Journal Reading

Trauma Perineum pada Wanita Primipara dengan Persalinan Pervaginam Spontan:

Episiotomi atau Robekan Perineum Derajat Kedua?

OLEH :
Lie Cia Cun
2111901021

PEMBIMBING:
dr. Alwin M. Hutabarat, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ABDRURRAB
2022
 Trauma Perineum pada Wanita Primipara dengan Persalinan Pervaginam Spontan:
Episiotomi atau Robekan Perineum Derajat Kedua?

Abstrak

Tujuan: Untuk memperkirakan kejadian trauma perineum pada wanita primipara dengan
persalinan pervaginam spontan dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan
dengan laserasi derajat dua.

Bahan dan Metode: Menurut analisa bahwa wanita dengan persalinan pervaginam spontan (n =
489) dari studi yang disetujui dewan peninjau kelembagaan pada wanita hamil yang sehat,
wanita yang belum pernah melahirkan (nullipara) yang menghadiri system perawatan kesehatan
masyarakat Catalonia (Spanyol bagian timur laut). Ukuran hasil utama adalah trauma perineum
menurut klasifikasi RCOG. Untuk analisis bivariat, uji-t Student, ANOVA dan uji chi-kuadrat,
atau uji non-parametrik yang sesuai digunakan. Perbandingan, risiko relatif dan rasio odds
(analisis multivariat) diperkirakan bersama dengan interval kepercayaan 95% (CI).

Hasil: Sekitar 91% (95% CI: 88-93%) wanita dengan persalinan pervaginam menunjukkan
beberapa derajat trauma perineum. Wanita nullipara dengan persalinan spontan yang tidak
menjalani episiotomi 9 kali lebih mungkin mengalami robekan (tingkat apa pun) daripada
mereka yang menerima episiotomi [Risiko relatif (RR) = 9,6, 95% CI: 6,3% -14,6%, P <0,001].
Hanya episiotomi mencapai signifikansi statistik dalam analisis bivariat dan multivariat (P
<0,0001), mengungkapkan efek perlindungan episiotomi terhadap robekan derajat kedua.

Kesimpulan: Tidak adanya episiotomi adalah satu-satunya variabel yang secara independen
terkait dengan robekan perineum derajat dua, menunjukkan efek perlindungan yang jelas.

Kata kunci: Episiotomi, Paritas, Kelahiran melalui vagina.

Pendahuluan

Secara historis, penggunaan episiotomi umum dilakukan pada wanita primipara untuk
mencegah trauma perineum yang parah. Secara berlawanan, terdapat beberapa ulasan
menunjukkan sebaliknya: episiotomi sebenarnya dapat berkontribusi pada trauma perineum yang
parah daripada melindunginya (1-4). Meskipun praktik saat ini mendukung pengurangan
episiotomi, tingkat trauma perineum tetap tinggi karena peningkatan robekan derajat pertama dan
kedua (2,5,6)

Tingkat prevalensi laserasi perineum derajat ketiga dan keempat berkisar dari 0,3%
sampai 6% atau sekitar 1,7% dari semua kelahiran (2,9% pada primipara). Sebagian besar
penelitian berfokus pada kejadian dan faktor risiko trauma perineum yang lebih parah termasuk
sfingter anal (7-10). Namun, beberapa penelitian telah mengevaluasi kejadian robekan perineum
yang tidak mempengaruhi sfingter ani.

Robekan perineum sering terjadi setelah persalinan pervaginam spontan dan secara
praktis tak terhindarkan pada kelahiran dengan bantuan forsep (11). Bahkan pada robekan
ringan, trauma perineum derajat dua perlu mendapat perhatian khusus karena memengaruhi
struktur otot. Kerusakan otot yang diklasifikasikan sebagai robekan derajat dua sama dengan
atau lebih buruk daripada yang terjadi akibat episiotomi, jika memengaruhi levator otot ani.
Sebuah studi yang diterbitkan tentang korelasi antara episiotomi atau robekan perineum dan
gangguan panggul pada wanita yang telah melahirkan melalui vagina 5 hingga 10 tahun
sebelumnya, menyimpulkan bahwa robekan perineum merupakan faktor risiko untuk disfungsi
dasar panggul tetapi episiotomi itu tidak (12).

