JURNAL READING

KONJUNGTIVITIS PADA PASIEN COVID-19:

FREKUENSI DAN PRESENTASI KLINIS

Pembimbing:

dr. Bambang Herwindu, Sp. M

Disusun Oleh:

Yolanda Phingkasari Suhendra

112021035

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 22 NOVEMBER- 25

DESEMBER 2021

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Jurnal Reading dengan judul :

KONJUNGTIVITIS PADA PASIEN COVID-19:

FREKUENSI DAN PRESENTASI KLINIS

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Mata RSUD Tarakan periode

22 November 2021 – 25 Desember 2021

Disusun oleh:

Yolanda Phingkasari Suhendra 11201035

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Bambang Herwindu. Sp, M

Selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cengkareng

Jakarta, 29 November 2021

Pembimbing

dr. Bambang Herwindu Sp,M

 Abstrak

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi frekuensi dan presentasi klinis
konjungtivitis pada pasien rawat inap dengan COVID-19. Metode yang digunakan pada
penelitian ini menggunakan studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Clinico San
Carlos Madrid, Spanyol. Sebanyak 301 subjek dari unit penerimaan COVID dengan infeksi
SARS-CoV-2 yang dikonfirmasi laboratorium dimasukkan. Kehadiran dan karakteristik
klinis konjungtivitis dievaluasi. Hasil laboratorium, radiologis, dan klinis pada pasien dengan
dan tanpa konjungtivitis yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin dianalisis. Hasil:
Dari 301 subjek yang disertakan, 180 pasien (59,8%) adalah laki-laki dan usia rata-rata
adalah 72 tahun (IQ 59-82). Secara keseluruhan, 35 pasien (11,6%) didiagnosis dengan
konjungtivitis. Penelitian ini tidak menemukan hubungan antara skor keparahan COVID-19
dan adanya konjungtivitis (P = 0,17). Namun, konjungtivitis lebih sering terjadi pada laki-laki
dengan tingkat keparahan klinis sedang dan pada wanita diklasifikasikan sebagai klinis
ringan. Riwayat alami penyakit tampaknya menjadi konjungtivitis self-limited yang cepat
yang membaik tanpa pengobatan dan tidak mempengaruhi ketajaman visual atau
berhubungan dengan komplikasi jangka pendek.
Pengantar

Sebuah novel coronavirus (CoV) bernama sindrom pernapasan akut coronavirus–2

(SARS-CoV-2) muncul dari China pada Desember 2019. Virus ini menyebabkan penyakit
coronavirus 2019 (COVID-19) yang berdampak luar biasa di seluruh dunia. 1,2 Referensi
dalam literatur medis mengenai manifestasi okular dari penyakit yang muncul ini masih
langka sejauh ini dan, terlepas dari fakta bahwa keterlibatan okular belum didefinisikan
dengan baik, beberapa laporan kasus telah menyoroti adanya konjungtivitis. 3 Data yang ada
menunjukkan bahwa konjungtivitis bukanlah manifestasi umum yang terkait dengan COVID-
19. 4 Meskipun demikian, mengkarakterisasi peradangan konjungtiva dalam skenario ini bisa
menjadi sangat penting jika terbukti lazim karena mungkin sering menjadi penyebab mencari
perhatian medis pada pasien yang mungkin terinfeksi SARS-CoV-2. 5 Sebagian besar
penelitian yang diterbitkan hingga saat ini telah dilakukan di Cina. Sejauh pengetahuan kami,
ini adalah studi pertama dari jenisnya di Eropa. Mengingat situasi pandemi SARS-CoV-2 saat
ini, menggambarkan karakteristik klinis konjungtivitis yang terkait dengan virus corona baru
memiliki implikasi yang relevan dalam identifikasi pasien COVID-19 yang dicurigai di masa
depan dan diagnosis banding dari bentuk lain konjungtivitis virus. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengevaluasi prevalensi konjungtivitis pada pasien rawat inap dengan COVID-
19 dan untuk menggambarkan presentasi klinisnya.

