Epidemiologi

Spektrum Plasenta Akreta

Wendy Thamrin
NIM. 175091230003

Pembimbing:
dr. Pribakti Budinurdjaja, Sp.OG(K)
DEPARTEMEN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee
 FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Introduction,
FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee

International Journal of Gynecology & Obstetrics

Volume 140, Issue 3, pages 261-264, 6 FEB 2018 DOI: 10.1002/ijgo.12406
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.12406/full#ijgo12406-fig-0001
 Sejarah
• Placenta akreta pertama kali dijelaskan hampir 80 tahun yang lalu
• Pada 1937 di AS, publikasi Irving & Hertig (“the abnormal adherence
of the afterbirth in whole or in parts to the underlying uterine
wall.”)(1) 
1. Studi cohort 18 kasus placenta adherent, di antaranya ada 1 kasus
BSC
2. 95% kasus: post manual plasenta, kuretase, endometritis
3. “Vera” atau “Adherent”myometrium
4. Tidak ada laporan invasi myometrium
5. Prediksi ada kemungkinan invasi
6. Perkiraan insiden plasenta akreta 1 : 30.000 kehamilan
1. Irving FC, Hertig AT. A study of placenta accreta. Surg Gynec Obstet. 1937;64:178–200.
 Sejarah
• Selama 40 th di seluruh dunia terjadi pertambahan
angka SC dari <10%  30%; dilaporkan peningkatan
insidensi plasenta akreta 10x lipat di negara
pendapatan menengah dan tinggi(5)
• 90% dari kasus plasenta akreta, minimal BSC 1x (8,9)

5. Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of
placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24:1341–1346.
8. Jauniaux E, Grobmann W. Caesarean section: Introduction to the “World's No. 1” Surgical Procedure. In: Jauniaux E, Grobman W,
eds. Textbook of Caesarean Section. Oxford: Oxford University Press; 2016:1–8.
9. Jauniaux E, Bhide A, Wright JD. Placenta accreta. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Landon M, Galan H, Jauniaux E, Driscoll
DA, Berghella V, Grobman WA, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 7th edn.
Definisi Spektrum Plasenta Akreta
• Diperkenalkan oleh Luke et al.(3) yang
memasukkan kedua kriteria klinis-patologis baik
“abnormally adherent” dan “invasive placentas”.
• Plasenta gagal terlepas sebagian atau seluruhnya
dari dinding rahim
• Hasil temuan histopatologis menjadi standar emas
diagnosis gangguan Spektrum Plasenta Akreta.

3. Luke RK, Sharpe JW, Greene RR. Placenta accreta: The adherent or invasive placenta. Am J Obstet
Gynecol. 1966;95:660–668 .
 Tiga Subtype Placenta Akreta berdasarkan
Kedalaman Invasi Trofoblast ke dalam
Miometrium (by Luke et al)
(1)Plasenta akreta superfisial (juga disebut
plasenta creta, vera, atau adherenta), 
plasenta melekat di permukaan myometrium.
(2)plasenta increta,  villi “invasi”/ menembus
ke dalam miometrium; dan
(3)plasenta percreta,  jaringan villus
“invasive” menembus seluruh ketebalan
miometrium sampai lapisan serosa uterus dan
kadang melekat di organ pelvis terdekat.
 Sistem Penilaian Klinis Post Partum untuk Kategori
Plasenta Lengket “Adherent” Atau
Invasif “invasive Placenta”.(71)
GRADE DEFINISI
1 Pelepasan plasenta lengkap pada kala III  perlekatan
normal
2 Per abdominam: Setelah uterotonik  Perlunya
pengeluaran manual karena adanya sisa plasenta dan
perlekatan abnormal plasenta
Per vaginam : Perlunya pengeluaran manual karena sisa
plasenta dan perlekatan abnormal plasenta
3 Per abdominam : tidak ada plasenta yang menginvasi
uterus, keseluruhan plasenta dikeluarkan dengan manual
plasenta setelah uterotonik
Per vaginam : keseluruhan plasenta dikeluarkan dengan
manual plasenta
71. Collins SL, Stevenson GN, Al-Khan A, et al. Three-dimensional power doppler ultrasonography for diagnosing
abnormally invasive placenta and quantifying the risk. Obstet Gynecol. 2015;126:645–653.
 Sistem Penilaian Klinis Post Partum untuk Kategori
Plasenta Lengket “Adherent” Atau
Invasif “invasive Placenta”. (71)

