Journal Reading

Comparison of the Prophylactic Effect of Propofol, Dexamethasone and

Ondansetron on Post-Operative Nausea and Vomiting in Elective Cesarean Section
Under Spinal Anesthesia

Oleh :

Shania Milli Theresa

2111901045

Pembimbing:
dr. Mufti Andri, M.Ked(An),SP.An

KEPANITRAAN KLINIK SENIORBAGIAN ANASTESIOLOGI DAN

TERAPI INTENSIF RSUD MANDAU FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABDURRAB

PEKANBARU

2022
 Perbandingan Efek Profilaksis Propofol, Deksametason dan
Ondansetron Terhadap Mual dan Muntah Pasca Operasi pada Sesar
Pilihan

Abstrak : Mual dan muntah merupakan komplikasi yang sering terjadi pada wanita yang
menjalani operasi caesar dengan anestesi spinal. Penelitian ini bertujuan untuk
membandingkan efek propofol, deksametason, dan ondansetron terhadap mual dan muntah.
Dalam studi uji klinis acak tersamar ganda ini, terdaftar 120 wanita berusia 15 hingga 35
tahun yang menjalani operasi caesar dengan anestesi spinal. Pasien secara acak dibagi
menjadi empat kelompok (kelompok tiga obat dan kelompok kontrol). Pasien menerima 0,05
mg/kg ondansetron (kelompok O), 0,1 mg/kg deksametason (kelompok D), 0,2 mg/kg
propofol (kelompok P) dan salin normal pada kontrol (kelompok C). Mual dan muntah dalam
pemulihan dan 6 jam setelah operasi dibandingkan antar kelompok. Dalam pemulihan dan 6
jam setelah operasi, baik mual dan muntah adalah yang tertinggi pada kelompok C sedangkan
terendah pada kelompok O. frekuensi mual adalah 11(36. 7%) dalam pemulihan dan 6 jam
setelah operasi, dan frekuensi muntah masing-masing adalah 12 (40%) dan 10 (33,3%) dalam
pemulihan dan 6 jam setelah operasi. Di antara tiga kelompok obat, mual dan muntah lebih
tinggi pada kelompok D di ruang pemulihan dan 6 jam setelah operasi. Frekuensi muntah
adalah 10 (33,3%) dan 5 (16,7%) dalam pemulihan dan 6 jam setelah operasi pada kelompok
D, masing-masing. Perbedaan ini signifikan secara statistik antara keempat kelompok
( masing-masing. Perbedaan ini signifikan secara statistik antara keempat kelompok
( masing-masing. Perbedaan ini signifikan secara statistik antara keempat kelompok
(P<0,05). Efek pencegahan deksametason tidak terlalu berguna pada kedua periode tersebut.
Oleh karena itu, dapat direkomendasikan bahwa dalam waktu singkat setelah operasi,
propofol memiliki efek yang menguntungkan dalam mencegah mual dan muntah pasca
operasi.

Kata kunci: Kata kunci:propofol; Deksametason; Ondansetron; Mual; Muntah; Operasi

caesar

1
 Pengantar

Mual dan muntah telah dilaporkan pada lebih dari 80% pasien yang menjalani
operasi caesar dengan anestesi spinal (1-3). Berbagai faktor seperti status mental
pasien, jenis pembedahan, traksi peritoneal viseral, hipotensi, penggunaan hipnotik,
dan faktor-faktor yang berhubungan dengan manipulasi uterus dapat menyebabkan
komplikasi ini (4-6). Pada pasien ini, mual dan muntah menyebabkan komplikasi
ringan, dan dengan mencegahnya, pasien merasa nyaman (7). Meskipun dalam
banyak kasus, mual dan muntah sembuh sendiri, dalam beberapa kasus, komplikasi
ringan seperti aspirasi, dehiscence luka, ruptur esofagus, emfisema subkutan, dan
pneumotoraks akan terjadi (8). Mual dan muntah juga menunda keluarnya PACU dan
meningkatkan lama rawat inap di rumah sakit (9). Pada operasi caesar, agen
profilaksis biasanya diresepkan setelah ligasi tali pusat janin (10-12). Ondansetron
adalah selektif 5-hydroxytryptamine tiga reseptor antagonis dan sangat efektif dalam
mencegah dan mengobati mual dan muntah akibat kemoterapi atau selama dan
setelah operasi. Agen ini mengurangi mual dan muntah yang disebabkan oleh operasi
caesar, tetapi efek ini tidak lengkap (13-15). Dalam studi Oliveria dkk., mereka
menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani operasi caesar di bawah anestesi
epidural, muntah terjadi meskipun pemberian profilaksis ondansetron 4 mg (16).
Deksametason telah diperkenalkan sebagai antimual ampuh dan senyawa anti-
inflamasi yang efektif (17-20). Mekanisme efek ini tidak diketahui, tetapi dapat
disebabkan oleh penghambatan prostaglandin, menghasilkan faktor anti-inflamasi dan
pengurangan opioid endogen. (19,20). Dosis antimual dan muntah obat ini adalah 2,5
sampai 10 mg setiap hari (21,22).

