikasi tirah

baring lama dan mobilisasi.
Intervensi a. Breathing exercise
b. Huffing adn coughing
c. Mobilisasi aktif per segmen gerak
d. Latihan ADL moderat (≥ 3-4 METs)
 Latihan dihentikan apabila;
 Angina pectoralis
 Fungsi pump terganggu
- Sesak nafas
- Kelelahan
- Peningkatan edema perifer/pusat
 Aritmia
- Denyut jantung tidak sebanding
dengan pengeluraran tenaga
- Denyut jantung tidak teratur,
perubahan aritmia
 Peningkatan abnormal atau
penurunan tekanan darah
 Pingsan
 Pusing
 Reaksi vegetatif (misalnya keringat,
pallor)
Kriteria progress a. Pasien dapat berfungsi di tingkat
ADL yang diinginkan (termasuk
misalnya berjalan kaki, menaiki
tangga, dan merawat diri, dengan
bantuan jika perlu). Aktivitas
moderat mungkin (≥ 3-4 METs).
b. Pasien memiliki setidaknya beberapa
pengetahuan tentang penyakit
jantung mereka.
c. Pasien tahu bagaimana mengatasi
gejala mereka dan mampu
mengintensifkan dan memperluas
aktivitas ADL mereka.

Sejumlah besar pasien dengan gagal jantung kronis dirujuk ke rehabilitasi jantung langsung
dari pengaturan rawat jalan, tanpa penerimaan klinis baru-baru ini.
2. Fase rehabilitasi (Tahap II)

Pasien dengan gagal jantung akan dirujuk ke tim rehabilitasi jantung multidisiplin oleh
kardiolog mereka ketika mereka telah kembali ke keadaan stabil (dalam hal volume mengisi,
penggunaan obat dan klasifikasi fungsional) setelah masuk klinis atau setelah pemeriksaan
rawat jalan rutin (misalnya jika kondisi fisik pasien memburuk).

Informasi rujukan yang relevan meliputi:

a. diagnosis (medis);
b. informasi diagnostik kardiologis yang dianggap relevan oleh dokter:
a) Rincian tentang tingkat keparahan gagal jantung (dinyatakan sebagai fraksi
ejeksi ventrikel kiri (LEVF) dan NYHA kelas dan VO2peak sebagai
persentase dari nilai diprediksi), penyebab gagal jantung, fungsi ventrikel kiri
yang tersisa (fraksi ejeksi), tingkat keparahan penyakit katup, dan adanya
iskemia dan status pembuluh koroner, serta rincian operasi jika berlaku;
b) Sifat dan jenis gagal jantung: dengan dikurangi atau normal/diawetkan fungsi
sistolik ventrikel kiri;
c) Aritmia dan konduksi Cacat;
d) Ada atau tidak adanya defibrilator kardioverter (ICD) atau (kebanyakan
biventrikel) alat pacu jantung (tipe, pengaturan);
e) Risiko dekompensasi;
c. Hasil tes latihan maksimum atau gejala terbatas dengan analisis gas;
d. Setiap komorbiditas yang relevan;
e. Sebelumnya sejarah (jantung atau non-jantung);
f. Obat (jenis dan dosis).

Semua pasien memenuhi syarat untuk prosedur penyaringan dan wawancara asupan, yang
dilakukan oleh anggota tim rehabilitasi, dalam banyak kasus Koordinator rehabilitasi jantung.
Skrining berlangsung atas dasar serangkaian pertanyaan penyaringan.

Berdasarkan hasil kuesioner skrining, Koordinator rehabilitasi jantung, dalam konsultasi

dengan pasien, memutuskan apa jenis perawatan atau apa intervensi yang/ditunjukkan.
Indikasi yang dihasilkan kemudian dibahas pada pertemuan multidisiplin, setelah pasien
dirujuk ke salah satu atau lebih dari program berikut yang ditawarkan oleh berbagai disiplin
ilmu:
 a. Program informasi:
a) Pasien (dan pasangan mereka, jika ada) yang ditawarkan informasi tentang
penyakit mereka dan cara mengatasi hal itu, serta tentang cara rehabilitasi jantung
dapat memfasilitasi fisik, psikologis dan pemulihan sosial;
b) Pasien ditawarkan informasi tentang hukum dan peraturan lainnya yang relevan
untuk mendapatkan kembali partisipasi sosial;
b. Program pelatihan (dalam pengaturan multidisiplin disebut di sini);
c. Program relaksasi;
d. Membantu perubahan perilaku (program gaya hidup, program modifikasi perilaku);
e. Program psikologis:
a) Psycho-pendidikan (mendidik pasien tentang masalah jantung dan bagaimana
menangani mereka);
b) Program untuk mengobati gejala psikologis (berbagai program): misalnya
manajemen stres, terapi perilaku kognitif.

Skrining untuk menilai indikasi untuk rehabilitasi jantung

1. Apakah fungsi fisik pasien terpengaruh atau terancam?
2. Apakah kapasitas latihan pasien berkurang secara obyektif dalam kaitannya dengan
fungsi masa depan?
3. Apakah pasien dapat secara realistis memperkirakan kapasitas latihan mereka saat
ini?
4. Apakah fungsi psikologis pasien terkena dampak atau terancam?
5. Apakah fungsi sosial pasien terkena atau terancam?
6. Apa yang dimaksud dengan profil risiko kardiovaskular pasien?
7. Apakah pasien terlibat dalam perilaku tidak sehat?

Source: NVVC-CCPH – Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie,

LMDO-H – Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie. Beslisboom Poliklinische
Indicatiestelling Hartrevalidatie 2010. Utrecht: NVVC; 2010.

