Journal Reading

Increased Cases of Acute Polyneuropathy in COVID -19 Pandemic

Peningkatan Kasus Polineuropati Akut di Pandemi COVID-19

Disusun Oleh :
Widya Ika Zulisna
2111901051

Pembimbing :
dr. Elvina Zuhir, Sp.S, M. Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU SARAF PROGRAM STUDI
PROFESI DOKTER UNIVERSITAS ABDURRAB
RSUD KOTA BANGKINANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia, rahmat
kesehatan dan keselamatan lkepada penulis sehingga mampu menyelesaikan journal reading ini
yang berjudul “Increased Cases of Acute Polyneuropathy in COVID -19 Pandemic ”
yang diajukan sebagai persyaratan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu araf
Program Studi Profesi Dokter Universitas Abdurrab RSUD Kota Bangkinang
Terima kasih kami ucapkan kepada dokter pembimbing dr. Elvina Zuhir, Sp.S, M.
Biomed, yang telah bersedia membimbing kami, sehingga journal reading ini dapat diselesaikan
pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penyusunan journal reading ini masih memiliki kekurangan
dan jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun untuk menyempurnaan journal reading ini. Akhir kata, penulis berharap agar
journal reading ini dapat memberi manfaat kepada semua orang. Atas perhatian dan sarannya
kami ucapkan terima kasih.

Bangkinang, 18 Mei 2022

Penulis

2
 Increased Cases of Acute Polyneuropathy in COVID -19 Pandemic
Sinan ELİAÇIK dan Ozlem AKDOĞAN

ABSTRAK
Pedahuluan: Sindrom pernafasan akut berat, Infeksi coronavirus 2 2019 (Covid-19) terutama
mempengaruhi sistem pernapasan tetapi manifestasi neurologis pusat dan perifer semakin
dikenali dan dilaporkan.
Metode: Studi ini terdiri dari pasien dengan polineuropati akut yang berkembang setelah infeksi
Covid-19. Semua pasien dikonfirmasi secara serologis untuk PCR positif dan tampilan ground
glass yang khas pada tomografi toraks dalam kasus keterlibatan pernapasan. Pada 16 pasien,
polineuropati didiagnosis dengan pemeriksaan elektrofisiologi dan neurologis. Penelitian etiologi
dilakukan untuk semua pasien untuk menyingkirkan penyebab lain dari polineuropati akut
Hasil: Rata-rata usia pasien adalah 64,3 (29-83) tahun; kebanyakan kasus adalah perempuan (13
vs 3). Interval antara timbulnya gejala Covid-19 dan gejala pertama polineuropati akut berkisar
antara 11 hingga 63 (Mean: 21,5) hari. Gejala awal polineuropati akut adalah kelemahan tungkai
bawah dan parestesia pada 11 pasien sedangkan umum, tetraparesis lembek terdeteksi pada 3
pasien. Kecuali untuk gejala sensorik murni, tidak ada temuan motorik yang terdeteksi pada
kedua pasien. Pada electroneuromyography (ENMG), ada AMSAN pada 7 pasien; 7 pasien
memiliki AMAN dan 2 pasien memiliki temuan AIDP. Lima pasien menerima pungsi lumbal;
pada analisis CSF, satu pasien memiliki tingkat protein normal dan yang lain menunjukkan
disosiasi albumino-sitologis, peningkatan protein dalam cairan serebrospinal tanpa peningkatan
jumlah sel
Kesimpulan: Kesadaran akan kemungkinan hubungan kausal antara polineuropati akut dan
Covid-19, merekomendasikan tindak lanjut jangka panjang pasien Covid-19 untuk komplikasi
neurologis.