Metode

Penelitian ini menggunakan studi potong lintang dan dilakukan di Rumah Sakit
Clinico San Carlos Madrid, Spanyol, sebuah rumah sakit tersier yang merawat pasien di
wilayah metropolitan Madrid. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Klinis dari
lembaga ini dan dilakukan sesuai dengan prinsip Deklarasi Helsinki. Informed consent
diperoleh dari semua pasien. Pasien rawat inap dengan infeksi SARS-CoV-2 yang
dikonfirmasi laboratorium dimasukkan. Berdasarkan protokol rumah sakit, kriteria rawat inap
umum pasien adalah sebagai berikut: (1) <50 tahun tanpa komorbiditas dengan pneumoni
bilateral, atau pneumoni unilateraldengan gagal nafas (saturasi <96% dan frekuensi
pernafasan >20); atau (2) usia >50 tahun atau pasien dengan penyakit penyerta: dengan
pneumonia, gagal napas (saturasi < 96% dan frekuensi pernapasan > 20), atau keparahan
laboratorium/klinis (gas darah arteri, hemogram, D-dimer, C-reaktif protein, prokalsitonin,
laktat dehidrogenase—LDH, transaminase).
 Pasien ditanya tentang gejala konjungtivitis (saat ini dan sebelumnya) dan mereka
menjalani pemeriksaan oftalmologi dasar di samping tempat tidur mereka oleh dua dokter
mata berpengalaman dalam periode 72 jam. Sebanyak 301 subjek dari unit penerimaan
COVID, yang situasi klinisnya memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan dan wawancara
oftalmologis yang disebutkan di atas, dieksplorasi secara sistematis. Untuk memeriksa
pasien, para peneliti mengenakan sarung tangan ganda, gaun tahan cairan, pelindung wajah
penuh, dan FFP2 serta masker bedah. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: berusia di atas
18 tahun, pasien dengan tes reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RTPCR) positif
dari swab nasofaring untuk SARS-CoV-2, dirawat di rumah sakit karena COVID-19, dan
kemampuan untuk memberikan izin verbal. Sedangkan kriteria eksklusi pada penelitian ini,
pasien-pasien yang dirawat di unit perawatan intensif, tidak mampu atau tidak mau
memberikan persetujuan lisan, dan tidak mampu melaporkan gejala mata sebelumnya secara
memadai karena status kesehatan umum.

Usia pasien, jenis kelamin, timbulnya gejala COVID-19, rontgen dada, dan hasil tes
laboratorium dicatat. Hasil rontgen dada dianalisis secara terpisah, karena tidak jarang
ditemukan perbedaan antara temuan radiologis dan klinis, terutama pada tahap awal penyakit.
Selain itu, pasien diklasifikasikan menurut keparahan klinis mereka sebagai ringan, sedang,
dan berat, mengikuti skor CURB-65, pemeriksaan fisik, penilaian pernapasan (tingkat
pernapasan, dispnea, saturasi oksigen darah, persyaratan sistem ventilasi), atau kegagalan
organ. Prevalensi keseluruhan dihasilkan dari penambahan pasien yang mengalami
konjungtivitis pada saat evaluasi dan mereka yang melaporkan mengalami konjungtivitis
sebelum pemeriksaan. Prevalensi akan disajikan sebagai persentase dari mereka dengan
konjungtivitis bersama dengan interval kepercayaan 95% (CI). Distribusi jenis kelamin,
pneumonia akut, dan pneumonia bilateral tergantung pada hasil status (konjungtivitis atau
tidak) akan disajikan sebagai persentase dan perbedaan ditangani melalui uji chi-kuadrat (uji
eksak Fisher jika frekuensinya rendah). Perbedaan prevalensi dan presentasi klinis
konjungtivitis dianalisis berdasarkan jenis kelamin. Demikian pula, distribusi kovariat
kuantitatif (leukosit, neutrofil, limfosit, protein C-reaktif, feritin, D-dimer, kreatinin, dan
LDH) akan digambarkan melalui median, Mann-Whitney test untuk menilai perbedaan
mereka tergantung pada adanya konjungtivitis dan jenis kelamin.
Hasil