Pasien kemudian melewati prosedur asupan khusus untuk masing-masing disiplin yang
relevan, setelah itu mereka memulai satu atau lebih program rehabilitasi jantung.
Jika rehabilitasi jantung pasien rawat jalan adalah kontra-diindikasikan, mungkin ada indikasi
untuk rehabilitasi jantung khusus. Jenis rehabilitasi jantung ini berlangsung di pusat
rehabilitasi dengan Departemen rehabilitasi jantung (yang menyiratkan penerimaan klinis).

Tujuan Menganalisis dan menilai status kesehatan

pasien mulai dari gejala utama,
mengidentifikasi situasi target, memeriksa
beberapa faktor yang menguntungkan dan
tidak, serta kebutuhan pasien supaya tujuan
dari fisioterapi sejalan dengan keluhan
pasien dan pasien dapat beraktivitas sehari
hari sesuai dengan batasan yang telah
diberikan.
Pemeriksaan a. Menganalisa kinerja kegiatan
bermasalah yang diidentifikasi
dengan menggunakan instrumen
PSC. Terapis fisik menilai kualitas
keterampilan motorik dasar pasien
(termasuk ketahanan, kekuatan,
kecepatan, kelincahan dan
koordinasi) dan sejauh mana pasien
dapat menggunakannya.
b. Kinerja kegiatan bermasalah dapat
dinilai dalam hal durasi dan
intensitas, dirasakan kelelahan (Borg
rating of dirasakan Exertion (RPE)
skala 6-20)
c. Kecemasan, nyeri dada dan dyspnea
(pada kecemasan, angina dan/atau
skala dyspnea).
d. Jika diminta oleh dokter pasien,
terapis dapat memantau denyut
jantung pasien dan tekanan darah
selama kegiatan ini.
 e. The modifiede Shuttle berjalan tes
(SWT) digunakan untuk menentukan
kapasitas latihan fungsional pasien.
f. Metode MET dan skala aktivitas
khusus (SAS) dapat digunakan untuk
memperkirakan Apakah ada
perbedaan antara tingkat kinerja
aktual dan tingkat target dapat
dihilangkan dengan program
pelatihan yang sesuai.
g. Mengukur tekanan inspirasi
maksimum pasien (Pimax) dengan
menggunakan Pimax meter.
Instrumen pengukuran yang sama yang
digunakan pada pemeriksaan ini juga akan
digunakan pada penilaian interim dan final.
Bagian dari penilaian kegiatan melibatkan
terapis fisik mengamati bagaimana pasien
berupaya dengan masalah kesehatan
mereka, misalnya jika mereka menunjukkan
takut latihan. Berkenaan dengan fungsi
psikososial pasien, peran terapis fisik adalah
untuk sinyal dan melaporkan masalah.
Yang dimodifikasi SWT telah divalidasi
untuk gagal jantung pada kecepatan
berjalan awal 3 km/jam. Kecepatan awal
ini tidak layak untuk semua pasien dengan
gagal jantung. Oleh karena itu, pasien juga
dapat menggunakan protokol dengan
kecepatan berjalan 1,8 km/jam. Pilihan
kecepatan awal terserah terapis fisik.
Catatan: protokol yang sama harus
digunakan untuk penilaian sementara dan
akhir. Untuk informasi lebih lanjut lihat
 tambahan 3.
Analisis Analisis masalah kesehatan pasien berfokus
pada pertanyaan berikut:
1. Apa status kesehatan pasien saat ini
dalam hal fungsi dan struktur tubuh
(gangguan), kegiatan (keterbatasan) dan
partisipasi (pembatasan)? Apa kondisi
fisik pasien saat ini?
a. Keterampilan motorik dasar (daya
tahan, kekuatan, kecepatan,
kelincahan dan koordinasi)?
b. Kapasitas latihan fungsional
menggunakan SWT dimodifikasi,
mungkin dilengkapi dengan metode
MET atau SAS);
c. Kekuatan otot inspiratorik
maksimum.
2. Apakah ada faktor fisik yang dapat
menghambat upaya untuk memperbaiki
kondisi fisik pasien, seperti:
a. Kinerja jantung terbatas (cek
informasi rujukan yang disediakan
oleh ahli jantung);
b. Penyakit lain (komorbiditas) atau
gangguan (misalnya masalah
muskuloskeletal, osteoarthritis,
COPD, penyakit vaskular perifer,
obesitas, kanker, jenis 2 diabetes
mellitus atau CVA)?
3. Apakah ada faktor lain (internal atau
eksternal) yang dapat mempengaruhi
kemampuan alami pasien untuk
memperbaiki kondisi fisik mereka,
seperti:
 a. Hambatan psikologis: kecemasan,
depresi, ketidakstabilan emosional,
stres, dirasakan Cacat, gangguan
tidur;
b. Dyspnea dan kelelahan;
c. Gaya hidup: Merokok, kurangnya
aktivitas fisik, kebiasaan Diet,
penggunaan alkohol;
d. Penggunaan obat;
e. Jejaring sosial dan fungsi sosial?
4. Apa status target pasien dalam hal
kemampuan untuk melakukan kegiatan
hidup sehari-hari, kegiatan rekreasi,
pekerjaan dan hobi (masalah menyajikan
pasien, kemungkinan perbaikan fisik dan
tujuan)?
5. Status target layak dalam pandangan
kesimpulan ditarik pada poin 2 dan 3;
dengan kata lain, Apakah hambatan
dapat dikurangi?
a. Jika tidak: pendekatan apa yang
dapat digunakan untuk
mengoptimalkan situasi/tingkat
penerimaan?
b. Jika ya: pendekatan apa yang dapat
digunakan untuk mengurangi atau
menghilangkan hambatan dan
meningkatkan kondisi fisik pasien?
6.Dalam pandangan di atas, apa pilihan
terapi fisik menawarkan untuk
meringankan masalah kesehatan pasien,
yaitu, untuk meningkatkan fungsi tubuh
pasien, kegiatan dan partisipasi?
 Seorang pasien mungkin juga mengalami
masalah kesehatan di domain lain, apakah
atau tidak terkait dengan penyakit jantung,
yang terapi fisik diindikasikan. Jika
memungkinkan, area masalah ini
diperhitungkan dalam program rehabilitasi.
Jika perlu, terapis fisik harus berkonsultasi
dengan pedoman yang relevan KNGF atau
rekomendasi untuk aktivitas fisik.
Treatment plant Informasi berikut ini relevan untuk rencana
perawatan:
a. Diagnosis (medis);
b. Rincian rujukan diagnostik dan
prognostik tentang kondisi fisik
pasien (yaitu, apa yang dapat
ditangani secara fisik oleh pasien),
sejauh mereka dianggap relevan oleh
dokter yang merujuk;
c. Semua tujuan rehabilitasi individu,
tetapi terutama tentang pelatihan
fisik dan kemungkinan hambatan
untuk pelatihan, seperti kecemasan,
gaya mengatasi disfungsional, risiko
dekompensasi dan komorbiditas;
d. Hasil tes latihan maksimum atau
gejala terbatas dengan analisis gas;
e. Jika pasien memiliki ICD atau alat
pacu jantung, pengaturan (mis.
kisaran detak jantungnya di mana
pasien dapat berolahraga dengan
aman);
f. Semua obat (jenis dan dosis);
g. Diagnosis terapi fisik;
h. Informasi mengenai dimulainya
 kembali kerja dan prognosis
(terutama untuk pasien yang lebih
muda);
i. Informasi lebih lanjut yang relevan
tentang keluarga pasien dan
dukungan sosial.
Acuan treatment Informasi berikut ini relevan dalam
menentukan intensitas pelatihan:
a. Kondisi fisik pasien saat ini,
berdasarkan tes latihan terbatas
maksimum atau gejala dengan
analisis gas (Spiro-ergometry);
b. Protokol yang digunakan;
c. Yang mengacu dokter evaluasi
Elektrokardiogram sebelum, selama
dan setelah latihan (kriteria untuk
iskemia jantung, aritmia dan
konsekuensi praktis dari temuan);
d. Denyut jantung saat istirahat, denyut
jantung maksimal dan denyut
jantung pemulihan (terutama selama
menit pertama);
e. Maksimum VO2max dan watt yang
dicapai (dan persentase dari nilai
diprediksi);
f. Perubahan tekanan darah pada saat
istirahat, selama latihan dan selama
fase pemulihan;
g. Alasan untuk mengakhiri tes dan
tingkat kerusakan (Pusat atau
perifer);
h. Penggunaan obat (jenis dan dosis);
i. Gejala subjektif pasien selama tes
(angina/dyspnea) dan Skor Borg
 mereka;
j. Spiro-ergometry: parameter
pertukaran gas seperti penyerapan
oksigen maksimum (VO2max),
persentase prediksi VO2max, O2-
Pulse, maksimum volume
pernapasan menit (VE) (volume
pasang surut (TV) dan laju
pernafasan), laju pernafasan (RER),
ambang anaerobik atau ventilasi,
rasio VE/VCO2, saturasi dan
parameter lain yang relevan
(misalnya kemiringan efisiensi
penyerapan VO2-oksigen dan
adanya osilasi pernapasan);
k. Ventilasi sukarela maksimum
(MVV), yang mungkin diturunkan
(37,5 x volume ekspirasi paksa
(FEV1)).