2
 Pendekatan pilihan dalam operasi caesar, adalah anestesi spinal. Teknik ini
membuat ibu tetap mendapat informasi tentang proses persalinan, meskipun karena
ibu terbangun selama operasi, stres mungkin ada. Stres selama operasi caesar ini lebih
dari persalinan normal (23-25). Pada pasien ini, setelah pengangkatan janin,
pemberian obat penenang dapat membantu. Stres yang nyata ini dapat disebabkan
oleh kesalahpahaman tentang janin yang tidak sehat setelah lahir, Ketidakmampuan
pasien untuk menggerakkan kaki, menggigil terkait anestesi, dan mual dan muntah.
Wanita hamil mengalami reaksi yang berbeda terhadap situasi stres ini. Peresepan
obat penenang seperti propofol dan midazolam dapat membantu pasien untuk merasa
nyaman dan mengurangi stres janin saat lahir (26,27). Meskipun kemanjuran terapi
antiemetik untuk pencegahan dan pengobatan PONV telah sering dipelajari, itu tidak
dipahami dengan baik (28). Mual dan muntah adalah dua komplikasi umum dan tidak
menyenangkan dari anestesi spinal pada pasien yang menjalani operasi caesar. Oleh
karena itu, pemberian antiemetik profilaksis telah direkomendasikan pada pasien ini
(16,29,30). Beberapa obat yang diresepkan untuk mengobati mual dan muntah pasca
operasi termasuk antagonis 5-hidroksitriptamin (ondansetron dan granisetron),
antagonis reseptor dopamin, dan senyawa antihistamin. Namun, beberapa obat
dikaitkan dengan faktor-faktor yang membatasi resep mereka. Ini termasuk efek
samping ekstrapiramidal antagonis dopamin, tingginya biaya antagonis 5-
hidroksitriptamin, dan takikardia dan sedasi berlebihan dari senyawa antihistamin
(31-33). Banyak penelitian terbaru telah mengevaluasi efek pencegahan infus
midazolam pada mual dan muntah pasca operasi (34). Midazolam adalah
benzodiazepin short-acting yang baru-baru ini direkomendasikan untuk pencegahan
mual dan muntah pasca operasi sebagai pra dan setelah induksi dosis anestesi dan
sebagai infus pada periode pasca operasi (35). Baru-baru ini, dosis subhipnotik (1
mg/kg/jam) propofol telah dilaporkan lebih efektif daripada droperidol dan
metoklopramid dalam mengurangi mual dan muntah selama operasi caesar di bawah
anestesi spinal (33). mual dan muntah selama operasi disertai dengan kontraksi
diafragma yang tiba-tiba dan menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien dan

3
tekanan pada visera abdomen dan meningkatkan kemungkinan cedera viseral. Juga,
risiko aspirasi tinggi, terutama pada pasien dengan perut penuh jika komplikasi ini
terjadi. Benzodiazepin memiliki manfaat dalam pengelolaan mual dan muntah pasien
dengan mengurangi dopamin di zona kemoreseptor serebral (36). Deksametason telah
dilaporkan sebagai obat yang relatif murah untuk mengendalikan mual dan muntah
(37,12). Ondansetron juga telah diperkenalkan sebagai obat yang efektif dalam
pencegahan komplikasi ini yang dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien (38).
Mempertimbangkan pentingnya mencegah mual dan muntah sebagai dua komplikasi
yang paling umum selama operasi caesar di bawah anestesi spinal dengan obat yang
paling aman dan mempertimbangkan bahwa hasil yang berbeda telah dilaporkan
dalam penelitian sebelumnya, kami memutuskan untuk merancang penelitian ini
untuk membandingkan efek pencegahan dari ketiganya. obat propofol, deksametason
dan ondansetron.

