PLASENTA AKRETA
Rotasi Obstetri III
Oleh :
dr. Tri Gunawan
A. Pendahuluan
Plasenta
akreta
merupakan
istilah
umum
yang
digunakan
untuk
menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari plasenta, atau seluruh plasenta,
menginvasi dinding rahim sehingga sulit terlepas. Ketika villi chorialis
menginvasi hanya miometrium, dikatakan plasenta inkreta; sedangkan plasenta
perkreta menggambarkan invasi miometrium dan serosa, dan kadang-kadang ke
organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih. Secara klinis, plasenta
akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta tidak sepenuhnya terpisah
dari rahim dan diikuti oleh perdarahan obstetrik yang masif, menyebabkan DIC,
histerektomi, repair pada cidera ureter, kandung kemih, usus, atau struktur
neurovaskular, sindrom gangguan pernapasan dewasa, reaksi transfusi akut;
ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal ginjal. Hilangnya darah rata-rata
persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah 3.000-5.000 ml. Sebanyak
90% pasien dengan plasenta akreta membutuhkan transfusi darah, dan 40%
membutuhkan lebih dari 10 unit PRC. Kematian ibu dengan plasenta akreta
dilaporkan setinggi 7%. Kematian ibu dapat terjadi meskipun perencanaan yang
optimal, manajemen transfusi, dan perawatan bedah. Studi kohort dari 39.244
wanita yang menjalani sesar, peneliti mengidentifikasi 186 termyata dlakukan
cesarean hysterectomy atas indikasi yang paling sering adalah plasenta akreta
(38%).1
Plasenta akreta menyebabkan 7% -10% dari kasus kematian ibu di dunia.
Plasenta perkreta adalah tipe yang jarang, jika tidak didiagnosis dini, dapat
menyebabkan morbiditas berat maternal. Seksio sesarea sebelumnya dan operasi
intrauterin merupakan faktor risiko yang paling umum untuk plasenta akreta
maupun perkreta. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa tingkat operasi
caesar telah meningkat di AS dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi 32,8% pada
tahun 2010.2 Jika tingkat operasi caesar terus meningkat pada tingkat saat ini,
lebih dari 50% dari semua kelahiran di AS diperkirakan dilakukan dengan operasi
caesar pada tahun 2020. Hal ini bisa mengakibatkan lebih dari 6000 kasus
plasenta previa, 4500 kasus plasenta akreta, dan 130 kematian ibu.2
B. DEFINISI
D. DIAGNOSIS
1.
ANAMNESIS
DAN
PEMERIKSAAN
KLINIS
Kebanyakan
dengan
Gejala
pasien
yang
gejala.
berhubungan
aman
untuk
pasien
dengan
plasenta
previa
dan
keseluruhan,
ultrasonografi
grayscale
cukup
untuk
mendiagnosis plasenta akreta, dengan sensitivitas 77-87%, spesifisitas 9698%, nilai prediksi positif 65-93%, dan nilai prediksi negatif 98%.
Penggunaan daya Doppler, warna Doppler, atau pencitraan tiga dimensi
tidak secara signifikan meningkatkan sensitivitas diagnostik dibandingkan
dengan yang dicapai oleh ultrasonografi grayscale saja.1
Ultrasonografi pada plasenta akreta dapat kita lihat seperti berikut
ini:
First Trimester
1)
Sebuah kantung kehamilan yang terletak di segmen bawah uterus
telah berkorelasi dengan peningkatan insiden plasenta akreta pada
2)
3)
trimester ketiga.
Beberapa ruang pembuluh darah yang tidak teratur pada placental
bed pada trimester pertama berkorelasi dengan plasenta akreta.