Kontra-indikasi untuk berpartisipasi dalam

program pelatihan meliputi:
a. Peningkatan progresif gejala gagal
jantung;
b. Iskemia berat dari otot jantung saat
melakukan pengerahan;
c. Dyspnea saat berbicara;
d. Frekuensi pernapasan lebih dari 30
napas per menit;
e. Denyut jantung pada istirahat > 110
BPM;
f. VO2max < 10 mL/kg/menit;
g. Ventrikel takikardia atas
peningkatan pengerahan tenaga;
 h. Diabetes mellitus kurang terkontrol
(dalam konsultasi dengan spesialis
obat internal pasien);
i. Demam
j. Penyakit sistemik akut;
k. Emboli paru baru-baru ini (< 3 bulan
yang lalu) menyebabkan ketegangan
hemodinamik berat;
l. thrombophlebitis;
m. perikarditis akut atau miditis;
n. stenosis aorta yang serius
hemodinamik atau stenosis katup
mitral;
o. gagal katup jantung merupakan
indikasi untuk intervensi bedah;
p. infark miokard kurang dari 3 minggu
sebelum dimulainya pelatihan;
q. fibrilasi atrium dengan respon
ventrikel cepat pada istirahat (> 100
BPM);
r. masalah kognitif yang serius
(memori, perhatian dan konsentrasi);
s. berat badan > 3 kg dalam beberapa
hari, apakah atau tidak disertai
dengan peningkatan dyspnea saat
istirahat.

Sesi latihan harus dihentikan jika salah satu

alasan berikut untuk strain yang berlebihan
berlaku:
a. kelelahan parah atau dyspnea dari
proporsi ke tingkat pengerahan
tenaga;
b. peningkatan laju pernapasan dari
 proporsi ke tingkat pengerahan
tenaga;
c. tekanan pulsa rendah (< 10 mmHg);
• pengurangan tekanan darah sistolik
selama latihan (> 10 mmHg);
d. meningkatkan aritmia ventrikel atau
supraventricular;
e. angina
f. reaksi vegetatif seperti pusing atau
mual.