3
Pendahuluan
Sindrom pernapasan akut coronavirus 2 (SARS-CoV-2), yang berasal dari Wuhan,
menyebar ke seluruh dunia dan wabahnya terus meningkat. Pasien dengan penyakit coronavirus
2019 (Covid-19) biasanya datang dengan demam dan penyakit pernapasan [1]. Covid-19
terutama mempengaruhi sistem pernapasan tetapi manifestasi neurologis pusat dan perifer yang
terkait dengan infeksi SARSCoV-2 telah semakin dilaporkan [2,3].
Guillain Barre Syndrome (GBS) adalah penyakit inflamasi pada sistem saraf perifer,
ditandai dengan kelemahan ekstremitas yang progresif cepat, simetris, dan biasanya asendens
dengan penurunan atau tidak adanya refleks tendon dalam, dan ekstremitas atas dan bawah tidak
bergantung pada parestesia dan sensorik. gejala saat onset. GBS merupakan penyebab paling
umum dari paralisis flaccid akut. Bentuk klasiknya adalah poliradikuloneuropati demielinasi akut
yang dimediasi oleh imun (AIDP polineuropati demielinasi inflamasi akut) yang biasanya
muncul dengan kelemahan asenden, hilangnya refleks tendon dalam, dan defisit sensorik.
Diagnosis GBS bergantung pada hasil pemeriksaan klinis, elektrofisiologi, dan cairan
serebrospinal (CSF) (klasik disosiasi albumino-sitologis) [4,5]. Ada tiga subtipe utama dari
sindrom GuillainBarre secara elektrofisiologis: AIDP, neuropati aksonal motorik akut (AMAN),
dan neuropati aksonal motorik sensorik akut (AMSAN). [4,6,7].
GBS terjadi dengan perkiraan kejadian 0,16-3 kasus per 100.000 setiap tahun pada
populasi umum; Namun, perkiraan akurat dari kejadian GBS pada pasien Covid-19 tidak
diketahui, karena hubungan potensial masih belum pasti. Setelah tinjauan literatur menyeluruh,
ditemukan sejumlah besar kasus yang dilaporkan dan rangkaian kasus infeksi Covid-19 yang
disajikan dengan GBS [8,9]. Jika dibandingkan dengan periode yang sama tahun sebelumnya,
kami melihat bahwa kasus polineuropati akut telah meningkat tiga kali lipat. Kami memeriksa
secara rinci mereka yang memiliki infeksi Covid-19 dari kasuskasus ini. Kami mengecualikan
pasien dengan faktor risiko tambahan untuk polineuropati.
Dalam laporan ini, analisis retrospektif pasien GBS terkait Covid-19 dilakukan untuk
menentukan usia, jenis kelamin, onset, dan gambaran klinis gejala polineuropati termasuk tes
laboratorium dan temuan elektrofisiologis untuk membahas kemungkinan patofisiologi yang
mendasarinya.

4
Metode
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif yang disetujui oleh Komite Etik Fakultas
Kedokteran Universitas Hitit (500/13.10.2021) dan dilakukan dengan mengikuti pedoman
STROBE untuk melaporkan penelitian observasional (www.strobestatement.org) dan Deklarasi
Helsinki. Semua peserta memberikan persetujuan mereka untuk penelitian ini.
Studi ini terdiri dari pasien dengan polineuropati akut yang berkembang setelah infeksi
Covid-19. Dari Januari 2021 hingga Maret 2021, di rumah sakit kami di orum, kami memeriksa
16 pasien yang memiliki polineuropati akut setelah timbulnya Covid-19, penyakit yang
disebabkan oleh SARS-CoV-2. Semua pasien dikonfirmasi secara serologis untuk positif PCR
Covid-19 dan tampilan ground glass yang khas pada tomografi toraks jika terjadi keterlibatan
pernapasan. Pada 16 pasien, polineuropati didiagnosis dengan temuan pemeriksaan
elektrofisiologis dan neurologis. Penelitian etiologi dilakukan untuk semua pasien untuk
menyingkirkan penyebab lain dari polineuropati akut. Tak satu pun dari pasien memiliki fitur
miopati. Secara klinis, tidak ada gejala disfungsi otonom pada pasien.