Hanya sebagian kecil wanita primipara yang memiliki perineum utuh setelah persalinan
pervaginam. Tidak ada data yang menganalisis hubungan antara episiotomi dan trauma perineum
ringan pada wanita primipara dengan persalinan pervaginam spontan. Mengetahui apakah ada
hubungan atau tidak dan mampu menganalisis faktor risiko yang terkait dengan robekan
perineum ringan, akan membantu kami mencapai pemahaman yang lebih baik tentang
penggunaan episiotomi yang tepat.

Penelitian ini bertujuan untuk memperkirakan kejadian berbagai jenis robekan perineum
[sebagaimana diklasifikasikan oleh Royal College of Obstetricians (13)] pada sekelompok
wanita primipara dengan persalinan pervaginam spontan dan untuk mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat dikaitkan dengan adanya derajat kedua trauma perineum.

Bahan dan Metode

Penelitian ini menganalisis bagian dari wanita yang mengalami persalinan pervaginam
spontan dari studi yang disetujui dewan peninjau kelembagaan pada wanita hamil yang sehat,
nulipara, menghadiri sistem perawatan kesehatan masyarakat Catalonia (timur laut Spanyol).
Wanita dipilih pada awal kehamilan mereka dan diikuti selama kehamilan dan postpartum
dengan tujuan untuk mendeskripsikan riwayat alami inkontinensia urin dan anus, dan
mengidentifikasi faktor risiko terkait. Mereka diberitahu tentang tujuan dan sifat penelitian dan
menandatangani informed consent secara bebas, dan penarikan diri dari penelitian setiap saat
selama masa tindak lanjut tidak dilarang.

Sebanyak 1128 wanita hamil nulipara dimasukkan dan data persalinan diperoleh dari 938
dari mereka yang direkrut pada awalnya. Tingkat persalinan pervaginam adalah 76,8% (n = 720),
dengan total 489 persalinan spontan (67,9% persalinan pervaginam). Fitur populasi studi induk
dan rincian metodologis telah dilaporkan di tempat lain (14). Studi saat ini didasarkan pada data
yang diperoleh dari 489 wanita dengan persalinan spontan. Variabel demografis dan kebidanan
meliputi: usia ibu, minggu kehamilan, indeks massa tubuh (BMI) dasar, pertambahan berat
badan saat hamil, induksi, anestesi, posisi kepala, episiotomi, jenis episiotomi, robekan dan
derajat perineum, berat lahir, dan lingkar kepala.

Ukuran hasil utama

Untuk tujuan penelitian ini, trauma perineum didefinisikan sebagai kerusakan pada alat
kelamin (kulit, otot, dan fasia) selama persalinan, baik secara spontan atau karena episiotomi.
Klasifikasi robekan perineum adalah derajat pertama, kedua, ketiga atau keempat, menurut
klasifikasi Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Derajat pertama: luka hanya pada
kulit perineum; derajat kedua: otot perineum dan perineum terkena, tetapi tidak melibatkan
sfingter anal; derajat ketiga: cedera perineum yang melibatkan kompleks sfingter anal; dan
derajat keempat: cedera perineum yang melibatkan kompleks sfingter anal dan epitel anal.
Variabel kategori digambarkan sebagai frekuensi dan persentase. Tingkat kejadian episiotomi
dan robekan perineum, dan interval kepercayaan yang sesuai (95% CI), dihitung. Asosiasi air
mata derajat dua dengan variabel demografi dan kebidanan diperkirakan melalui analisis bivariat
dan multivariat. Risiko relatif (RR) dan rasio odds (OR), serta 95% CI mereka diperoleh. Hanya
wanita dengan janin tunggal yang dimasukkan dalam analisis (8 kehamilan kembar dikeluarkan).
A P≤0.05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Sebanyak 720 persalinan pervaginam terdaftar dalam studi orang tua (kohort nulipara),
489 di antaranya adalah persalinan spontan dengan data di bawah ini. Sisanya dianggap terbantu
karena penggunaan forsep (n = 136), spatula (n = 72), ekstraksi vakum (n = 15), dan presentasi
bokong (n = 4). Dalam empat kasus, informasinya hilang.