Tabel 8. Tujuan yang dapat ditempuh dengan cara terapi fisik

specific goals description
I. mengoptimalkan kapasitas latihan Mencapai atau melestarikan kondisi fisik
yang dimaksudkan. Pelatihan untuk pasien
di NYHA kelas III sebagian besar bertujuan
untuk melestarikan kapasitas latihan mereka
dan mengajar mereka untuk menggunakan
energi mereka yang terbatas dengan cara
yang masuk akal. Pelatihan untuk pasien di
NYHA kelas II bertujuan untuk
meningkatkan kondisi fisik mereka
sedemikian rupa sehingga mereka dapat
berfungsi pada tingkat target atau dicapai
selama ADL, di tempat kerja atau saat
terlibat dalam olahraga dan/atau hobi.
II. menyeimbangkan pengerahan tenaga Pasien belajar untuk menyesuaikan tingkat
dengan Kemampuan pengerahan tenaga mereka untuk
kemampuan fisik mereka, mampu
menyebarkan pengerahan tenaga dan waktu
istirahat (bekerja/istirahat) sepanjang hari
dan mampu mengenali tanda-tanda
eksasmanannya.
III. mengurangi dyspnea, kelelahan dan Mengurangi, mengenali dan mengatasi
tidak aktif dyspnea (meningkatkan kontrol pernapasan;
 pernapasan yang lebih teratur). Efisiensi
penggunaan kemampuan dan energi terbatas
sangat penting untuk mencegah kelelahan
parah (terutama di NYHA kelas III). Pasien
didorong untuk tetap aktif secara fisik
mungkin (mencegah deconditioning).
general goals description
1. menjelajahi batas fisik seseorang Pasien mampu menghadapi batas fisik
mereka sendiri dalam kehidupan sehari-hari
tanpa bantuan. Menghadapi pasien dengan
batas objektif dan subjektif mereka
mengajarkan mereka apa pengerahan fisik
yang mungkin, yaitu apa batas fisik mereka.
2. belajar untuk mengatasi keterbatasan fisik Menghadapi pasien dengan keterbatasan
fisik mereka sendiri dalam berbagai situasi
yang membutuhkan gerakan dan berbagai
bentuk pengerahan tenaga, dan mengajar
mereka untuk mengatasi keterbatasan ini.
Pasien di NYHA kelas II juga dapat
dihadapkan dengan keterbatasan selama
kegiatan ADL.
Tujuan ini hanya dapat dicapai jika pasien
datang untuk menerima situasi mereka.
Rezim dosis beban latihan diputuskan dalam
konsultasi dengan pasien. Keterlibatan aktif
penting untuk menerjemahkan rezim dosis
ini ke dalam kegiatan sehari-hari.
3. mengatasi ketakutan akan pengerahan Pasien menjadi terbiasa dengan latihan,
tenaga fisik sehingga mengurangi rasa takut akan
pengerahan tenaga, baik selama dan setelah
rehabilitasi
4. mengembangkan dan mempertahankan Pasien menemukan bahwa berolahraga bisa
gaya hidup fisik yang aktif menyenangkan, sehingga mereka akan
melanjutkan gaya hidup aktif dalam
pengaturan rumah (termasuk pengurangan
 faktor risiko). Pasien belajar untuk
mengintegrasikan kegiatan latihan ke dalam
rutinitas sehari-hari mereka dan untuk
mengenali gejala dekompensasi pada tahap
awal. Tujuannya adalah untuk mendapatkan
pasien untuk melihat kegiatan sebagai
rutinitas, sehingga mereka akan terus
mereka dalam tahap III (dalam batas
kemampuan mereka).

Training program

Seorang dokter harus tersedia dalam panggilan selama program pelatihan di sebuah pusat
rehabilitasi (biasanya khusus) atau di pusat rehabilitasi rumah sakit di mana rehabilitasi
jantung berlangsung.

Program pelatihan ditujukan untuk pasien:

a. yang telah dirujuk oleh ahli jantung;

b. yang telah stabil hemodinamik selama lebih dari 3 minggu;
c. yang berada di NYHA kelas II atau III;
d. yang rezim obat telah dioptimalkan.

Kriteria keselamatan berikut harus diamati:

a. Jika pasien memiliki perangkat ICD, terapis fisik harus berkonsultasi dengan ahli
jantung pasien tentang rentang detak jantung yang aman selama program pelatihan.
Ahli jantung memberlakukan pembatasan tertentu pada pasien untuk 6-8 minggu
pertama setelah ICD atau alat pacu jantung mereka ditanamkan, seperti ' jangan
angkat benda berat ' atau ' berhati-hati tentang menggerakkan lengan pada sisi dimana
perangkat ditanamkan ', yang terapis fisik harus memperhitungkan ketika
melaksanakan program pelatihan.
b. Pasien yang telah menjalani CABG (atau operasi lain yang melibatkan sternotomi)
disarankan untuk tidak terlibat dalam (submaximal) kekuatan pelatihan ekstremitas
atas selama 6-8 minggu pertama, sehingga tidak menghambat konsolidasi sternum.
Tim pengembangan pedoman berpendapat bahwa gerakan fungsional yang simetris di
 bawah ambang nyeri pasien (dengan gerakan yang nyaman dan tidak kuat serta
pernapasan terkontrol) dapat dimulai dalam waktu 6 minggu setelah pembedahan
(yang juga dapat membantu mencegah perkembangan bahu beku).
c. Untuk pasien dengan komorbiditas, terapis fisik harus berkonsultasi dengan pedoman
KNGF saat ini. Tim pengembangan pedoman merekomendasikan memberikan
perhatian khusus pada aspek keselamatan yang disebutkan dalam pedoman yang
relevan, dan menekankan kriteria berikut untuk pasien dengan tipe 2 diabetes mellitus
dan mereka yang memiliki masalah paru.
d. Terapis fisik harus secara teratur memeriksa pasien dengan diabetes mellitus tipe 2
untuk luka dan kelainan sensorik (uji monofilamen). Selain itu, terapis fisik harus
memeriksa nilai glukosa darah pasien diabetes sebelum, selama dan setelah sesi
latihan. Retinopati kelas ≥ 3 dan nilai glukosa darah ≤ 5 dan ≥ 15 mmol/L relatif
kontra-indikasi untuk berolahraga.
e. Pasien dengan masalah paru tidak boleh dibiarkan desaturasi; ini biasanya berarti
bahwa saturasi O2 (SaO2) harus tetap ≥ 90% selama berolahraga (dan tidak boleh
jatuh oleh ≥ 4%).

