BAB I REKAM MEDIS

I. Nama Umur Alamat Agama Status Pekerjaan MRS II. IDENTIFIKASI : Ny. I : 24 tahun : Tanjung jati : Islam : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 28 Februari 2013, pukul 21.30 WIB ANAMNESIS (Autoanamnesis, 28 Februari 2013) Mau melahirkan dengan anak kembar dua tidak lahir-lahir dan tidak bergerak lagi. Riwayat Perjalanan Penyakit : + 12 Jam SMRS os melahirkan di bidan, bayi laki-laki, langsung menangis, BB 2000 gr. Setelah bayi pertama lahir perut os masih besar, lalu bidan memeriksa kembali dan dikatakan masih ada janin didalam perut. Os dikatakan hamil kembar. Lalu setelah di tunggu 9 jam anak kedua belum lahir juga. Os lalu dirujuk ke RSUD Sekayu. Riwayat Reproduksi : Menarche Siklus haid HPHT Riwayat perkawinan Riwayat obstetri : 13 tahun : 28 hari, teratur lamanya 7 hari : 21-6-2012 : 1 kali, lamanya 10 bulan : G1P1A0

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit yang pernah diderita : (-) 1

Riwayat operasi III.

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK : tampak sakit sedang : compos mentis : 140/80 mmHg : 88 x/mnt : 20 x/mnt : 36,5 oC : 50 kg : 150 cm : -/: sedang : (+/+) : gallop (-), murmur (-) : bising nafas vesikuler N, wheezing (-), ronkhi (-) : sulit dinilai : (-/-) : (-/-) : (+/+) : (-/-).

Status Present ( pemeriksaan tanggal 28 Februari 2013 ) Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Sklera ikterik Gizi Payudara hiperpigmentasi Jantung Paru-paru Hati dan lien Edema pretibia Varises Refleks fisiologis Refleks patologis Status Obstetri Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat (24 cm), memanjang, punggung kanan, penurunan kepala 3/5, his 3/10/35, DJJ (-), TBJ 1300 gr

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Pemeriksaan dalam : VT : Portio lunak, eff 100%, pembukaan 7 cm, ketuban (+), HodgeII, kepala, UUK kanan lintang. Promontorium tak teraba, KD >13 cm, KV 11,5 cm, linea innominata teraba 1/31/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >90 0, dinding samping lurus, kesan panggul luas. IV. DIAGNOSA KERJA G1P1A0 hamil 36 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan retensio anak kedua , janin tunggal mati presentasi kepala V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal: 28 Februari 2013) Darah Rutin Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia Klinik Bilirubin total Bilirubun direk Bilirubin Indirek SGOT SGPT Glukosa sewaktu Kolesterol total Ginjal Ureum : 4,1 : 0,74 mg/dl : 0,25 mg/dl : 0,49 mg/dl : 48 U/L : 22 U/L : 85 mg/dl : 423 mg/dl : 10,1 g% : 30 % : 16.900/mm3 : 198.000/l

 Asam urat Kreatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida USG Tampak JTM preskep

: 6,6 : 0,8 mg/dl

: 139 mEq/L : 3,7 mEq/L : 108 mEq/L

Biometri BPD, FL, AC : > 32 minggu Ketuban SP = 0,3 cm Plasenta di korpus anterior Kesan : hamil 32 minggu, JTM dengan presentasi kepala VI. PENATALAKSANAAN Informed Consent Observasi tanda vital ibu, perdarahan Rencana partus pervaginam Kateter menetap IVFD Asering gtt XX/mnt Amniotomi Oksitosin drip 10 IU gtt X/m Cek DR, UR VII. Ibu PROGNOSIS : dubia

Anak : malam

LAPORAN PERSALINAN Pukul 21.45 Tampak parturient ingin mengedan kuat Status Present Ku: sedang, Sens: CM, TD: 140/90 mmHg, N:88x/m, Temp: 36,5 c, RR: 20x/m Pada pemeriksaan dalam didapatkan Portio tak teraba Pembukaan lengkap Ketuban (-) Merah kecoklatan Bau (+) Kepala HIII+ UUK kanan depan

D/ G1P1A0 hamil 36 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan retensio anak kedua , janin tunggal mati presentasi kepala Th/ Pimpin Persalinan Pukul 22.00 Lahir spontan neonatus mati, laki-laki, BB 1400 gr, PB 35cm, laserasi grade 2, Dilakukan manajemen aktif kala III: Injeksi oksitosin 10 IU IM Masase fundus uteri Peregangan tali pusat terkendali

Pukul 22.10

Plasenta lahir lengkap dengan satu plasenta dua korion dan dua amnion. BP 600gr, PTP1: 45 cm, PTP2 :46 cm Dilakukan eksplorasi jalan lahir ditemukan luka laserasi perineum, ukuran 3x2x2 cm, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat. Luka laserasi perineum dijahit secara terputus satu-satu dengan benang chromic catgut No.2.0. Setelah luka operasi dijahit dilakukan luka eksplorasi ulang, tampak perdarahan aktif dari OUE. Dilakukan pemeriksaan porito dan vagina tidak ditemukan diskontinuitas jaringan. Dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus, kontraksi sedang, kesan atonia uteri.