Sekitar 91% (95% CI: 88% -93%) wanita primipara dengan persalinan pervaginam
spontan menunjukkan beberapa derajat trauma perineum. Gambar 1 menggambarkan data ini.
Perkiraan tingkat episiotomi untuk semua persalinan pervaginam pada kohort nulipara adalah
72,8% (95% CI: 69,4% -76,1%) dan tingkat robekan perineum adalah 31% (95% CI: 27,3% -
34,7%). Terjadinya robekan, dengan dan tanpa episiotomi, pada persalinan pervaginam spontan
dirangkum dalam Tabel 1. 87,5% dari robekan yang terdiagnosis pada persalinan pervaginam
spontan terjadi tanpa episiotomi (Tabel 1). Menurut data kami, wanita nulipara dengan
persalinan spontan yang tidak menjalani episiotomi 9 kali lebih mungkin mengalami robekan
(tingkat apa pun) daripada mereka yang menerima episiotomi (RR = 9,6, 95% CI: 6,3% 14,6%, P
<0,001). Perkiraan tingkat episiotomi untuk persalinan pervaginam spontan pada kohort nulipara
adalah 63,4% (95% CI: 59,0% -67,8%) dan tingkat robekan perineum adalah 35,3% (95% CI:
30,7% -39,9%). Pada persalinan pervaginam spontan dengan episiotomi, sebagian besar wanita
primipara (92%; 95% CI: 88,5% -95,5%) tidak mengalami robekan yang tercatat dibandingkan
dengan 76,4% (95% CI: 69,8% -83,0%) dari mereka tanpa episiotomi. Di sisi lain, tingkat
robekan tanpa episiotomi adalah 86,3% (95% CI: 80,6% -92,1%).

Pada kohort nulipara, angka untuk perineum utuh setelah persalinan spontan diperkirakan
9,4% (95% CI: 7,0% -12,5%). Ketika hubungan antara robekan derajat dua dan beberapa
variabel demografis dan kebidanan dinilai, hanya episiotomi yang mencapai signifikansi statistik
(P <0,0001), yang mengungkapkan efek perlindungan episiotomi untuk mencegah trauma
perineum pada wanita primipara. Ketika mempertimbangkan persalinan spontan, kejadian
episiotomi adalah satu-satunya variabel yang signifikan dalam analisis bivariat (RR = 0,20; CI
95%: 0,12% -0,33%; P <0,0001) menunjukkan efek perlindungan; Selain itu, risiko robekan
perineum derajat dua yang disebabkan tidak adanya episiotomi adalah 80,0%. Dalam analisis
multivariat, episiotomi tetap sebagai faktor unik yang secara statistik terkait dengan robekan
derajat kedua (OR = 0,035; CI 95%: 0,012% -0,097%; P <0,0001); Artinya, tidak adanya
episiotomi secara signifikan meningkatkan risiko jenis trauma perineum tersebut (OR = 28,57;
95% CI: 10,31% -83,33%; P <0,0001) pada wanita primipara. Perkiraan ini disesuaikan dengan
BMI, usia ibu dan berat lahir (Tabel 2).

Gambar 1. Trauma perineum pada persalinan pervaginam (kohort nulipara).

Tabel 1. Derajat robekan, dengan ada atau tidaknya episiotomi, pada persalinan pervaginam
spontan.