Terapis fisik harus berkonsultasi dengan pulmonolog pasien atau kardiolog untuk
menentukan nilai saturasi individu minimum.

Program pelatihan dirancang atas dasar:

a. gejala spesifik pasien (yaitu kegiatan yang ditunjukkan dalam kuesioner PSC) dan
kemampuan;
b. kondisi fisik pasien (seperti yang dinilai oleh tes latihan maksimum atau gejala
terbatas dengan analisis gas);
c. tujuan individu pasien.

Aspek ini menentukan prioritas dalam program pelatihan, sifat dan jenis kegiatan
termasuk di dalamnya dan variabel pelatihan yang akan digunakan.

Sifat dan jenis kegiatan latihan

Pasien dapat menggunakan ergometer sepeda atau dayung, treadmill, peralatan

kebugaran, olahraga/permainan, latihan berbasis air, ADL-, pekerjaan atau kegiatan yang
berhubungan dengan hobi, latihan fungsional atau relaksasi. Kegiatan latihan harus
menunjukkan rangsangan fisik yang paling efektif dan spesifik untuk memperbaiki atau
mengoptimalkan fungsi pasien dalam kehidupan sehari-hari, dalam batas kemampuan mereka
(misalnya kegiatan yang berasal dari hasil dari PSC).

Salah satu pertimbangan dalam pilihan kegiatan latihan adalah selalu untuk
mendapatkan pasien untuk menikmati berolahraga, dalam rangka untuk mempromosikan
selfmanagement mereka, dan mendorong mereka untuk mengembangkan gaya hidup yang
lebih aktif secara fisik

Tim pengembangan pedoman merekomendasikan bahwa ergometers sepeda dan peralatan

olahraga lainnya dikkalibrasi, dalam pandangan variabilitas besar dalam beban.

Variabel pelatihan untuk pelatihan aerobik meliputi:

a. frekuensi pelatihan;
b. Durasi pelatihan;
c. Intensitas latihan;
d. Interval kerja/istirahat;
e. Konten dan dosis latihan.

Jika tujuannya adalah untuk meningkatkan tujuan pasien aerobik latihan kapasitas, pilihan
variabel pelatihan juga harus didasarkan pada prinsip latihan fisiologis ' kekhususan ', '
overload (intensitas yang cukup) ', ' superkompensasi ', ' mengurangi kembali ' dan '
reversibility '.

Intensitas latihan kekuatan ditentukan oleh resistansi eksternal terhadap kontraksi otot,
serta kecepatan, jumlah pengulangan, jumlah seri dan interval pemulihan antara seri, dan
tergantung pada tujuan dari pelatihan kekuatan (meningkatkan kekuatan maksimum,
mempromosikan hipertrofi atau meningkatkan ketahanan otot).

Dalam kasus komorbiditas, tim pengembangan pedoman merekomendasikan untuk

memulai program pelatihan berdasarkan prinsip latihan yang berkaitan dengan patologi atau
kelainan yang paling ketat. Sebuah awal intensitas rendah dianjurkan dalam kasus keraguan.

Aerobik ketahanan atau interval pelatihan

Ketahanan Aerobik atau latihan interval meningkatkan kapasitas latihan dan kualitas
hidup pasien dengan gagal jantung kronis (NYHA Classes II-III). Mekanisme yang
mendasari efek menguntungkan ini melibatkan peningkatan perfusi otot pasien, metabolisme
otot, efisiensi pernapasan, peraturan neurohormonal dan fungsi pompa jantung.

Hasil tes latihan maksimum atau gejala terbatas dengan analisis gas dapat digunakan
untuk menghitung intensitas latihan individu. Intensitas latihan pasien sebaiknya didasarkan
pada persentase VO2max mereka, VO2reserve mereka (perbedaan antara VO2max dan VO2
saat istirahat) atau ambang ventilasi atau anaerobik, dikonversi menjadi denyut jantung atau
watt.

Jika tidak ada analisis gas telah dilakukan (yang mungkin terjadi dalam kasus luar
biasa), denyut jantung maksimum dicapai dapat digunakan untuk menghitung zona pelatihan.
Dalam kedua kasus, rumus Karvonen digunakan untuk menghitung denyut jantung pelatihan
sebagai persentase dari cadangan denyut jantung (perbedaan antara denyut jantung
maksimum dan denyut jantung saat istirahat), ditambahkan ke detak jantung istirahat. Jika
detak jantung pasien tidak cukup meningkat selama tes latihan maksimum atau gejala terbatas
dengan analisis gas, intensitas latihan harus didasarkan pada persentase kapasitas maksimum
yang dinyatakan dalam watt atau METs, dan/atau Skor Borg (6 – 20).