Hasil
Karakteristik pasien, gejala polineuropati akut, cairan serebrospinal, dan disimun
(misalnya, mielitis, ensefalitis, GBS) atau temuan electroneuromyography, dan abnormal yang
disebabkan oleh produksi sitokin yang berlebihan (hiperkoagulasi temuan yang terdeteksi dalam
tes darah rutin diberikan dalam Tabel 1. Ada lebih banyak perempuan karena 3 dari 16 pasien
adalah laki-laki dan yang lainnya adalah Perempuan. Rata-rata usia pasien adalah 64,3 (29-83)
tahun. Para pasien dievaluasi untuk faktor-faktor yang berperan dalam etiologi polineuropati.
Faktor risiko bersamaan dikecualikan. Temuan pneumonia pada tomografi toraks terdeteksi pada
10 pasien pada periode akut. Interval antara timbulnya gejala Covid-19 dan gejala pertama
polineuropati akut berkisar antara 11 hingga 63 (Mean: 21,5) hari. Salah satu gejala neurologis
polineuropati yang paling umum adalah kelemahan akut. Meskipun temuan pemeriksaan
neurologis pasien dirangkum dalam Tabel 1, kelemahan ekstremitas distal dominan pada semua
pasien dengan temuan patologis pada pemeriksaan sistem motorik. Gejala pertama polineuropati
akut adalah kelemahan ekstremitas bawah dan parestesia pada 11 pasien dimana secara umum,
ditemukan tetraparesis flaccid pada 3 pasien. Kecuali untuk gejala sensorik murni, tidak ada
temuan motorik yang terdeteksi pada kedua pasien. Pada electroneuromyography (ENMG),

5
terdapat MSAN pada 7 pasien; 7 pasien memiliki MAN dan 2 pasien memiliki temuan IDP.
Lima pasien menerima pungsi lumbal; pada analisis CSF, satu pasien memiliki tingkat protein
normal dan yang lain menunjukkan disosiasi albumino-sitologis, peningkatan protein dalam
cairan serebrospinal tanpa peningkatan jumlah sel, karakteristik GBS. Terdeteksi selama periode
covid akut, tes darah juga mengungkapkan limfopenia dan trombositopenia sementara nilai
analisis darah normal pada 2 pasien. Limfopenia ditemukan pada 11 pasien, dan trombositopenia
ditemukan pada 6 pasien. Sebagai pengobatan untuk pasien; imunoglobulin intravena 0,4
gram/kg diberikan selama lima hari. Tindak lanjut dan perawatan simtomatik terus berlanjut.
Kami berbagi pengalaman kami dengan 16 pasien Covid-19 yang datang dengan GBS
yang tidak didahului dengan infeksi sistemik lainnya.

Diskusi
Kerusakan sistem saraf perifer dan pusat pada Covid-19 telah dipostulasikan sebagai
konsekuensi dari dua mekanisme yang berbeda: 1) penyebaran hematogen (infeksi sel endotel
atau leukosit) atau transneuronal (melalui saluran penciuman atau saraf kranial lainnya) ke
sistem saraf pusat dalam kaitannya dengan neurotropisme virus, dan 2) Respon imun yang
dimediasi abnormal menyebabkan keterlibatan neurologis sekunder [10-12]. Mekanisme pertama
diduga bertanggung jawab atas gejala neurologis paling umum yang dialami pasien Covid-19
(misalnya, hipogeusia, hiposmia, sakit kepala, vertigo, dan pusing). Sebaliknya, yang kedua
dapat menyebabkan komplikasi parah selama atau setelah perjalanan penyakit, keadaan dan
peristiwa serebrovaskular) [11,12]. Sejak awal pandemi Covid-19, ada laporan tentang
kemungkinan hubungan antara GBS dan Infeksi covid19 [13]. Kelemahan pada tungkai dan
quadriparesis lembek akut diamati pada sebagian besar laporan kasus GBS setelah diagnosis
Covid-19. Selanjutnya, polineuropati demielinasi umumnya diamati di sebagian besar laporan
ini. Beberapa pasien GBS terkait Covid-19 memiliki varian aksonal GBS seperti kasus kami
[14].