Tabel 2. Faktor risiko robekan derajat dua pada persalinan pervaginam spontan
Diskusi

Sembilan puluh satu persen wanita primipara dalam studi kohort ini yang melahirkan
secara spontan mengalami beberapa bentuk robekan perineum, baik dengan episiotomi atau
robekan perineum spontan (atau keduanya). Tingginya angka trauma perineum merupakan fakta
penting jika kita mempertimbangkan bahwa morbiditas postpartum berhubungan langsung
dengan perluasan dan keparahan trauma perineum (15). Ada bukti yang jelas dan spesifik
berdasarkan rekomendasi penggunaan episiotomi terbatas (1), meskipun tidak ada konsensus
tentang apa yang dianggap tepat sejauh tingkat episiotomi. Carroli menyatakan bahwa angka
lebih dari 30% tidak akan dibenarkan dalam konteks penggunaan episiotomi terbatas mengingat
semua persalinan pervaginam (16). Namun, tidak adanya episiotomi tidak menjamin perineum
utuh, dan pada sebagian besar persalinan normal primipara di mana episiotomi tidak dilakukan,
hasilnya biasanya berupa robekan perineum derajat kedua. Penggunaan episiotomi yang terbatas
yang mengarah pada penurunan jenis intervensi ini dapat memiliki konsekuensi jangka panjang
yang serupa dengan yang berusaha dihindari dengan kinerja sistematis prosedur ini (12).

Batasan terpenting yang ditemukan dalam membandingkan kelompok dan tingkat

episiotomi terletak pada kurangnya data yang cukup khusus untuk wanita primipara. Dalam hal
ini, pekerjaan kami sangat berharga karena menampilkan sekelompok wanita primipara dengan
persalinan pervaginam spontan. Lebih lanjut, kebanyakan penelitian yang berfokus pada wanita
primipara mencakup sampel yang relatif kecil (4,17,18); menurut penelitian ini, tingkat
episiotomi untuk wanita primipara (termasuk persalinan spontan dan instrumental) setelah
praktik episiotomi selektif berkisar antara 20,9% (19) dan 53%. Tingkat keseluruhan episiotomi
dengan persalinan pervaginam spontan dalam penelitian ini adalah 63,4% (95% CI: 59,0% -
67,8%). Hasil ini dapat dianggap tinggi jika dibandingkan dengan Robinson et al. studi yang
mengutip tingkat episiotomi 40,6% dalam kohort dari 1.576 wanita primipara dengan persalinan
pervaginam spontan (20).

Ada korelasi antara persentase robekan perineum derajat pertama dan kedua (trauma
perineum non-parah) dan tingkat episiotomi, karena jenis robekan perineum ini lebih tinggi bila
tidak ada jenis episiotomi yang dilakukan (2). Faktanya, dengan penerapan praktik episiotomi
restriktif, minat untuk mempelajari faktor risiko dan mencegah trauma perineum spontan telah
meningkat. Robekan atau laserasi perineum yang membutuhkan jahitan meningkat secara
bertahap seiring dengan menurunnya jumlah episiotomi; dalam sebuah penelitian di AS, 41%
wanita yang menjalani persalinan pervaginam pada tahun 2003 mengalami robekan spontan (5).
Dalam penelitian terbaru, tingkat laserasi perineum pada primipara tanpa episiotomi adalah
56,7% dan 30% dari mereka perlu jahitan. Satu-satunya faktor yang terkait dengan peningkatan
risiko kebutuhan jahitan adalah primiparitas dan pengiriman instrumental (21). Kira-kira dua
pertiga dari wanita primipara dengan persalinan pervaginam spontan mengalami beberapa
tingkat trauma yang mempengaruhi otot perineum, baik yang disebabkan oleh episiotomi atau
robekan spontan derajat kedua. Jadi, hanya sepertiga dari wanita primipara dalam penelitian ini
dengan persalinan pervaginam spontan yang mengalami trauma perineum derajat pertama atau
tidak ada. Mengingat robekan perineum, tiga perempat didiagnosis tanpa adanya episiotomi,
yang mengakibatkan hampir semua trauma perineum non-parah. Akibatnya, penelitian kami
telah menemukan bukti efek perlindungan atau pencegahan yang jelas dari episiotomi
sehubungan dengan robekan derajat kedua pada wanita primipara. Hubungan ini dengan
penurunan risiko trauma perineum spontan juga dibuktikan dalam penelitian lain (22,23).
Kemungkinan sebanyak 80% dari robekan derajat dua pada persalinan spontan dapat dicegah
atau dihindari jika episiotomi telah dilakukan. Wanita yang tidak menjalani episiotomi berisiko
28,5 kali lebih besar mengalami robekan derajat kedua dibandingkan mereka yang menjalani
episiotomi.