Kapasitas latihan pasien dapat ditingkatkan dengan cara ketahanan Aerobik atau
pelatihan interval, didahului dengan pemanasan dan diikuti dengan pendinginan. Intensitas
dapat dibangkitkan secara bertahap dari 50% menjadi 80% dari VO2max atau VO2reserve
mereka, yang diukur dengan tes latihan maksimum atau gejala terbatas dengan analisis gas.
Pelatihan interval aerobik intensif dapat terdiri dari empat blok 4 menit, di mana pasien
melatih pada intensitas 80-90% dari VO2peak mereka, dengan 3 menit pemulihan aktif
selama mereka berolahraga pada intensitas 40-50% dari VO2peak mereka. Pasien sebaiknya
mulai dengan latihan dua minggu di 40-50% dari VO2max mereka. Pasien dengan VO2max
> 10,5 mL/kg/menit, tetapi < 17,5 mL/kg/menit (3-5 METs/40-80 W) muncul untuk
mendapatkan keuntungan paling dari 1 sampai 2 sesi pelatihan sehari selama 15 menit,
berfokus pada pelatihan interval aerobik. Pasien dengan VO2max > 17,5 mL/kg/menit (≥ 5
METs/≥ 80 W) dapat membatasi pelatihan mereka untuk 2 sampai 3 sesi seminggu, untuk 20-
30 menit per sesi pelatihan ketahanan.

Target fisik dapat dicapai dengan cara pelatihan aerobik (sebaiknya pelatihan interval),
ditambah jika diperlukan oleh kekuatan pelatihan kelompok otot perifer dan/atau otot
inspiratori.
Kekuatan pelatihan

Pelatihan kekuatan melibatkan pelatihan kelompok otot perifer dan otot inspiratorik.

Pelatihan ketahanan kekuatan kelompok otot perifer dapat dipertimbangkan dalam

persiapan untuk, atau sebagai tambahan untuk, ketahanan Aerobik atau pelatihan interval
untuk pasien dengan gagal jantung kronis stabil. Jenis pelatihan ini sangat cocok untuk pasien
yang mengalami keterbatasan yang berkaitan dengan kekuatan dalam kegiatan sehari-hari dan
selama partisipasi sosial. Pelatihan kekuatan dimulai dengan program pra-pelatihan selama 2
minggu, dengan seri 2 – 3 melawan resistansi rendah (< 30% dari pengulangan maksimum
(1RM)). Setelah periode pretraining ini, 10RM pasien ditentukan, untuk memperkirakan
kekuatan maksimumnya. Sebuah protokol digunakan untuk menentukan tingkat resistensi
pasien untuk latihan kekuatan (Lihat tambahan 5). Kekuatan otot dapat ditingkatkan dengan
secara bertahap meningkatkan perlawanan eksternal dari 40% menjadi 65% dari 1RM. Tim
pengembangan pedoman merekomendasikan pelatihan kelompok otot besar pada frekuensi 2
– 3 kali seminggu, dalam 2-3 seri 10 – 15 pengulangan. Program pelatihan juga dapat
mencakup pelatihan otot pernapasan melalui pelatihan otot inspiratorik (IMT), sebagai
tambahan untuk ketahanan Aerobik atau latihan interval. IMT mengakibatkan peningkatan
Pimax dan berkurangnya sensasi dyspnea pada pasien gagal jantung (NYHA Classes II – III)
dengan tekanan inspiratorik maksimum (Pimax) < 70% diprediksi atau mengalami gangguan
ventilasi (sesuai dengan tes latihan terbatas maksimum atau gejala dengan analisis gas). IMT
harus dipraktekkan melawan resistensi 20-40% Pimax selama 30 menit/hari atau 2 kali 15
menit/hari, pada 3-4 hari seminggu, sebaiknya untuk jangka waktu 8 – 12 minggu berturut-
turut, menggunakan perangkat ambang batas.

Table 9. Priorities within the training program.

Prioritas hasil yang diinginkan
berlatih keterampilan dan kegiatan (untuk keterampilan yang optimal dan peningkatan
memungkinkan pasien untuk memanfaatkan tingkat aktivitas; meningkatkan fungsi
daya tahan umum atau kekuatan mereka ADL; kesadaran akan batas fisik seseorang;
dalam kegiatan motorik) belajar untuk mengatasi dengan kemampuan
latihan terbatas; belajar untuk mengatasi
pelatihan aerobik (umum) ketahanan dan dyspnea; mengoptimalkan atau melestarikan
mendorong aktivitas fisik ketahanan Umum; meningkatkan tekanan
darah dan respons detak jantung selama
penggunaan yang tidak optimal; mengurangi
 persyaratan O2 miokardium; mengurangi
resistensi pembuluh darah perifer; ventilasi
yang efisien, mengurangi faktor risiko
melatih ketahanan kekuatan lokal dari mengoptimalkan kekuatan otot dan daya
kelompok otot perifer dan/atau otot tahan lokal; memperbaiki rumah tangga,
inspiratorik hobi dan mungkin kegiatan olahraga; Jika
berlaku, meningkatkan kemampuan untuk
bekerja; mengurangi sensasi dyspnea;
meningkatkan penyerapan oksigen
maksimum; meningkatkan kekuatan otot
otot pernapasan
berlatih fungsi/kegiatan untuk membuat pasien menikmati latihan; integrasi kegiatan
pasien menyadari bahwa latihan dapat olahraga dalam rutinitas sehari-hari; gaya
menyenangkan, untuk meningkatkan hidup fisik aktif (dalam batas kemampuan
aktivitas fisik dan untuk memodifikasi pasien, tergantung pada prognosis dan
faktor risiko tingkat keparahan gagal jantung);
keseimbangan yang baik antara relaksasi
dan pengerahan tenaga; mengurangi faktor
risiko, misalnya peningkatan pengeluaran
energi sebagai prasyarat untuk penurunan
obesitas/kegemukan, mengurangi rasa takut
terhadap pengerahan, kecemasan dan stres,
respon tekanan darah meningkat,
mengurangi Hiperkolesterolemia,
sensitivitas insulin ditingkatkan pasien
dengan tipe 2 diabetes mellitus