6
Tabel 1. Elektrofisiologis klinis dan temuan laboratorium pasien

7
8
 Dalam ulasan yang diterbitkan pada tahun 2021; varian GBS yang paling sering
dilaporkan adalah GBS sensorimotor klasik, diikuti oleh GBS paraparetik, Sindrom Miller
Fischer, diplegia wajah dengan parestesia, GBS faring-servikal brakialis, dan GBS sensorik
murni. Analisis CSF dilakukan pada 86 kasus. Tujuh puluh empat kasus telah menunjukkan
disosiasi albumino-sitologis dalam analisis CSF. Varian EMG yang dominan dari GBS adalah
AIDP, diikuti oleh AMSAN, dan AMAN dan dalam laporan tinjauan bahwa 6 kasus diperumit
oleh kematian. Namun, ulasan tersebut menunjukkan bahwa pria mungkin lebih rentan terhadap
GBS terkait Covid-19 [15]. Dalam seri kasus kami, varian MAN dan MSAN EMG lebih sering
diamati. Dominasi perempuan terdeteksi. Konsisten dengan literatur, paraparesis terjadi pada
sebelas pasien, tetraparesis pada tiga pasien, dan gejala sensorik murni pada dua pasien. Namun,
kematian akibat Covid-19 dan GBS tidak diamati dalam rangkaian kasus kami. Ekses jenis
kelamin perempuan, tingginya insiden kasus AMAN dan AMSAN menimbulkan anggapan
bahwa kasus polineuropati yang diamati secara klasik dapat mengubah spektrum di masa depan.
Sebelum pandemi baru-baru ini, beberapa kasus coronavirus yang terkait dengan GBS
dilaporkan, tetapi tinjauan sistematis menunjukkan peningkatan jumlah pasien dengan GBS
secara signifikan setelah pandemi COVID-19, dengan prevalensi yang lebih tinggi di antara
pasien yang lebih tua (usia rata-rata 60 tahun) daripada dengan yang lebih muda (usia rata-rata
40 tahun) [16]. Dalam rangkaian kasus kami, sebelas kasus berusia di atas 60 tahun, empat kasus
berusia antara 30-60 tahun, dan salah satu kasus kami berusia di bawah 30 tahun.
Sementara waktu rata-rata antara GBS dan Covid-19 adalah 21,5 hari dalam seri kasus
kami, laporan kasus GBS berkembang sekitar 100 hari kemudian dilaporkan [17]. Tak satu pun
dari pasien memiliki temuan laboratorium dan elektrofisiologi yang menunjukkan miopati. Tak
satu pun dari pasien kami memiliki proses perawatan intensif. Aktivitas penyakit ringan sampai
sedang.
Patogenesis pasti dari Covid-19 merusak jaringan. Oleh karena itu, kerusakan neurologis
sebagian besar masih belum diketahui. Mengingat wabah virus sebelumnya, molekul mimikri
antara SARS-CoV-2 dan berbagai organ dan jaringan manusia telah dihipotesiskan sebagai
pemicu potensial autoimunitas multi-organ pada Covid-19 [18- 20]. Misalnya, Dalam penelitian
terbaru oleh Lucchese dan Flöel, analisis urutan dari 41 protein manusia yang terkait dengan
neuropati yang dimediasi kekebalan akut dan kronis mengungkapkan bahwa SARS-CoV-2