Implantasi GS pada parut bekas luka caesar merupakan temuan yang
penting. Temuan sonografi implantasi bekas luka caesar termasuk GS
tertanam ke bekas luka kelahiran sesar pada daerah dari OUI pada
dasar kandung kemih (Figure 1). Jika tidak ditangani, implantasi
bekas luka caesar dapat menyebabkan kelainan utama pada plasenta
seperti plasenta akreta, perkreta, dan inkreta. Penanganan implantasi
Kriteria USG untuk plasenta akreta menurut RCOG Guideline antara lain
yakni:
Greyscale:
Hilangnya zona sonolucent retroplasenta
Zona sonolucent retroplasenta yang tidak teratur
Penipisan atau gangguan dari hyperechoic serosa-bladder interface
Kehadiran massa exophytic fokal yang menyerang kandung kemih
abnormal placenta lacunae
Doppler:
Difus atau fokal aliran lacunar
danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic velocity > 15 cm
/detik)
Hipervaskularisasi serosa-bladder interface
markedly dilated vessels over peripheral subplacental zon
3D Power Doppler:
Banyak koheren pembuluh darah melibatkan seluruh pertemuan antara
serosa uterus dengan kandung kemih (basal viewl)
Hipervaskularisasi (lateral view)
Sirkulasi cotyledonal dan intervilli yang tak terpisahkan, chaotic
branching, detour vessels (lateral view).5
bahwa
menggunakan
MRI
irisan
aksial
dapat
Radiology
guidance
document
for
safe
MRI
practices
MRI
dalam
mendiagnosis
plasenta
akreta
masih
diagnosis
plasenta
akreta
secara
pasti
dibuat
E. MANAJEMEN
1. Manajemen antepartum
Karena perdarahan yang signifikan umum terjadi dan ada
kemungkinan dilakukan sesarean histerektomi akan diperlukan bila
plasenta akreta tegak didiagnosis, wanita dengan dicurigai plasenta
akreta harus dijadualkan untuk ditangani oleh RS dengan fasilitas bedah
yang lengkap dan memiliki bank darah yang dapat memfasilitasi
transfusi jumlah besar berbagai produk darah. Suplementasi dengan
besi oral dianjurkan untuk memaksimalkan simpanan zat besi dan daya
dukung oksigenasi.4
Perencanaan persalinan mungkin melibatkan ahli anestesi,
dokter kandungan, dokter bedah panggul seperti ahli onkologi
ginekologi, ahli bedah intensiv, neonatologist, bedah urologi, ahli
hematologi, dan ahli radiologi intervensi untuk mengoptimalkan
hasil analisis
tanpa
amniosintesis.
Keputusan
untuk
pemberian
2. Manajemen preoperatif
Persalinan harus dilakukan dalam ruangan operasi dengan
personil dan dukungan pelayanan yang diperlukan untuk mengelola
komplikasi potensial. Penilaian oleh anestesi harus dilakukan sedini
mungkin sebelum operasi. Kedua teknik anestesi baik umum dan
regional telah terbukti aman dalam situasi klinis ini. Antibiotik
profilaksis diberikan, dengan dosis ulangan 2-3 jam setelah operasi atau
kehilangan darah 1.500 mL yang diperkirakan. Preoperatif Cystoscopy
dengan penempatan stent ureter dapat membantu mencegah cedera
saluran kemih. Beberapa menyarankan bahwa kateter Foley three way
ditempatkan di kandung kemih melalui uretra untuk memungkinkan
irigasi, drainase, dan distensi kandung kemih, yang diperlukan, selama
diseksi. Sebelum operasi, bank darah harus dipersiapkan terhadap
potensi perdarahan masif. Rekomendasi saat ini untuk penggantian
darah dalam situasi trauma menunjukkan rasio 1:1 PRC : fresh frozen
plasma. PRC dan fresh frozen plasma harus tersedia dalam kamar
operasi. Tambahan faktor koagulasi darah dan unit darah lainnya harus
diberikan dengan cepat sesuai dengan kondisi tanda-tanda vital pasien
dan stabilitas hemodinamik pasien.1
USG segera pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat
membantu dalam menentukan pendekatan optimal ke dinding perut dan
incisi rahim untuk memberikan visualisasi yang memadai dan
menghindari mengganggu plasenta sebelum pengeluaran janin.4
3. Manajemen operatif
Secara umum, manajemen yang direkomendasikan untuk kasus
yang dicurigai plasenta akreta yakni direncanakan histerektomi sesarea
prematur dengan plasenta ditinggalkan in situ karena pengeluaran
plasenta dikaitkan dengan morbiditas
litotomi
memungkinkan
menyediakan
dengan
kemiringan
penilaian
langsung
akses
untuk
lateral
dari
penempatan
yang
kiri
perdarahan
paket
untuk
vagina,
vagina,
dan
sedangkan
(19,3%)
pada
akhirnya
dilakukan
4. Manajemen postoperatif
komplikasi tromboemboli.4
Daftar Pustaka
1. Committee opinion, Placenta Accreta, The American College of Obstetricans
and Gynecologists, July 2012.
2. Sivasankar Chitra, Perioperative management of undiagnosed placenta
percreta: case report and management strategies, International Journal of
Womens Health,2012, USA.
3. Eliza and Alfred, Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta, The American
Institute of Ultrasound in Medicine, 2013, USA.