GRADE DEFINISI

4 Plasenta telah menginvasi serosa uterus, batas kandung

kemih dan uterus masih dapat dipisahkan secara
pembedahan
5 Plasenta telah menginvasi serosa uterus, batas kandung
kemih dan uterus sulit dibedakan untuk dipisahkan
secara nontraumatis saat pembedahan

6 Plasenta telah menginvasi serosa uterus, parametrium

dan kandung kemih atau organ lain
71. Collins SL, Stevenson GN, Al-Khan A, et al. Three-dimensional power doppler ultrasonography for diagnosing
abnormally invasive placenta and quantifying the risk. Obstet Gynecol. 2015;126:645–653.
 Kondisi Patologis dari Uterus
primer atau sekunder yang
berhubungan dengan SPA(1,2,3,4,14,15)
1. Bekas luka langsung dikarenakan tindakan operatif:
 Lahir sesar
 Terminasi dari kehamilan dengan dilatasi dan
kuretase
 Myomectomy
 Reseksi Endometrial
 Asherman’s syndrome

Irving & Hertig,1 Jauniaux & Jurkovic,2 Jauniaux et. Al.,3 Parra-Herran &
Djordjevic,4 Jauniaux E et. Al.,14 Wu et al.15
 Kondisi Patologis dari Uterus
primer atau sekunder yang
berhubungan dengan SPA(1,2,3,4,14,15)
2. Bekas luka bukan dikarenakan tindakan operatif:
 Prosedur IVF
 Embolisasi arteri uterina
 Kemoterapi dan radiasi
 Endometritis
 Intrauterine Device (IUD)
 Pelepasan manual plasenta
 Plasenta akreta sebelumnya

Irving & Hertig,1 Jauniaux & Jurkovic,2 Jauniaux et. Al.,3 Parra-Herran & Djordjevic,4 Jauniaux E
et. Al.,14 Wu et al.15
 Kondisi Patologis dari Uterus
primer atau sekunder yang
berhubungan dengan SPA(1,2,3,4,14,15)
3. Anomali Uterus:
 Uterus Bicornu
 Adenomyosis
 Fibroma submukosa

Irving & Hertig,1 Jauniaux & Jurkovic,2 Jauniaux et. Al.,3 Parra-Herran &
Djordjevic,4 Jauniaux E et. Al.,14 Wu et al.15
LAPORAN STATISTIK ANGKA KEJADIAN SPA
DARI BEBERAPA ARTIKEL STUDI YANG
DITELITI KOMISI FIGO
 HUBUNGAN ANTARA
SPA ~ JUMLAH ANGKA SC
 Studi Kohort dari Institut Irlandia(20)
• Lama studi 36 tahun  pada 157.162 wanita
multipara:
• Angka seksio secarea meningkat:
– 1975: 4,1%  2010: 20,7%
• Angka gangguan SPA ikut meningkat:
– 2003: 1,65 per 1.000  2010: 2,37 per 1.000

20. Higgins MF, Monteith C, Foley M, O'Herlihy C. Real increasing incidence of

hysterectomy for placenta accreta following previous caesarean section. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171:54–56.
 Studi Kohort di Italia(18)
• Lama studi 40 tahun :
• Angka seksio secarea meningkat:
– 1970an: 17%  2000an: 64%
• Angka gangguan SPA ikut meningkat:
– 1970an: 0,12%  2000an: 0,31%

18. Morlando M, Sarno L, Napolitano R, et al. Placenta accreta: Incidence and risk
factors in an area with a particularly high rate of cesarean section. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2013;92:457–460.
 Studi di Hong Kong(24)
• Angka gangguan SPA meningkat:
– 1999-2003: 0,17 per 1.000 kelahiran 
2009-2013: 0,79 per 1.000 kelahiran

24. Cheng KK, Lee MM. Rising incidence of morbidly adherent placenta and its
association with previous caesarean section: A 15-year analysis in a tertiary
hospital in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2015;21:511–517.
 Nordic Obstetric Surveillance Study
• Kejadian SPA ~ laparotomi atau BSC  insidensi 3,4 :
10.000 kelahiran
• Kejadian SPA ~ partus pervaginam disertai retensio plasenta
 insidensi 4,6 : 10.000 kelahiran(8,27)
• Kehamilan dengan komplikasi berat antara 2009-2012,(8)
dilaporkan bahwa U >35 th meningkatkan risiko SPA
sebesar 4.5 (7.5 per 10 000)

8. Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, et al. Abnormally invasive placenta-prevalence, risk factors and antenatal
suspicion: Results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic
countries. BJOG. 2016;123:1348–1355.
27. Colmorn LB, Petersen KB, Jakobsson M, et al. The Nordic Obstetric Surveillance Study: A study of complete uterine rupture,
abnormally invasive placenta, peripartum hysterectomy, and severe blood loss at delivery. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2015;94:734–744.
 Studi meta analisis
• Studi 5 Cohort dan 11 case control melaporkan
kesimpulan risiko SPA pada BSC  OR 1.96 (95% CI
1.41–2.74).[26]
• Setelah dikelompokkan berdasarkan jumlah riw/ BSC
angka OR untuk SPA [8, 9, 15]
– 8,6 (95% CI 3.5–21.1) 1x seksio,
– 17,4 (95% CI 9.0–31.4) 2x seksio,
– 55.9 (95% CI 25.0–110.3) 3x atau lebih seksio,
26. Klar M, Michels KB. Cesarean section and placental disorders in subsequent pregnancies - a meta-analysis. J Perinat Med. 2014;42:571–583.
8. Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, et al. Abnormally invasive placenta-prevalence, risk factors and antenatal suspicion: Results from a large population-based pregnancy
cohort study in the Nordic countries. BJOG. 2016;123:1348–1355.
9. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: Prevention and treatment. Expert Rev Hematol. 2016;9:1043–1061.
15. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: Twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458–1461.
STATISTIK SPA
 KESIMPULAN
• Peningkatan prevalensi SPA ~meningkatnya
jumlah kelahiran sesar di kebanyakan negara
berpendapatan menengah dan tinggi.
• Risiko kejadian SPA pada wanita dengan SC
sekunder meningkat dibandingkan dengan
kasus SC primer
 HUBUNGAN ANTARA
SPA ~ ETIOLOGI SELAIN LUKA BSC
 Studi IVF~SPA
• NOSS SPA (8,2 per 10.000) kehamilan in-
vitro fertilization (IVF)  OR 3.1(8)
• UK Obstetric Surveillance System
(UKOSS)SPA untuk kehamilan IVF OR
32.1 (95% CI 2.0–509) (17)

8. Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, et al. Abnormally invasive placenta-prevalence, risk

factors and antenatal suspicion: Results from a large population-based pregnancy cohort
study in the Nordic countries. BJOG. 2016;123:1348–1355.
17. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence and risk
factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: A national case-control study. PLoS
ONE. 2012;7:e52893.
• Studi case control di Israel:
– Insidensi gangguan SPA 1.6% pada kehamilan IVF
dibandingkan 0.12% persalinan spontan (OR 13.2, 95% CI
6.7–25.8).[31]
• Di Jepang :
– studi register assisted reproductive technology (ART)
277.042 single embryo transfer cycles 2008-2010 OR
3.16 [32)

31. Esh-Broder E, Ariel I, Abas-Bashir N, Bdolah Y, Celnikier DH. Placenta accreta is associated with IVF pregnancies: A retrospective chart
review. BJOG. 2011;118:1084–1089.
32. Ishihara O, Araki R, Kuwahara A, Itakura A, Saito H, Adamson GD. Impact of frozen-thawed single-blastocyst transfer on maternal and
neonatal outcome: An analysis of 277,042 single-embryo transfer cycles from 2008 to 2010 in Japan. Fertil Steril. 2014;101:128–133.
 KESIMPULAN
• Gangguan SPA tidak hanya disebabkan oleh SC[29]
• IVF juga menjadi faktor risiko SPA
• Kuretase, manual plasenta,endometritis, histeroskopi, ablasi
endometrium, embolisasi arteri uterina[2, 3, 12] Anomali uterus :
Uterus bicornu, adenomyosis, submucous fibroids hanya
menyumbang relatif proporsi kecil kejadian SPA seiring cepatnya
pertambahan angka SC(13]
• Pada luka kuretase, kecil kemungkinan berkembangnya
plasentasi invasive yang extended seperti plasenta prekreta

2. Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: Pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta. 2012;33:244–251.
3. Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. The placenta accreta spectrum: Pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J
Obstet Gynecol. 2017; pii: S0002-9378(17)30731-7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.067.
12. Jauniaux E, Bhide A, Burton GJ. Pathophysiology of accreta. In: Silver R, ed. Placenta accreta syndrome. Portland: CRC Press; 2017:13–28.
13. Fox H. Placenta accreta 1945–1969. Obstet Gynecol Surv. 1972;27:475–490.
29. Jauniaux E, Jurkovic D. Long-term complications after caesarean section. In: Jauniaux E, Grobman W, eds. A textbook of caesarean section. Oxford:
Oxford University Press; 2016:129–144.
HUBUNGAN ANTARA
SPA ~ PLASENTA PREVIA
 Placenta Previa Akreta dan Kehamilan
Bekas Seksio Secaria
• 50% kasus SPA~ Faktor risiko tunggal penting dari
SPA adalah plasenta previa.8
• Risiko plasenta previa meningkat sesuai
peningkatan jumlah kelahiran sesar
• Pada wanita, dengan
– BSC 1x : me↑ 50% risiko PP
– BSC 2x : me↑ 100% risiko PP

8. Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, et al. Abnormally invasive placenta-prevalence, risk

factors and antenatal suspicion: Results from a large population-based pregnancy cohort
study in the Nordic countries. BJOG. 2016;123:1348–1355.
• Pada tahun 1997, meta-analysis tentang hubungan placenta
previa dan persalinan seksio secarea sebelumnya  “dose-
response” pattern.[37]
• “Dose response” hasil RR untuk plasenta previa dengan
persalinan seksio secarea sebelumnya dibandingkan partus
pervaginam
– 4.5 (95% CI 3.6–5.5) 1x seksio,
– 7.4 (95% CI 7.1–7.7) 2x seksio,
– 6.5 (95% CI 3.6–11.6) 3x seksio, dan
– 44.9 (95% CI 13.5–149.5) 4x atau lebih seksio.

37. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: A
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1071–1078.
• Risiko plasenta previa 40% lebih tinggi pada kehamilan
gemelli dan meningkat berdasarkan umur dan paritas.(39)
• Studi Retrospektif cohort di Inggris 2000-2009 pada
399.674 ibu yg melahirkan bayi tunggal ke-1 dan ke-2
didapatkan
– Perbandingan kejadian PP pada bayi ke-2 dengan kelahiran bayi
ke-1 riw/ BSC  OR plasenta previa 1.6 dibandingkan dengan
bayi ke-1 riw/ partus spontan persalinan pervaginam(40)

39. Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta praevia in singleton and twin births in the United States, 1989
through 1998: A comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:275–281.
40. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, et al. Risk of placenta previa in second birth after first birth cesarean section: A
population-based study and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:95.
 Studi UKOSS
• Kejadian gangguan SPA termasuk increta dan
percreta meningkat dari 1,7 per 10.000 kehamilan
menjadi 577 per 10.000 kehamilan pada wanita
dengan kelahiran sesar dan plasenta previa
sebelumnya(17)

17. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, Kurinczuk JJ, Brocklehurst P, Knight M. Incidence and risk
factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: A national case-control study. PLoS
ONE. 2012;7:e52893.
Angka kelainan spectrum plasenta akreta (SPA), placenta
previa, dan histerectomi dihubungkan dengan jumlah
persalinan sesar sebelumnya.a

SPA
SPA
DISTRIBUSI KEDALAMAN INVASI
SPEKTRUM PLASENTA AKRETA
DAMPAK TEKNIK OPERASI
 Pro variasi teknik penjahitan ~ me↓
SPA
• Teknik bedah yang digunakan dan material
benang jahit yang berbeda untuk menutup luka
insisi uterus selama operasi sesar dapat berperan
dalam etiologi kelainan SPA pada kehamilan
berikutnya.(12)
• single-layer uterine closure versus a multiple
overlapping layer,
• locked versus interrupted suturing,