9
mengandung dua heksapeptida terkait imunologi (KDKKKK dalam nukleokapsid dan EIPKEE
di Orf1ab) dengan protein kejutan panas manusia 90 (HSP90B dan HSP90B2) dan 60 (HSP60),
masing-masing [21]. Para penulis ini berhipotesis bahwa infeksi SARS-CoV-2 dapat memicu
respons imun adaptif di mana interaksi sel T-sel menghasilkan antibodi spesifik produksi yang
mirip dengan urutan atau struktur gangliosidapeptida, yang mengakibatkan hilangnya toleransi
diri [21]. Gangliosida yang terletak di atasnya embrane neuron dan sel Schwann, yang
membentuk selubung mielin, bertindak sebagai reseptor untuk antibodi antigangliosida,
mempromosikan netralisasi neuron melengkapi aktivitas penghambatan, yang mengubahnya
menjadi target penghancuran selubung mielin atau akson yang dimediasi autoimun [21]. Sekitar
50 hingga 85% dari kasus yang dilaporkan sebelumnya dengan GBS atau variannya memiliki
antibodi anti-gangliosida dalam serumnya. Namun, ada data terbatas tentang keberadaan antibodi
antigangliosida pada pasien dengan GBS terkait Covid-19. Studi belum melaporkan peningkatan
titer serum antibodi anti-gangliosida pada pasien GBS dengan Covid-19. Baru-baru ini, Dufour,
dkk. melaporkan kasus pertama dengan Covid-19 terkait GBS dengan antibodi GM1 positif
[22,23]. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi keberadaan
antibodi antigangliosida pada GBS terkait Covid-19. Kami tidak dapat mendeteksi antibodi
antiganglioside dan tingkat Interleukin-6 (IL-6) dalam seri kasus kami.
Peran peradangan saraf dan efek badai sitokin yang disebabkan oleh infeksi SARS-CoV-
2 pada sistem saraf telah dibahas. Pada pasien Covid-19, peningkatan telah diamati pada sitokin
seperti IL-1b, IL-6, IL-17, TNF-a, dan interferon-g (IFN-g), bersama dengan kemokin lainnya.
Karena banyak dari sitokin yang sama telah terlibat dalam patogenesis GBS tipikal, badai sitokin
pada Covid-19 mungkin memainkan peran penting dalam perkembangan dan progresi GBS
secara simultan [23]. Namun, peran sitokin dalam GBS terkait Covid-19 perlu diselidiki lebih
lanjut [24- 26].
Virus corona diperkirakan menyebabkan GBS pada pasien tertentu baik secara langsung
melalui kapasitas neuroinvasif (reseptor ACE2 pada jaringan saraf) atau secara tidak langsung
melalui respons sistem imun [27,28]. Data menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 dapat
menyebabkan reaksi imun dengan peningkatan kadar interleukin-6 (IL-6) yang merangsang
kaskade inflamasi dan faktor inflamasi mungkin memainkan peran penting dalam disfungsi
organ pasien dengan infeksi Covid-19 [29,30]. Data aktual menunjukkan bahwa SARS-CoV-2
mampu menyebabkan reaksi kekebalan yang berlebihan dengan peningkatan tingkat sitokin

10
seperti IL-6, yang diproduksi oleh leukosit yang diaktifkan dan merangsang kaskade inflamasi
yang menyebabkan kerusakan jaringan yang luas. IL-6 memainkan peran penting dalam
disfungsi organ multipel, yang seringkali berakibat fatal bagi pasien Covid-19.[29-32].
Dalam literatur, meskipun polineuropati ditemukan lebih umum pada pria (50 vs 23
kasus: 68,5% vs 31,5%), kami hanya memiliki tiga pasien pria dalam rangkaian 16 kasus kami
[33]. Berdasarkan rangkaian pengamatan yang melibatkan 16 pasien ini, tidak mungkin untuk
menentukan apakah defisit parah dan keterlibatan aksonal adalah ciri khas polineuropati akut
terkait Covid-19. Dalam kasus yang kami ulas secara retrospektif, tingkat IL6 tidak dipelajari.
Oleh karena itu, kami tidak dapat memutuskan apakah kadar IL6 akan menjadi biomarker
prekursor dalam perkembangan polineuropati akut. Studi yang lebih komprehensif dan
menyertakan penanda inflamasi akan menambah dimensi baru pada hubungan polineuropati akut
Covid-19, yang kami jelaskan dengan rangkaian kasus kami. Covid-19 menyebabkan respons
imun yang berlebihan dengan demam persisten, peningkatan penanda inflamasi, dan peningkatan
sitokin proinflamasi. Disregulasi imun terkait Covid-19 meningkat antara polineuropati akut dan
Covid-19, risiko kondisi yang dimediasi imun seperti GBS [34]. Dalam rangkaian kasus kami,
kadar interleukin tidak dipelajari pada periode akut covid. Oleh karena itu, kami berpendapat
bahwa kadar feritin yang tinggi hanya pada periode akut dapat dikaitkan dengan komplikasi pada
periode pasca covid. Juga harus dipertimbangkan bahwa studi prospektif akan diperlukan untuk
memeriksa komplikasi jangka panjang pada pasien yang mengalami badai sitokin.
Karakteristik umum pasien dalam seri ini selain Covid-19 adalah peningkatan kadar
feritin. Feritin adalah mediator utama disregulasi imun, terutama di bawah hiperferitinemia
ekstrem, melalui efek imunosupresif dan pro-inflamasi langsung, berkontribusi terhadap badai
sitokin dan diketahui bahwa mereka menghadapi kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami
komplikasi serius dari Covid-19 [35-36]. Temuan laboratorium pada pasien dengan Covid-19
yang parah menunjukkan data yang konsisten dengan badai sitokin yang melibatkan penanda
inflamasi yang meningkat, termasuk feritin, yang telah dikaitkan dengan penyakit kritis dan
mengancam jiwa [34]. Tingginya feritin yang terdeteksi selama periode Covid-19 juga
membutuhkan kehati-hatian yang lebih dalam hal polineuropati yang mungkin berkembang.
Sebuah pertanyaan penting mengenai patofisiologi GBS setelah Covid-19 adalah apakah itu
mencerminkan respons parainfeksi yang terkait dengan peradangan akut atau respons yang
dimediasi imun pasca infeksi yang sebenarnya [28,37]. Kasus yang disajikan akan memberikan