Material dan metode

Dalam studi uji klinis acak tersamar ganda ini, setelah mendapatkan
persetujuan dari pasien, 120 pasien hamil berusia 15 hingga 35 tahun ASA I, kandidat
ASA II untuk operasi caesar di bawah anestesi spinal secara acak dibagi menjadi
empat kelompok. Kriteria eksklusi adalah: pasien dengan riwayat konsumsi
antidepresan, gangguan saluran cerna, mabuk perjalanan, berat badan lebih dari 100
kg, operasi yang menyebabkan anestesi umum dengan alasan apapun, operasi
hemoragik seperti plasenta previa dan akrta, riwayat alergi sebelumnya terhadap
ondansetron, propofol dan deksametason, gangguan hemodinamik intraoperatif,
preeklamsia, eklampsia, dan pasien yang menggunakan obat antiemetik dalam 24 jam
terakhir. Pada semua pasien, setelah dipindahkan ke ruang operasi, pemantauan awal,
termasuk tekanan darah, oksimetri nadi, dan elektrokardiografi, dilakukan, dan
setelah implantasi jalur intravena yang sesuai, serum Ringer 15-20 ml/kg diberikan.
Setelah itu dilakukan anestesi spinal pada pasien yang menggunakan bupivakain

4
hiperbarik 12,5 mg dan menggunakan jarum spinal No. 25 dalam posisi duduk.
Terapi oksigen dilakukan dengan 3 lit/menit dengan masker wajah. Tekanan darah
diukur setiap 2 hingga 3 menit. Tekanan darah diukur setiap 2 hingga 3 menit. Jika
hipotensi terjadi lebih dari 20% dari tekanan darah basal, intervensi terapeutik
dilakukan dengan meresepkan 5-10 mg efedrin, dan pasien ini dikeluarkan dari
penelitian. Obat yang digunakan dalam penelitian ini adalah ondansetron 0,05 mg/kg
(kelompok O), deksametason 0,1 mg/kg (kelompok D) dan propofol 0,2 mg/kg
(kelompok P). Obat-obatan ini diberikan setelah janin dikeluarkan dan ligasi tali
pusat. Pasien secara acak dibagi menjadi tiga kelompok intervensi dan kontrol
menggunakan perangkat lunak komputer alokasi acak. Dengan memilih metode
pengacakan sederhana dan memasukkan jumlah sampel yang ditentukan dalam
perangkat lunak ini, nomor diberikan kepada pasien dan pasien dimasukkan
berdasarkan nomor komputer yang dihasilkan ke dalam empat kelompok. Pasien
menerima 0,05 mg/kg ondansetron, 0,1 mg/kg deksametason, 0,2 mg/kg propofol dan
normal slain pada kelompok O, D, P dan kontrol (kelompok C). Pemberian ini
dilakukan oleh ahli anestesi yang tidak mengetahui isi penelitian. Pasien
ditindaklanjuti di ruang pemulihan dan 6 jam setelah operasi untuk mual dan muntah,
dan data dikumpulkan dengan daftar periksa dan dianalisis. Penelitian ini disetujui
oleh komite etik Universitas Ilmu Kedokteran Urmia dengan nomor ID
IR.UMSU.REC.1397.112 dan terdaftar di situs web Pendaftaran Uji Klinis Iran
dengan nomor IRCT20170408033280N3.

5
 Analisis statistik

Nilai disajikan sebagai angka (persen). Frekuensi mual dan muntah dalam
pemulihan dan 6 jam setelah operasi dibandingkan dengan menggunakan uji Chi-
square antara empat kelompok. Analisis data dilakukan dengan menggunakan
software SPSS dan P kurang dari 0,05 dianggap sebagai tingkat signifikan.