Tidak ada faktor obstetrik tambahan yang berhubungan dengan robekan perineum derajat
dua (selain episiotomi) yang dikumpulkan dalam penelitian kami yang menghambat identifikasi
faktor risiko lain untuk lesi perineum derajat dua di mana episiotomi pencegahan akan
dibenarkan. Penting untuk diketahui bahwa variabel-variabel ini tidak dianggap sebagai tujuan
penelitian ini, suatu faktor yang menjadi batasan penting. Dalam sebuah penelitian di Swedia,
faktor-faktor yang terkait dengan jenis trauma ini diidentifikasi sebagai edema perineum, berat
badan janin yang tinggi, usia ibu lanjut dan waktu persalinan yang lama (> 60 menit) atau
dipersingkat (<30 menit) (24). Studi lain menunjukkan hubungan yang signifikan antara lingkar
kepala bayi dan trauma yang meluas ke otot perineum (derajat kedua atau lebih) pada wanita
nulipara, meskipun efeknya sederhana (25).

Masalah yang harus dipertimbangkan adalah apakah bermanfaat untuk mengurangi

tingkat episiotomi pada wanita primipara dengan mengorbankan peningkatan trauma perineum
spontan. Berdasarkan bukti saat ini, tidak mungkin untuk menetapkan protokol konkret tentang
kapan episiotomi diindikasikan pada persalinan pervaginam spontan. Meskipun dalam praktik
kebidanan umum, episiotomi mungkin lebih terkait erat dengan gaya profesional yang berbeda,
rekomendasi atau pengalaman lokal, pelatihan dan preferensi individu, daripada perbedaan
individu setiap wanita pada saat persalinan. Dengan demikian, tingkat trauma perineum harus
diminimalkan sebanyak mungkin dengan penggunaan episiotomi terbatas, tetapi juga
mengasumsikan dan memberi tahu wanita primipara tentang struktur otot berisiko tinggi yang
terpengaruh setelah persalinan pervaginam pertama mereka (sebagai konsekuensi dari episiotomi
atau spontan robekan perineum).

Kesimpulan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan tingkat trauma perineum dan
robekan dan apakah episiotomi memiliki efek perlindungan pada wanita primipara dengan
persalinan pervaginam spontan. Kebanyakan wanita primipara telah mendokumentasikan trauma
perineum yang, meskipun tidak dianggap parah, dapat mempengaruhi struktur perineum otot.
Tidak adanya episiotomi adalah satu-satunya variabel yang secara independen terkait dengan
robekan perineum derajat dua; oleh karena itu, episiotomi menunjukkan efek perlindungan yang
jelas pada jenis trauma perineum spontan ini.

Masalah etika

Para peserta diberitahu tentang tujuan penelitian dan menandatangani persetujuan dengan bebas.
Perlindungan privasi mereka yang berpartisipasi dalam penelitian juga dipertimbangkan.

Dukungan keuangan

Hibah penelitian kesehatan masyarakat.

Konflik kepentingan

Tidak ada yang diumumkan.

Ucapan Terima Kasih

Studi induk dilakukan dan dibiayai dalam kerangka kerja sama di bawah Rencana Mutu untuk
Sistem Kesehatan Nasional Kementerian Kesehatan dan Kebijakan Sosial, di bawah perjanjian
kolaborasi yang ditandatangani oleh Carlos III Health Institute, sebuah badan otonom dari
Kementerian Sains dan Inovasi, dan Badan Catalan untuk Pengkajian dan Penelitian Teknologi
Kesehatan (2006/010).