11
kepercayaan pada hipotesis bahwa itu adalah respons imun terhadap Covid-19 dan bukan virus
itu sendiri atau perubahan vaskular akut yang mendasari patofisiologi sindrom Covid-19 yang
panjang [38]. Meskipun interval antara Covid-19 dan GBS rata-rata adalah 21,5 hari, kami
menemukan interval antara 30 dan 63 hari dalam empat kasus kami. Tingginya jumlah wanita
dalam seri kasus kami dan adanya temuan elektrofisiologi aksonal motorik aksonal dan sensorik
aksonal dalam pemeriksaan EMG tidak sesuai dengan literatur. Dengan rangkaian kasus ini,
kami dapat menyarankan bahwa polineuropati akut terjadi setelah Covid-19 harus ditangani dari
perspektif ini. Selain kasus GBS klasik, apakah akan terjadi peningkatan kasus AMAN dan
AMSAN harus dikaji dengan kajian yang mendetail. Oleh karena itu, dengan studi yang lebih
komprehensif, target baru harus ditentukan baik untuk etiologi maupun pengobatan pada GBS
periode pasca-covid.

Kesimpulan
Kami menambah literatur 16 kasus GBS terkait infeksi Covid-19 yang mendukung virus
SARS-CoV-2 bisa menjadi faktor pemicu GBS. Studi yang dibantu oleh bukti histopatologi
dapat menunjukkan kepada kita nasib pasien dengan neuropati aksonal, yang terjadi secara akut
tetapi dapat tercermin dalam periode kronis. Namun, lebih banyak kasus dengan data
epidemiologi harus dipelajari dan penyelidikan di masa depan harus dilakukan dalam hal ini.
Kesadaran akan kemungkinan hubungan sebab akibat merekomendasikan tindak lanjut jangka
panjang pasien Covid-19 untuk komplikasi neurologis. Akhirnya, diakui bahwa penelitian
tentang hubungan antara Covid-19 dan sistem saraf tentu tidak terbatas pada periode saat ini
tetapi juga akan menjadi dasar untuk memberikan pengetahuan dan pengobatan untuk pandemi
di masa depan.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, dkk. (2020) Karakteristik klinis dari 138 pasien rawat
inap dengan pneumonia terinfeksi virus corona baru 2019 di Wuhan, Cina. JAMA 323: 1061-
1069.
2. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, dkk. (2020) Manifestasi neurologis pasien rawat inap
dengan penyakit coronavirus 2019 di Wuhan, Cina. JAMA Neurol 77: 683-690.
3. Koralnik IJ, Tyler KL (2020) COVID-19: Ancaman global terhadap sistem saraf. Ann Neurol
88: 1-11
4. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB, dkk. (2019)
Diagnosis dan manajemen sindrom Guillain-Barre dalam sepuluh langkah. Nat Rev Neurol
15: 671-683.
5. Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung HP (2018) Neuropati yang dimediasi
kekebalan. Nat Rev Dis Primer 4:31.
6. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA (2016) Sindrom Guillain-Barre. Lancet 388: 717-
727.
7. Wakerley BR, Yuki N (2015) Polineuritis kranialis-subtipe sindrom Guillain-Barre? Nat Rev
Neurol 11: 664.
8. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S (2021) Sindrom Guillain-Barre. Lancet 397: 1214-
1228.
9. Elzouki AN, Osman MAM, Ahmed MAE, Al-Abdulmalek A, Altermanini M, dkk. (2021)
Infeksi COVID-19 disajikan sebagai Guillain-Barre Syndrome: Laporan dua kasus baru dan
tinjauan 116 kasus dan rangkaian kasus yang dilaporkan. Travel Med Infect Dis 44: 102169.
10. Costello F, Dalakas MC (2020) Neuropati Kranial dan COVID19: Neurotropisme dan
Autoimunitas. Neurologi 95: 195-196.
11. Dalakas MC (2020) Sindrom Guillain-Barre: Neurologi autoimun yang dipicu COVID-19
pertama yang didokumentasikan
12. Wang L, Shen Y, Li M, Chuang H, Ye Y, dkk. (2020) Manifestasi klinis dan bukti
keterlibatan neurologis pada coronavirus novel 2019 SARS-CoV-2: Tinjauan sistematis dan
meta-analisis. J Neurol 267: 2777-2789 .