Dilakukan: IVFD 2 line: 1: Nacl 0,9% gtt kocor 2 kolf 2: RL+induksin 20IU gtt kocor 2 kolf Oksigen 5 liter/m Kateter menetap Eksploirasi uterus tidak ada sisa plasenta Masase fundus uteri dilakukan Kompresi Bimanual Eksterna Injeksi metargin 1x1 ampul IU Rencana transfusi WB 2 kolf

Dilakukan pemeriksaan ulang, tampak kontraksi uterus baik, perdarahan aktif dari OUE (+), diputuskan dilakukan tampon uterovaginal. Dilakukan eksplorasi jalan lahir kembali perdarahan aktif (-), kontraksi uterus baik. Pukul 00.00 WIB Status present: Ku: sedang, Sens: CM, TD: 160/110 mmHg, N:100x/m, Temp: 36,8 c, RR: 22x/m

Kesan : P1A0 post partum spontan dengan PPH e.c Atonia Uteri

Instruksi post partum: Observasi TVI, perdarahan, kontraksi Observasi tampon uterovaginal Vulva hyegene IVFD 2 line: 1: Nacl 0,9% gtt x/m 2: RL gtt xx/m Transfusi WB 2 kolf Kateter menetap, catat input-output Mobilisasi miring kanan-kiri Diet TKTP Injeksi kalnex 3x250 mg Inj. Cefotaxime 2x1 gr (skin test) Nifedipine 4x10 gr

Follow Up Tanggal/jam Pemeriksaan 01-03-2013/ S: Habis melahirkan 06.30 0: St present: Ku : baik Sens: CM TD : 130/90 N : 88x/m RR : 18x/m T PL: : 36,5oC Tindakan P:
Observasi perdarahan, kontraksi Observasi 19.00 WIB Vulva hyegene IVFD 2 line: 2: RL gtt xx/m tampon uterovaginal buka pukul TVI,

FUT: 2jbpst, kontraksi baik, 1: Nacl 0,9% gtt x/m

perdarahan aktif (-), lokhia rubra (+),

vulv tenang, luka hecting laserasi Transfusi WB 2 kolf tenang, terpasang tampon uterovaginal. Kateter A P1A0 post partum spontan dengan PPH
e.c Atonia Uteri, Perawatan hari I 550cc) Mobilisasi duduk Diet TKTP Ciprofloxacin 2x 500 mg Asem Mefenamat 3x 500 mg Methargin 3x 125 mg Cek HB 6 jam post menetap, catat input-output (I: 1000cc, O:

transfusi

02-03-2013/ 06.00

S: 0: St present: Ku : baik Sens: CM TD : 140/90 N : 80x/m RR : 20x/m T PL: : 36,5 C

o

P:
Observasi TVI, perdarahan Vulva hyegene Diet TKTP Ciprofloxacin 2x 500 mg Asem Mefenamat 3x 500 mg Methargin 3x 125 mg

FUT: 2jbpst, kontraksi baik, Folaplus 2 x1 tab

perdarahan aktif (-), lokhia rubra (+), Captopril 2 x 25 mg vulva tenang, luka hecting laserasi tenang. A P1A0 post partum spontan dengan PPH
e.c Atonia Uteri, Perawatan hari ke III

03-03-2013/ 06.30

S: 0: St present:

P:
Observasi TVI, perdarahan

Ku : baik Sens: CM TD : 160/100 N : 90x/m RR : 20x/m T PL: : 36,5 C

o

Vulva hyegene Diet TKTP Ciprofloxacin 2x 500 mg Asem Mefenamat 3x 500 mg Methargin 3x 125 mg

FUT: 2jbpst, kontraksi baik, Folaplus 2 x1 tab

perdarahan aktif (-), lokhia rubra (+), Captopril 2 x 25 mg vulva tenang, luka hecting laserasi R/ Pulang tenang. A P1A0 post partum spontan dengan PPH
e.c Atonia Uteri, Perawatan hari ke II

BAB II PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? 3. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

10

11