Populasi penelitian secara keseluruhan termasuk 301 pasien rawat inap (601 mata).
Dari 483 pasien yang dirawat di unit COVID pada saat penelitian, 301 pasien memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi. Sebanyak 41 pasien dirawat di unit perawatan intensif, 135
pasien tidak dapat melaporkan kejadian mata sebelumnya secara memadai karena situasi
klinis, gangguan kognitif, atau keadaan kebingungan, dan 6 pasien tidak memberikan
persetujuan. Dari 301 subjek yang termasuk dalam penelitian, 180 pasien (59,8%) adalah
laki-laki dan usia rata-rata adalah 72 tahun (IQ 59-82; 70 tahun pada pria dan 75 tahun pada
wanita, P = 0,13). Secara keseluruhan, 35 pasien (11,6%; 95% CI: 8,48-15,84) didiagnosis
dengan konjungtivitis akut; dari mereka, 10 (3,3%; 95% CI: 1,8-6,1) menunjukkan
manifestasi okular pada hari kunjungan sedangkan 25 (8,3%; 95% CI: 5,6-12,1) melaporkan
mengalami konjungtivitis pada hari-hari sebelumnya, dilihat oleh dokter perawatan primer.

Dari 35 kasus yang menunjukkan konjungtivitis, 13 kasus menderita sebelum masuk

rumah sakit, 12 kasus dalam interval waktu antara masuk dan evaluasi, dan 10 kasus
menunjukkan konjungtivitis pada saat evaluasi. Karakteristik klinis utama yang ditemukan
pada terakhir ditunjukkan pada Tabel 1. Tak satu pun dari pasien menunjukkan petechiae
konjungtiva, infiltrat kornea atau pseudomembran. Gejala yang paling umum dilaporkan di
antara 35 pasien yang mengalami konjungtivitis selama penyakit ini adalah keluarnya cairan
mukopurulen (100%; 42,8% ringan, 51,4% sedang, 5,7% parah), mata berair (62,8%), dan
sensasi benda asing (57,1%). Tak satu pun dari pasien penelitian melaporkan penglihatan
kabur terkait. Interval waktu rata-rata antara timbulnya gejala COVID-19 dan munculnya
konjungtivitis adalah 6 hari. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
interval waktu dari timbulnya gejala COVID hingga munculnya konjungtivitis antara laki-
laki dan perempuan (Mann-Whitney; P = 0,56). Menurut laporan diri pasien, durasi rata-rata
gejala okular adalah 3 hari dengan minimal 1 hari dan maksimal 1 minggu.

Tabel 2 menggambarkan distribusi kovariat yang dianalisis tergantung pada status

konjungtivitis, hubungan antara adanya konjungtivitis, dan data klinis, laboratorium, dan
radiologis. 11,6% pria dan 10% wanita mewmiliki konjungtivitis. Dua puluh satu (60%)
pasien dengan konjungtivitis adalah laki-laki dan 160 (60,1%) pasien tanpa konjungtivitis
adalah laki-laki. Hubungan antara konjungtivitis dan jenis kelamin tidak mencapai
signifikansi statistik (P =0,98). Sebanyak 262 (87,0%) pasien menderita pneumonia virus
akut, yang bilateral pada 218 kasus (82,8% pneumonia bilateral). Dua puluh tujuh (10,3%)
pasien dengan pneumonia dan 6 (15,3%) pasien tanpa pneumonia mengalami konjungtivitis.
Meskipun demikian, uji eksak Fisher tidak memungkinkan untuk mempertimbangkan
hubungan antara pneumonia dan konjungtivitis sebagai penyebab (P = 0,40). Demikian juga,
hubungan antara proses pneumonia tidak secara signifikan terkait dengan adanya
konjungtivitis (P = 0,18).

Tabel 3 menggambarkan hasil laboratorium, radiologis, dan klinis pada pasien dengan
dan tanpa konjungtivitis yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin. Di antara 301
pasien, diklasifikasikan sebagai ringan, kasus tergolong sedang, dan tergolong penyakit berat.
Profil biokimia pada laki-laki dan perempuan juga menunjukkan perbedaan di antara mereka.
Menurut uji chisquared, tidak ada hubungan antara skor keparahan COVID-19 dan adanya
konjungtivitis (P = 0,17). Namun, dalam analisis pasien konjungtivitis berdasarkan keparahan
klinis, ada perbedaan yang signifikan secara statistik berdasarkan jenis kelamin (Tabel4).
Konjungtivitis lebih sering terjadi pada laki-laki dengan tingkat keparahan klinis sedang dan
pada perempuan diklasifikasikan sebagai klinis ringan.