12. Jauniaux E, Bhide A, Burton GJ. Pathophysiology of accreta. In: Silver R, ed. Placenta accreta
syndrome. Portland: CRC Press; 2017:13–28.
 Pro variasi teknik penjahitan ~ me↓
SPA
• Studi retrospektif case control 53 kasus dan
157 control melaporkan bahwa BSC pada
Inpartu kala I dan penggunaan benang
monofilament untuk penutupan luka
histerostomi mengurangi risiko kejadian
plasenta previa (aOR 0.26, 95% CI 0.08–0.80)
(75)

75. Chiu TL, Sadler L, Wise MR. Placenta praevia after prior caesarean section: An exploratory case-
control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013;53:455–458.
Kontra variasi teknik penjahitan ~ me↓
SPA
• Review sistematik mengindikasikan penjahitan single continuous
locked dari luka insisi SC ~ sisa ketebalan myometrium yang lebih
tipis(72)
• Teknik penjahitan penutupan luka insisi dengan satu lapis
dibandingkan dua lapis ~ lebih sedikit perdarahan dan waktu durasi
operasi(29]
• Studi case control 98 wanita dengan >1x BSC + plasenta previa (38
pasien SPA) dengan penutupan jahitan satu lapis versus dua lapis
pada kejadian SPA, tidak menemukan perbedaan insidensi SPA. (74)

29. Jauniaux E, Jurkovic D. Long-term complications after caesarean section. In: Jauniaux E, Grobman W, eds. A textbook of
caesarean section. Oxford: Oxford University Press; 2016:129–144.
72. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes
and uterine scar defect: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211:453–460.
74. Sumigama S, Sugiyama C, Kotani T, et al. Uterine sutures at prior caesarean section and placenta accreta in subsequent
pregnancy: A case-control study. BJOG. 2014;121:866–874.
Kontra variasi teknik penjahitan ~ me↓
SPA
• Riw/ penjahitan continous pada lapisan dalam
dinding uterus akan berpotensi mempengaruhi
berkembangnya plasenta akreta pada px PPPC. (74)
• Analisis regresi logistik multivariate menyatakan
bahwa penjahitan continuous berhubungan
dengan meningkatnya risiko SPA dibandingkan
teknik interrupted (aOR 6.0, 95% CI 1.4–25.2).
(75)

74. Sumigama S, Sugiyama C, Kotani T, et al. Uterine sutures at prior caesarean section and placenta accreta in subsequent
pregnancy: A case-control study. BJOG. 2014;121:866–874.
75. Chiu TL, Sadler L, Wise MR. Placenta praevia after prior caesarean section: An exploratory case-control study. Aust N Z J
Obstet Gynaecol. 2013;53:455–458.
 REKOMENDASI
dengan kualitas berbasis bukti tinggi dan
kekuatan rekomendasi kuat

1. Peningkatan angka kejadian dan prevalensi SPA merupakan konsekuensi dari

meningkatnya angka seksio sersaria dalam dua dekade terakhir,
2. Luka akibat bedah sesar akan meningkatkan risiko plasenta previa pada
kehamilan berikutnya

3. Wanita melahirkan dengan seksio sesaria pada plasenta letak rendah atau plasenta
previa pada trimester kedua menjadi kelompok terbesar dengan jumlah tertinggi
terjadinya kelainan SPA

4. Wanita harus diberitau bahwa risiko akan kelainan SPA akan meningkat seiring
persalinan dengan seksio sersaria

5. Penggunaan protokol standar dan terminologi untuk diagnosis klinis dan

histopatologis kelainan SPA sangatlah penting untuk mendapatkan data
epidemiologi baru dan lebih akurat
 REKOMENDASI
dengan kualitas berbasis bukti sedang dan
kekuatan rekomendasi kuat

1. Wanita dengan luka akibat sesar pada kehamilan trimester pertama harus
diinformasikan tentang risiko tingginya invasif plasenta dan/atau plasenta
previa mayor pada kehamilannya nanti sebaiknya ditawarkan pilihan untuk
terminasi
 REKOMENDASI
dengan kualitas berbasis bukti Rendah dan
kekuatan rekomendasi Lemah

1. Luka bekas miomektomi meningkatkan risiko kelainan SPA pada kehamilan

berikutnya
2. Prosedur bedah kuretase dapat menyebabkan kelainan SPA pada kehamilan
berikutnya

3. Wanita yang meminta persalinan secara sesar elektif harus diberitau bahwa
risiko mereka terkena kelainan SPA lebih tinggi dibandingkan dengan seksio
sesaria cito
TERIMA KASIH