Program relaksasi

Terapis fisik dapat mempertimbangkan untuk menawarkan program relaksasi sebagai

tambahan untuk program pelatihan. Sebuah program relaksasi dapat menyebabkan
ketenangan (yang lebih tenang/kurang stres pikiran), lebih baik bernapas kontrol (lebih
teratur pernapasan), mengurangi sensasi dyspnea dan kualitas hidup yang lebih baik
(pengurangan stres). Pasien harus menghadiri 2 sesi untuk mencoba program relaksasi. Jika
program membuktikan bermanfaat, mereka menghadiri lebih lanjut 6-8 sesi berlangsung 60-
90 menit masing-masing. Program ini Alamat tema seperti ketenangan, keseimbangan antara
pengerahan tenaga dan istirahat, pengaruh faktor psikologis pada fungsi fisik dan diferensiasi
antara faktor jantung dalam kaitannya dengan stres, cara-cara berurusan dengan kemarahan,
kecemasan, depresi dan tekanan waktu.

Petunjuk untuk relaksasi dapat diberikan selama berolahraga (relaksasi aktif) atau saat
istirahat (relaksasi pasif), sebagian dalam konteks pemanasan dan pendinginan, dan sebagian
sebagai program relaksasi terpisah.

Evaluasi interim dan akhir

Terapis fisik harus ' terus-menerus ' mengevaluasi pasien selama perawatan. Selain
itu, evaluasi sementara yang lebih komprehensif harus dilakukan setidaknya setiap 4 minggu,
atau lebih sering jika diperlukan. Evaluasi akhir harus dilakukan pada akhir program
rehabilitasi. Instrumen penyaringan mana yang digunakan untuk evaluasi ini, dan apa yang
diukur, ditentukan oleh tujuan rehabilitasi individu pasien.

Salah satu situasi berikut mungkin berlaku dalam evaluasi akhir pada kesimpulan dari
program rehabilitasi:

a. Pasien telah mencapai tujuannya.

b. Pasien sebagian mencapai tujuan mereka, dan tampaknya mungkin bahwa mereka
akan dapat melanjutkan kegiatan pelatihan di tempat lain, di bawah pengawasan, dan
dengan demikian mencapai tujuan mereka akhirnya.
c. Pasien tidak mencapai tujuan mereka dan tampaknya mereka telah mencapai tingkat
maksimum yang dapat dicapai.

Pasien dengan gagal jantung dirujuk ke kegiatan tahap III; dalam kasus luar biasa mereka
dapat dirujuk ke rehabilitasi klinis. Tabel 10 mencantumkan hasil yang dimaksudkan untuk
berbagai tujuan fisik yang umum dan spesifik, serta rekomendasi untuk penilaian dan
evaluasi. Dua poin evaluasi baru telah ditambahkan: ' memperoleh informasi tentang gagal
jantung dan hidup sehat ' dan ' mengevaluasi tujuan program relaksasi '.

3. Fase postrehabilitasi atau aftercare (Tahap III)

Pasien dengan gagal jantung harus disarankan dan didorong untuk melanjutkan
pelatihan (selama sisa hidup mereka) setelah periode pelatihan tahap II telah berakhir, pada
praktek terapis fisik atau di Fasilitas latihan bersertifikat (yaitu salah satu yang terdaftar
dengan Asosiasi pasien Harten Vaatgroep Belanda) atau independen.

Pasien gagal jantung yang disarankan untuk terlibat dalam pelatihan pemeliharaan
intensitas tinggi (≥ 60% dari VO2max) dirujuk ke praktek terapis fisik atau fasilitas latihan
bersertifikat yang menawarkan pengawasan profesional. Terapis fisik yang ingin bekerja
dengan pasien gagal jantung dalam perawatan primer sangat disarankan untuk menghadiri
kursus yang terakreditasi KNGF pada ' gagal jantung untuk terapis fisik perawatan primer '
sebelum mereka mulai mengobati pasien ini. Pasien sebaiknya melanjutkan kegiatan
pelatihan di praktik perawatan primer yang merupakan bagian dari ' jaringan ' lokal yang
mencakup rumah sakit atau pusat rehabilitasi di mana program rehabilitasi jantung
berlangsung, karena hal ini menyiratkan akses yang mudah dan kontak sering.

Pasien yang membutuhkan pelatihan pemeliharaan intensitas rendah atau sedang (<
60% VO2max) dapat memilih untuk melakukan ini secara mandiri, atau di Fasilitas latihan
bersertifikat (asalkan pengawasan dan koordinasi oleh terapis fisik perawatan sekunder atau
ahli jantung tersedia). Jika pasien mungkin akan segera kambuh ke gaya hidup yang tidak
aktif, mereka harus ditawarkan program pelatihan di perawatan primer praktek terapis fisik,
di bawah pengawasan terapis fisik yang telah mengikuti kursus ' gagal jantung untuk terapis
fisik perawatan primer '.

Semua pasien dengan gagal jantung harus dipantau oleh profesional perawatan
sekunder untuk memeriksa apakah mereka menjaga gaya hidup aktif (sebaiknya 6 dan 12
bulan setelah rehabilitasi jantung telah berakhir), dalam rangka untuk mengidentifikasi
kambuh pada tahap awal dan intervensi. Hal ini sering dilakukan oleh dokter ahli jantung
selama konsultasi pasien rawat jalan.