Diskusi

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) telah menunjukkan beberapa manifestasi

klinis pada tingkat pernapasan, gastrointestinal, dan neurologis, antara lain. 2,4 Meskipun
gejala yang paling sering termasuk gejala pernapasan, seperti demam, batuk, dan dispnea,
adanya konjungtivitis juga telah dilaporkan.3 Frekuensi konjungtivitis pada pasien dengan
COVID-19 belum sepenuhnya dapat dijelaskan hingga saat ini. Sebuah studi yang
menganalisis sampel 1099 pasien yang dirawat di rumah sakit karena penyakit COVID-19 di
China menemukan prevalensi gejala konjungtivitis hanya 0,8% dan rangkaian kecil lainnya
melaporkan prevalensi sekitar 3%.4,6,7 Namun, Wu P. et al.8 menemukan bahwa sebanyak
31,6% (95% CI, 17,5-48,7) pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit menunjukkan
tanda dan gejala mata yang sesuai dengan konjungtivitis. Hasil kami menunjukkan prevalensi
11,6% konjungtivitis di antara pasien rawat inap dengan COVID-19, berbeda dari hasil
sebelumnya.

Wu dkk.8 menjelaskan dalam serangkaian 38 pasien bahwa pasien dengan

konjungtivitis lebih mungkin untuk memiliki sel darah putih dan jumlah neutrofil yang lebih
tinggi dan tingkat yang lebih tinggi dari prokalsitonin, protein Creactive, dan laktat
dehidrogenase dibandingkan pasien tanpa gejala mata, menunjukkan bahwa kelainan mata
terjadi lebih sering pada pasien dengan COVID-19 yang lebih parah. Namun, artikel ini tidak
membandingkan perbedaan antara perempuan dan laki-laki, dan termasuk pasien kritis, yang
tidak termasuk dalam sampel kami. Penelitian ini tidak dapat mengobjektifkan hubungan
antara adanya konjungtivitis dan keparahan klinis, radiologis, atau laboratorium dalam
sampel dari 301 kasus.

Studi menunjukkan bahwa ada banyak perbedaan antara laki-laki dan perempuan
dalam respon imun terhadap SARS-CoV-19, mempengaruhi lebih banyak pria daripada
Wanita.9,10 Meskipun penelitian ini tidak menunjukkan perbedaan dalam presentasi klinis
konjungtivitis pada laki-laki dan perempuan, penelitian ini menemukan bahwa konjungtivitis
lebih sering terjadi pada laki-laki dengan COVID-19 sedang dan perempuan dengan penyakit
ringan. Hal ini mungkin disebabkan terkait dengan laki-laki yang memiliki profil biokimia
COVID-19 yang lebih parah daripada wanita. Karakteristik klinis yang ditemukan pada
konjungtivitis yang terkait dengan infeksi SARS-CoV-2 menunjukkan aspek yang sama
dengan konjungtivitis virus lainnya, seperti reaksi folikular, dan hiperemia dan pelepasan
konjungtiva. Namun, penelitian ini menemukan temuan klinis yang khas di antara pasien
yang dapat mengarah untuk mendefinisikan konjungtivitis pada pasien COVID-19.