Hasil

Dalam penelitian ini, 120 wanita hamil calon operasi caesar di bawah anestesi
spinal (30 pasien di setiap kelompok) dianalisis pada akhir penelitian.

Mual di ruang pemulihan dan 6 jam setelah operasi Dalam pemulihan,

frekuensi mual lebih tinggi pada kelompok C daripada kelompok intervensi tiga obat.
Di antara pasien dalam kelompok tiga obat, kelompok D memiliki mual tertinggi.
Tidak ada kasus mual pada kelompok O sedangkan frekuensinya adalah 1(3,3%), 5
(16,7%), 11 (36,7%) pada kelompok P, D, dan C. Ada perbedaan yang signifikan
antara empat kelompok dalam mual (P<0,001). Dalam perbandingan dua-dua, ada
perbedaan yang signifikan dalam mual di ruang pemulihan antara O dan D (P=0,02),
O dan C (P=0,001), D dan C (P=0,01), P dan C (P=0,03), D dan P (P=0,008).

Enam jam setelah operasi, seperti di ruang pemulihan, mual paling tinggi
terjadi pada kelompok C dan D. Frekuensi mual adalah 1 (3,3%), 7 (23,3%), 8
(26,7%), dan 11 (36,7%) pada kelompok O, P, D, dan C, masing-masing. Mual
memiliki perbedaan yang signifikan antara keempat kelompok (P=0,01). Dalam
perbandingan dua-dua, frekuensi mual secara statistik signifikan antara O dan D
(P=0,01), O dan C (P=0,001), O dan P (P=0,01) kelompok. Tetapi tidak ada
perbedaan yang signifikan antara P dan D (P=0,76), P dan C (P=0,26), dan D dan C
(P=0,45) kelompok (Tabel 1).

6
 Muntah di ruang pemulihan dan 6 jam setelah operasi

Di ruang pemulihan, 2 (6,7%), 3 (10%), 10 (33,3%), dan 12 (40%) pasien

mengalami muntah pada kelompok O, P, D, dan C, masing-masing. Muntah adalah
perbedaan yang signifikan secara statistik antara keempat kelompok (P=0,002).
Dalam perbandingan dua-dua, muntah memiliki perbedaan yang signifikan antara O
dan D (P=0,002), O dan C (P=0,002), D dan P (P=0,02), P dan C. (P=0,03), D dan C
(P=0,01) kelompok. Tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara O dan P
(P=0,64) kelompok. Enam jam setelah operasi, tidak ada pasien yang muntah pada
kelompok O sedangkan kelompok C dan kemudian kelompok D mengalami muntah
tertinggi dengan frekuensi 10 (33,3%), 5 (16,7%), 4 (13,3%) dalam kelompok C, D
dan P masing-masing. Muntah secara statistik signifikan antara empat kelompok 6
jam setelah operasi (P=0,005). Dalam perbandingan dua-per-dua, perbedaan yang
signifikan diamati antara O dan D (P=0,02), O dan C (P=0,04), dan O dan P (P=0,03)
kelompok. Tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara P dan D (P=0,71), P dan
C. (P=0,06), dan grup D dan C (P= 0,13) (Tabel 2).

7
 Diskusi

Berdasarkan hasil yang diperoleh pada perbandingan keempat kelompok

dalam menilai frekuensi mual dan muntah dalam pemulihan, tingkat mual dan
muntah tertinggi terlihat pada kelompok C, dan tingkat mual muntah terendah diamati
pada kelompok O, sedangkan pada kelompok D frekuensi mual dan muntah lebih
tinggi dibandingkan kelompok P. Pada perbandingan kelompok P dan O, terdapat
perbedaan yang bermakna secara statistik mual muntah di ruang pemulihan. Tidak
ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok P dan O pada mual
dan muntah di ruang pemulihan. Juga, frekuensi mual dan muntah pada kelompok O
lebih sedikit daripada pada kelompok D.

Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian Tarhandkk., di Turki. Dalam hasil
penelitian mereka, propofol dosis subhipnotis memiliki peran yang efektif dalam
mencegah mual dan muntah setelah anestesi spinal. Untuk membenarkan hal ini,
dapat dinyatakan bahwa dosis sub-hipnotis propofol efektif dalam mencegah mual
dan muntah pasca operasi, tetapi mekanisme efek ini tidak diketahui (33). Dalam
berbagai penelitian tentang efek profilaksis propofol pada mual dan muntah setelah

8
anestesi umum pada operasi ginekologi dan laparoskopi, propofol tidak dapat
mengurangi frekuensi mual dan muntah pasca operasi (39-45). Namun, dalam sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Numazakidkk.,Pada propofol dosis sub-hiponik,
ditemukan bahwa dosis ini sangat efektif dalam mencegah mual dan muntah setelah
anestesi spinal, yang jelas konsisten dengan hasil penelitian kami (32). Alasan utama
untuk perbedaan dalam studi di atas mungkin terkait dengan perbedaan dalam jenis
operasi, teknik anestesi, dan durasi evaluasi pasien. Mekanisme antiemetik propofol
tidak diketahui, tetapi propofol tampaknya tidak memiliki efek vagolitik (46).
Dihipotesiskan bahwa efek sedatif dari dosis sub-hipnotis propofol bertanggung
jawab atas mekanisme antiemetiknya. Mekanisme lain yang disarankan untuk efek
antiemetik propofol adalah efek antikecemasannya. Namun, efek ini tidak dianggap
sebagai mekanisme utama. Di sisi lain, dalam sebuah studi yang dilakukan oleh
Hamasdkk., Mereka menyimpulkan bahwa propofol memiliki efek antagonis singkat
pada reseptor 5- HT3. Terlepas dari semua hipotesis di atas, mekanisme antiemetik
propofol tidak diketahui dan perlu penelitian lebih lanjut (47).

Di Kalanidkk., penelitian, disebutkan bahwa peran deksametason dan

ondansetron dalam mencegah mual dan muntah setelah anestesi spinal adalah sama
dan dapat diresepkan secara bergantian (45). Sementara dalam hasil penelitian kami,
peran ini jauh lebih sedikit untuk deksametason daripada ondansetron, dan ada
perbedaan yang signifikan secara statistik pada kelompok ondansetron dibandingkan
dengan kelompok deksametason. Pada kelompok deksametason, frekuensi mual
muntah di ruang pemulihan lebih banyak dibandingkan pada kelompok ondansetron.
Untuk membenarkan hal ini, kita dapat merujuk pada studi tentang Movafeghdkk.,
bahwa hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian deksametason pada pasien
di bawah anestesi dengan meperidin intratekal efektif dalam mengurangi mual dan
muntah setelah anestesi spinal (48). Peran deksametason yang menonjol ini dapat
disebabkan oleh perubahan hormonal, usia pasien, berat badan pasien, durasi operasi,
dan, yang paling penting, penggunaan opioid intratekal. Dengan kata lain, penelitian

9
mereka menemukan bahwa deksametason lebih menonjol dalam mencegah mual dan
muntah pasca operasi pada pasien yang menjalani anestesi spinal dengan opioid
intratekal. Dalam penelitian kami, anestesi spinal dilakukan dengan pemberian
bupivakain intratekal tanpa opioid aditif. Dalam hasil penelitian kami, efek ketiga
obat ini 6 jam setelah operasi juga dibandingkan. Pada saat ini, hasil penelitian
menunjukkan frekuensi mual muntah pada kelompok ondansetron paling rendah,
kelompok kontrol paling tinggi dan kelompok propofol dan deksametason berbeda
nyata dengan kelompok ondansetron. Dengan kata lain, pada kelompok ondansetron
jumlah ini jauh lebih rendah dibandingkan dengan kelompok propofol dan
deksametason. Untuk membenarkan hal ini, dapat dikatakan bahwa mungkin karena
fakta bahwa durasi kerja propofol pada dosis subhipnotik pendek dan metabolisme
obat yang cepat mengurangi efek pasca operasinya, sehingga efek propofol 6 jam.
setelah operasi Ini tidak sebesar fase pemulihan dan akan jauh lebih sedikit, yang
dapat dilihat pada hasil penelitian kami. Namun, mekanisme ondansetron pada
kelompok kontrol paling tinggi dan kelompok propofol dan deksametason berbeda
nyata dengan kelompok ondansetron. Dengan kata lain, pada kelompok ondansetron
jumlah ini jauh lebih rendah dibandingkan dengan kelompok propofol dan
deksametason. Untuk membenarkan hal ini, dapat dikatakan bahwa mungkin karena
fakta bahwa durasi kerja propofol pada dosis subhipnotik pendek dan metabolisme
obat yang cepat mengurangi efek pasca operasinya, sehingga efek propofol 6 jam.
setelah operasi Ini tidak sebesar fase pemulihan dan akan jauh lebih sedikit, yang
dapat dilihat pada hasil penelitian kami. Namun, mekanisme ondansetron Untuk
membenarkan hal ini, dapat dikatakan bahwa mungkin karena fakta bahwa durasi
kerja propofol pada dosis subhipnotik pendek dan metabolisme obat yang cepat
mengurangi efek pasca operasinya, sehingga efek propofol 6 jam. setelah operasi Ini
tidak sebesar fase pemulihan dan akan jauh lebih sedikit, yang dapat dilihat pada hasil
penelitian kami. Namun, mekanisme ondansetron`Efek antiemetiknya adalah
penghambatan reseptor.