Tabel 10. Evaluasi dan skrining instrumen untuk setiap tujuan dalam terapi fisik untuk
gagal jantung kronis.
goal final outcome evaluation instrument when
specific physical goals
I. mengoptimalkan Kapasitas latihan oleh dokter maksimum atau
kapasitas latihan pada tingkat • Uji latihan maksimum gejala-latihan
optimum atau target atau gejala terbatas terbatas tes
untuk pasien ini dengan analisis gas Plus dengan analisis
skala Borg RPE (6 – gas dan KVL-H
20); mungkin scoring kuesioner pada
 kecemasan, angina awal dan akhir
dan/atau timbangan program pelatihan
dyspnea

oleh Koordinator
rehabilitasi jantung
• nilai fisik subyektif
pada KVL-H kuesioner

Kapasitas latihan oleh terapis fisik pada awal, setiap

fungsional adalah • sumbu untuk tujuan 1 4 minggu dan
pada tingkat dan 2 pada akhir
optimal atau target • (dimodifikasi) SWT program pelatihan
• mungkin metode MET
dan/atau SAS
II. menyeimbangkan Pasien (dan mitra) • Bandingkan Skor pada awal dan
tenaga dengan mengatasi gejala kapasitas latihan akhir rehabilitasi
kemampuan fisik secara efektif, subjektif dengan Skor dan/atau program
yaitu, pasien objektif pelatihan, tetapi
menghindari • meminta 5 aktivitas juga evaluasi
ketegangan yang yang paling bermasalah terus-menerus
berlebihan dan (jika (PSC) dan mencetak untuk memeriksa
mungkin) pada skala Borg RPE (6 ketegangan yang
meningkatkan – 20); mungkin Skor berlebihan
kapasitas latihan kecemasan dan/atau
(tujuan 1). Pasien angina dan/atau skala
dapat menyebarkan dyspnea
energi mereka
pengeluaran dan
untuk menangani
dyspnea mereka
dengan cara
fungsional.
III. mengurangi Sensasi pasien • Borg RPE skala (6 – pada awal dan
kelelahan, dyspnea dyspnea adalah 20) dan skala dyspnea akhir program
dan tidak aktif pada tingkat untuk kelelahan dan rehabilitasi
optimum atau dyspnea dan/atau pelatihan
target. Pasien telah • Monitor bergerak dan
mengadopsi gaya Kesehatan, lihat Goal 4
hidup aktif secara (www.tno.nl) (Belanda)
fisik.
general physical goals
1. menjelajahi batas Pasien menyadari • meminta 5 aktivitas pada awal dan
fisik seseorang batas fisik mereka yang paling bermasalah akhir rehabilitasi
sendiri, yaitu, (PSC) dan/atau program
mereka tahu apa • meminta pasien untuk pelatihan;
tingkat pengerahan melakukan kegiatan pemantauan
tenaga fisik yang bermasalah dan mungkin denyut jantung,
mungkin. mencetak mereka untuk mengukur darah
2. belajar untuk Pasien mampu
durasi dan kualitas, atau tekanan dan
mengatasi mengatasi
menggunakan penilaian pada
keterbatasan fisik keterbatasan fisik
kecemasan dan/atau skala Borg
sesi mereka dan
angina dan/atau sebelum, selama
memanfaatkan
timbangan dyspnea. dan setelah setiap
energi mereka yang
• Skor menggunakan sesi
terbatas secara
skala Borg RPE (6 – 20)
efisien, dan telah
untuk kelelahan dan
mencapai
dyspnea, jika
keseimbangan
diindikasikan
antara pengerahan
tenaga dan
relaksasi.
3. mengatasi rasa Pasien tidak lagi • Sejarah-mengambil pada awal dan
takut akan takut melakukan dan pengamatan akhir program
pengerahan pengerahan. • kuesioner: Lihat rehabilitasi
Multidisplin pedoman dan/atau pelatihan
rehabilitasi jantung 2011
(www.nvvc.nl) (2011
pedoman multidisiplin
 Belanda tentang
rehabilitasi jantung)
(Belanda)
4. mengembangkan Pasien telah • Sejarah-Taking pada awal dan
gaya hidup aktif mengadopsi gaya (wawancara motivasi) akhir program
hidup aktif atau • Memantau latihan dan rehabilitasi
mampu menjaga kesehatan (www.tno.nl) dan/atau pelatihan
gaya hidup yang (Belanda)
paling aktif dan • kegiatan pasca
dapat dicapai rehabilitasi dimulai
(NYHA kelas III).
Focal points
memperoleh Pasien tahu tentang • Checklist untuk faktor pada awal dan
informasi tentang hidup sehat dan risiko/perilaku tidak akhir program
hidup sehat dan pencegahan sehat rehabilitasi
pencegahan sekunder. • Kegiatan tahap III dan/atau pelatihan
sekunder dimulai
• kemampuan untuk
mengatasi secara efektif
dengan gejala
• kemampuan untuk
mengenali tanda atau
dekompensasi
tujuan program Pasien terbiasa • Daftar evaluasi pada evaluasi
relaksasi dengan program • menggunakan interim dan akhir
relaksasi dan dapat Flowchart: Lihat program
bersantai. akuntabilitas dan rehabilitasi
penjelasan (Review dan/atau relaksasi
bukti; dalam bahasa
Dutch) Bagian B. 3.3
(www.kngfrichtlijnen.nl)
Borg RPE skala = Borg rating yang dirasakan pengerahan tenaga; KVL-H = kualitas hidup
kuesioner untuk pasien jantung (kuesioner kualitas hidup Belanda); 6MWT = 6 menit
berjalan tes; MET = setara metabolik atau tugas; PSC = keluhan khusus pasien; SAS =
skala aktivitas tertentu; SWT = Shuttle berjalan tes.