Diagnosis banding konjungtivitis SARS-CoV-2 termasuk konjungtivitis virus lain

seperti konjungtivitis adenoviral, berdasarkan temuan kami (Tabel 5). 54,29% konjungtivitis
ditemukan unilateral, tidak seperti konjungtivitis adenoviral di mana terdapat kecenderungan
bilateral yang lebih besar.11 Namun, konjungtivitis bilateral pada COVID-19 juga telah
dijelaskan.3 Derajat hiperemia konjungtiva ringan atau sangat ringan dan adanya reaksi
folikular juga telah dilaporkan oleh penulis lain.3 Pada penelitian ini tidak menemukan
adanya petechiae dan perdarahan subkonjungtiva dalam sampel, terlepas dari kenyataan
bahwa artikel yang berbeda melaporkan komplikasi vaskular dan trombotik yang terkait
dengan virus.12,13 Penelitian ini tidak menemukan komplikasi terkait seperti tingkat infiltat
kornea dan membran atau pseudomembran, yang sejauh ini belum dilaporkan dalam literatur.
Riwayat alami penyakit tampaknya menjadi konjungtivitis selflimited cepat yang membaik
tanpa pengobatan khusus. Di sisi lain, konjungtivitis adenoviral cenderung memburuk selama
hari-hari pertama dan dapat berlangsung lebih dari 14 hari. Timbulnya tanda dan gejala
konjungtivitis sehubungan dengan timbulnya gejala pernapasan adalah 3 hari. Laporan
sebelumnya menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 dapat menyebabkan konjungtivitis, baik
sebagai tanda awal infeksi atau selama rawat inap untuk COVID-19 yang parah.8,14
 Fakta bahwa tidak ada pasien yang melaporkan penglihatan kabur atau menunjukkan
keratitis kornea epitel yang relevan sesuai dengan rangkaian kasus Wu et al. 8 Namun, ada
laporan kasus baru-baru ini yang menggambarkan keratokonjungtivitis sebagai presentasi
medis awal pasien dengan COVID-19.15 Keterbatasan penelitian ini termasuk tidak adanya
pemeriksaan mata rinci (pemeriksaan fundus dilatasi) untuk mengecualikan penyakit
intraokular karena tantangan logistik mengelola pasien ini pada situasi sumber daya
kesehatan yang kritis. Karena ini adalah studi cross-sectional dan dengan demikian, pasien
yang memiliki konjungtivitis sebelum masuk tidak dievaluasi oleh para peneliti, tetapi
mereka dievaluasi oleh dokter perawatan primer. Demonstrasi hubungan langsung antara
konjungtivitis dan infeksi SARS-CoV-2 tanpa adanya konfirmasi diagnostik dengan reaksi
berantai polimerase waktu nyata (RT-PCR) air mata dan sekresi konjungtiva sulit
dibuktikan.8,16

Untuk alasan ini dan karena sumber daya yang terbatas dan tindakan pembatasan
akses ke pasien dengan COVID-19, RT-PCR dari air mata dan spesimen konjungtiva tidak
diuji. Berdasarkan temuan kami, memperkirakan bahwa prevalensi sebenarnya dapat
diremehkan, sebagian karena banyak kasus ringan atau sangat ringan mungkin tidak diketahui
oleh petugas kesehatan dan pasien itu sendiri. Pengecualian pasien dengan gangguan kognitif
atau sindrom kebingungan menunjukkan bahwa mungkin juga ada pergeseran dalam
prevalensi yang sebenarnya. Karena ini adalah rumah sakit tersier di pusat kota Madrid yang
mencakup area kesehatan dengan populasi orang tua, sehingga sejumlah besar pasien harus
dikeluarkan karena gangguan kognitif, keadaan bingung, dan kondisi kritis, untuk
mendapatkan data yang lebih andal. Pasien yang dikecualikan ini tidak menunjukkan
perbedaan dalam karakteristik klinis dibandingkan dengan sampel yang disertakan.

Ini adalah studi pertama yang menggambarkan karakteristik klinis konjungtivitis pada
sampel besar pasien COVID-19. Sebuah penelitian terbaru yang dilakukan di Cina
melaporkan bahwa prevalensi kongesti konjungtiva pada pasien COVID-19 adalah 5%. 17
Namun, dari 535 pasien yang disertakan, hanya 343 pasien (64,1%) yang memiliki infeksi
SARS-CoV-2 yang dikonfirmasi laboratorium dari usap nasofaring. Penelitian kami
mencakup total 301 pasien, semuanya dengan diagnosis yang dikonfirmasi laboratorium.
Selain itu, artikel yang disebutkan di atas adalah studi retrospektif di mana pasien tidak
dievaluasi oleh dokter mata, dan data pasien diperoleh dari catatan medis elektronik pasien
dan kuesioner elektronik yang diisi oleh pasien pada smartphone. Selanjutnya, data tentang
manifestasi okular diperoleh oleh dokter mata melalui telepon, sehingga hasilnya ditentukan
oleh subjektivitas pasien dan interpretasi dokter mata.