10
 Jelas, lebih banyak penelitian diperlukan untuk mencapai hasil yang lebih
akurat. Juga, dalam penelitian kami, ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
ondansetron dan deksametason 6 jam setelah operasi. Sekali lagi, pada kelompok
ondansetron, tingkat mual dan muntah jauh lebih rendah daripada kelompok
deksametason.

Kesimpulannya, dapat dikatakan bahwa selama masa pemulihan, efek

propofol pada pencegahan mual muntah pasca operasi mirip dengan ondansetron,
sementara efek ini tidak terlihat 6 jam setelah operasi. Di sisi lain, efek deksametason
dalam pencegahan ini tidak terlalu berguna di kedua periode. Oleh karena itu, dapat
direkomendasikan bahwa dalam waktu singkat setelah operasi, propofol memiliki
efek yang menguntungkan dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi.

Ucapan terima kasih

Penulis menghargai konselor statistik dari Unit Pengembangan Penelitian

Klinis Rumah Sakit Imam Khomeini, Universitas Ilmu Kedokteran Urmia.

11
Critical appraisal

A. Penilaian kualitas jurnal

1. focused question : Comparison of the Prophylactic Effect of Propofol,

Dexamethasone and Ondansetron on Post-Operative Nausea and Vomiting
in Elective Cesarean Section Under Spinal Anesthesia
2. Penulis : Ebrahim Hassani , Nazli Karami , Asma Hassani , Leila
Hassani , Veghar Ashraf
3. Institusi:

- Department of Anesthesiology, Clinical Research Development

Unit, Imam Khomeini Hospital, Urmia University of Medical
Sciences, Urmia, Iran
- Department of Anesthesiology, Seyyed-al Shohada University
Hospital, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran
- Department of Anesthesiology, School of Medicine, Urmia
University of Medical Sciences, Urmia, Iran

4. Tanggal Publish: Received: 12 May 2021; Accepted: 23 Nov. 2021

5. Keterangan Pendukung :Referensi dari 48 jurnal
6. . Transparansi Penanggung Jawab Isi : Tel: +98 4431988293, Fax: +98
4433468967, E-mail address: karami.n@umsu.ac.ir

7. Transparansi Sponsor : Tidak ada sponsor

8. Kebijakan Iklan : Tidak ada iklan perusahaan farmasi atau iklan lainnya

9. Unsur Pelengkap : Acta Medica Iranica, Vol. 59, No. 12 (2021)

10. Kerahasiaan : Dirahasiakan

12
B. Critical Appraisal untuk disain penelitian (Randomised Clinical Trial/RCT)

N Deskripsi komponen Hasil

o
Ya/tidak/
tidak jelas
1 Apakah lokasi subyek ya
penelitian ke kelompok terapi
atau kontrol betul betul
secara acak (random) atau
tidak ?
2 Apakah semua (outcome) Tidak
dilaporkan ?
3 Apakah kemaknaan statistik ya
maupun klinis
dipertimbangkan atau
dilaporkan?
4 Apakah tindakan terapi yang ya
dilakukan dapat bermanfaat
atau tidak?
5 Apakah semua subyek ya
penelitian dipertimbangkan
dalam kesimpulan?

13