13
13. Montalvan V, Lee J, Bueso T, De Toledo J, Rivas K (2020) Manifestasi neurologis COVID-
19 dan infeksi coronavirus lainnya: Tinjauan sistematis. Clin Neurol Bedah Saraf 194:
105921.
14. Rahimi K (2020) Sindrom Guillain-Barre selama pandemi COVID-19: Tinjauan laporan.
Neurol Sci 41: 3149- 3156. 28. Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S (2020) Sindrom
Guillain-Barre terkait dengan infeksi SARS-CoV-2: Penyebab atau kebetulan? Neurologi
Lancet 19: 383-384.
15. Aladawi M, Elfil M, Abu-Esheh B, Abu Jazar D, Armouti A, dkk. (2021) Sindrom
GuillainBarre sebagai komplikasi covid-19: Tinjauan sistematis. Can J Neurol Sci 49:38-48.
16. Gittermann LMT, Feris SNV, Giacoman AvO (2020) Hubungan antara COVID-19 dan
sindrom Guillain-Barré pada orang dewasa: Tinjauan sistematis. Neurologıá (Edisi Bahasa
Inggris) 35: 646-654.
17. Fletman EW, Stumpf N, Kalimullah J, Levinson N, Deboo A (2021) Sindrom Guillain-Barré
yang terkait dengan COVID-19: Presentasi atipikal, onset lambat. Ilmu Neurologis 42: 4393-
4395 .
18. Cao-Lormeau VM, Blake A, Mons S, Lastère S, Roche C, dkk. (2016) Wabah sindrom
Guillain-Barré terkait dengan infeksi virus zika di polinesia Prancis: Sebuah studi
kasuskontrol. Lancet 387: 1531-1539.
19. Cappello F, Marino Gammazza A, Dieli F, Conway de Macario E, Macario AJ (2020)
Apakah SARS-CoV-2 memicu autoimunitas akibat stres melalui mimikri molekuler? Sebuah
hipotesis. J Clin Med 9: 2038.
20. Needham EJ, Chou SHY, Coles AJ, Menon DK (2020) Implikasi neurologis dari infeksi
covid-19. Perawatan Neurokrit 32: 667-671.
21. Lucchese G, Flöel A (2020) Sindrom SARS-CoV-2 dan Guillain-Barré: Mimikri molekuler
dengan protein kejutan panas manusia sebagai mekanisme patogen potensial. Pengawal Stres
Sel 25: 731-735.
22. Dufour C, Co TK, Liu A (2021) Gm1 ganglioside antibodi dan covid-19 terkait sindrom
guillain barre-laporan kasus, tinjauan sistemik dan implikasi untuk pengembangan vaksin.
Kesehatan Imunitas Perilaku Otak 12 : 100203.
23. Hussain FS, Eldeeb MA, Blackmore D, Siddiqi ZA (2020) Sindrom Guillian Barré dan
covID-19: Kemungkinan peran badai sitokin. Autoimun Rev 19: 102681.