Kesimpulan

Pada penelitian ini menemukan prevalensi konjungtivitis dalam sampel sebesar

11,6%, yang memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa sekitar 1 dari 10 pasien yang
terkena COVID-19 dapat menunjukkan gejala konjungtivitis yang terkait dengan penyakit
tersebut. Pengamatan kami dapat membantu dokter mata dan dokter lain untuk
mengidentifikasi kemungkinan pasien COVID-19 yang mengalami mata merah atau keluar
cairan sebagai keluhan utama untuk mencari perawatan, terutama pada perempuan yang dapat
menunjukkan konjungtivitis pada awal penyakit. Namun, pada saat ini dalam pandemi
COVID-19, masuk akal bahwa hampir semua pasien yang diperiksa oleh praktisi medis
dianggap dicurigai terinfeksi SARS-CoV-2, terlepas dari tanda atau gejala konjungtivitis
yang muncul.
Referensi

1. Huang Y, Tu M, Wang S et al (2020) Clinical characteristics of laboratory confirmed

positive cases of SARS-CoV-2 infection in Wuhan, China: a retrospective single
center analysis. Travel Med Infect Dis:101606.
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101606
2. Huang C, Wang Y, Li X et al (2020) Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395(10223):497–506.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20) 30183-5
3. Chen L, Liu M, Zhang Z et al (2020) Ocular manifestations of a hospitalised patient
with confirmed 2019 novel coronavirus disease. Br J Ophthalmol:1–4.
https://doi.org/10.1136/ bjophthalmol-2020-316304
4. Guan W, Ni Z, Hu Y et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019
in China. N Engl J Med:1–13. https://doi.org/ 10.1056/nejmoa2002032
5. Ramirez DA, Porco TC, Lietman TM, Keenan JD (2017) Epidemiology of
conjunctivitis in US emergency departments. JAMA Ophthalmol 135(10):1119–1121.
https://doi.org/10.1001/ jamaophthalmol.2017.3319
6. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D (2020) Evaluation of coronavirus in tears and
conjunctival secretions of patients with SARSCoV-2 infection. J Med Virol:1–6.
https://doi.org/10.1002/jmv. 25725
7. Zhang X, Chen X, Chen L et al (2020) The evidence of SARSCoV-2 infection on
ocular surface. Ocul Surf. https://doi.org/10. 1016/j.jtos.2020.03.010
8. Wu P, Duan F, Luo C et al (2020) Characteristics of ocular findings of patients with
coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA
Ophthalmol:1–8. https://doi.org/10.1001/ jamaophthalmol.2020.1291
9. Conti P, Younes A (2020) Coronavirus COV-19/SARS-CoV-2 affects women less
than men: clinical response to viral infection. J Biol Regul Homeost Agents 34(2).
https://doi.org/10.23812/ Editorial-Conti-3
10. Yi Y, Lagniton PNP, Ye S, Li E, Xu R-H (2020) COVID-19: what has been learned
and to be learned about the novel coronavirus disease. Int J Biol Sci 16(10):1753–
1766. https://doi.org/10.7150/ ijbs.45134
11. Yeu E, Hauswirth S (2020) A review of the differential diagnosis of acute infectious
conjunctivitis: implications for treatment and management. Clin Ophthalmol 14:805–
813. https://doi.org/10.2147/ OPTH.S236571
12. Giannis D, Ziogas IA, Gianni P (2020) Coagulation disorders in coronavirus infected
patients: COVID-19, SARS-CoV-1, MERSCoV and lessons from the past. J Clin
Virol 127:104362. https://doi. org/10.1016/j.jcv.2020.104362
13. Xiong M, Liang X, Wei Y-D (2020) Changes in blood coagulation in patients with
severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Br J Haematol.
https://doi.org/10.1111/bjh.16725
14. Hu K, Patel J, Patel BC (2020) Ophthalmic manifestations of coronavirus (COVID-
19). StatPearls 9:1–9 http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32310553
15. Cheema M, Aghazadeh H, Nazarali S et al (2020) Keratoconjunctivitis as the initial
medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19): a case
report. Can J Ophthalmol. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2020.03.003
16. Zhou Y, Duan C, Zeng Y et al (2020) Ocular findings and proportion with
conjunctival SARS-COV-2 in COVID-19 patients. Ophthalmology.
https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.04.028
17. Chen L, Deng C, Chen X et al (2020) Ocular manifestations and clinical
characteristics of 535 cases of COVID-19 in Wuhan, China: a cross-sectional study.
Acta Ophthalmol. https://doi.org/10.1111/ aos.14472