14
24. Thepmankorn P, Bach J, Lasfar A, Zhao X, Souayah S, dkk. Perwakilan Kasus BMJ 14:
e240178. (2020) Badai sitokin yang disebabkan oleh infeksi SARSCoV-2: Spektrum
manifestasi neurologisnya. Sitokin 138: 155404.
25. Garcia MA, Barreras PV, Lewis A, Pinilla G, Sokoll LJ, dkk. (2021) Cairan serebrospinal
pada komplikasi neurologis covid-19: Tidak ada badai sitokin atau peradangan saraf.
medRxiv 16: 636-734.
26. Shoraka S, Ferreira MLB, Mohebbi SR, Ghaemi A (2021) Infeksi SARS-CoV-2 dan sindrom
guillain-barré: Tinjauan tentang mekanisme patogen potensial. Imunol Depan 12: 674922
27. Zhou Z, Kang H, Li S, Zhao X (2020) Memahami karakteristik neurotropik SARS-CoV-2:
Dari manifestasi neurologis COVID-19 hingga mekanisme neurotropik potensial. J Neurol
267: 2179-2184
28. Zhao H, Shen D, Zhou H, Liu J, Chen S (2020) Sindrom Guillain-Barre terkait dengan
infeksi SARS-CoV-2: Penyebab atau kebetulan? Neurologi Lancet 19: 383-384.
29. Carod-Artal FJ (2020) Komplikasi neurologis virus corona dan COVID-19. Rev Neurol 70:
311-322.
30. Sedaghat Z, Karimi N (2020) Sindrom Guillain Barre yang terkait dengan infeksi COVID-
19: Laporan kasus. J Clin Neurosci 76: 233-235.
31. Helm J, Kremer S, Merdji H, Clere-Jehl R, Schenck M, dkk. (2020) Fitur neurologis pada
infeksi SARS-CoV-2 yang parah. N Engl J Med 382: 2268-2270 .
32. Toscano G, Palmerini F, Ravaglia S, Ruiz L, Invernizzi P, dkk. (2020) Sindrom Guillain-
Barre terkait dengan SARS-CoV-2. N Engl J Med 382: 2574-2576 . 33. Abu-Rumeileh S,
Abdelhak A, Foschi M, Tumani H, Otto M (2020) Spektrum sindrom Guillain-Barré yang
terkait dengan COVID-19: Tinjauan sistematis terkini dari 73 kasus. J Neurol: 1-38.
33. Abu-Rumeileh S, Abdelhak A, Foschi M, Tumani H, Otto M (2020) Spektrum sindrom
Guillain-Barré yang terkait dengan COVID-19: Tinjauan sistematis terkini dari 73 kasus. J
Neurol: 1-38.
34. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, dkk. (2020) COVID-19:
Pertimbangkan sindrom badai sitokin dan imunosupresi. Lancet 395: 1033-1034
35. Abbaspour N, Hurrell R, Keishadi R (2014) Tinjauan tentang zat besi dan pentingnya bagi
kesehatan manusia. Penelitian J Med Sci 19:164-174.

15
36. American Diabetes Association (2020) Bagaimana COVID-19 Berdampak pada Penderita
Diabetes.
37. Paterson RW, Brown RL, Benjamin L, Nortley R, Wiethoff S, dkk. (2020) Spektrum yang
muncul dari neurologi COVID-19: Temuan klinis, radiologis, dan laboratorium. Otak 143:
3104-3120 .
38. Raahimi MM, Kane A, Moore C, Alareed AW (2021) Lateonset sindrom GuillainBarré
setelah infeksi SARSCoV-2: Bagian dari 'sindrom COVID-19 yang panjang. Perwakilan
Kasus BMJ 14: e240178

16