JOURNAL READING

EVALUATION OF SARS-COV-2 IN TEARS OF

PATIENTS WITH MODERATE TO SEVERE COVID-19

Pembimbing :
dr. Hj. Masitah Wilya Wahyuni, Sp.M

Oleh :
Satria Dano Novriandi
2016730136

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2021
Tujuan : Untuk menyelidiki adanya RNA SARS-CoV-2 pada air mata pasien dengan derajat
penyakit sedang hingga berat penyakit virus corona 2019 (COVID-19).

Desain : Penelitian cross-sectional

Partisipasi : Pasien dengan COVID-19 derajat sedang hingga berat dari hasil di laboratorium

Metode : Air mata dikumpulkan dalam waktu 48 jam setelah konfirmasi laboratorium
menggunakan 3 metode: swab konjungtiva dan strip tes Schirmer (grup 1), swab konjungtiva
(grup 2), dan strip tes Schirmer (grup 3). Sampel dari kedua mata setiap pasien diangkut
dalam media transpor virus tunggal untuk real time RT PCR. Profil demografis secara detail,
gejala sistemik, komorbiditas, dan manifestasi okular dicatat.

Ukuran Hasil Utama : Viral load sampel ditentukan dengan menggunakan nilai cycle
threshold (Ct) gen E. Spesimen dianggap menunjukkan hasil positif jika kurva amplifikasi
untuk gen E melewati garis ambang batas dalam 35 siklus dan jika menunjukkan hasil positif
pada RNA-dependent RNA polymerase atau open reading frame 1b gene assay.

Hasil : Dari 78 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini, sampel dari 3 pasien ditemukan
tidak memadai untuk dianalisis. Tiga puluh enam pasien (48%) memiliki derajat penyakit
sedang, sedangkan 39 pasien (52%) memiliki derajat penyakit berat, tanpa keterlibatan okular
pada pasien mana pun. Pada 75 pasien, analisis RT-PCR pada air mata menunjukkan hasil
positif pada 18 pasien (24%), dan 29 dari 225 sampel (12,9%) menunjukkan hasil positif.
Hasil positif ditemukan pada 11 (14,7%), 11 (14,7%), dan 7 (9,3%) pada pasien dalam
kelompok 1, 2, dan 3, masing-masing (P = 0,3105). Rata-rata nilai Ct pada kelompok 1, 2,
dan 3 berturut-turut adalah 28.36 ± 6.15, 29.00 ± 5.58, dan 27.86 ± 6.46 (P = 0,92). Lima
pasien menunjukkan hasil RT-PCR positif dengan ketiga metode (nilai Ct rata-rata, 25.24 ±
6.33), dan 12 pasien menunjukkan hasil positif dengan salah satu dari 3 metode (nilai Ct rata-
rata, 32.16 ± 1.94), perbedaan nilai Ct signifikan secara statistik (P = 0,029). Nilai median
simtomatologi pada pasien dengan hasil RT-PCR positif dari air mata adalah 5 hari (kisaran,
4-9 hari).

Kesimpulan : RNA SARS-CoV-2 terdeteksi pada air mata dari 24% pasien dengan COVID-
19 derajat sedang hingga berat yang terbukti di laboratorium. Swab konjungtiva tetap
menjadi gold standard pengumpulan air mata untuk uji RT-PCR. Kemungkinan penularan
virus secara signifikan lebih tinggi ada melalui air mata pada pasien dengan COVID-19
derajat sedang hingga berat.
Morbiditas terkait penyakit Coronavirus 2019 (COVID 19), kematian, dan melemahnya
ekonomi telah mengambil dunia dengan cepat sejak Desember 2019. Terlepas dari upaya
yang sangat keras diarahkan untuk membatasi penularannya, penyakit ini terus menyebar
seperti api. Coronavirus adalah patogen zoonosis yang dapat menginfeksi manusia dengan
menjalani mutasi. Transmisi droplet saluran pernapasan melalui udara telah dikenali dengan
baik; namun, metode alternatif seperti sekresi ocular dan transmisi oral-fecal, bertanggung
jawab atas penyebaran di banyak penelitian, belum bisa dibuktikan secara meyakinkan.

Sindrom pernapasan akut berat Corona Virus 2 (SARS CoV-2) mengikat lonjakan protein
dengan reseptor seluler inang, enzim pengubah human angiotensin 2, dan masuk ke dalam
sel dengan adanya transmembran serine pro-tease 2, suatu permukaan sel- protease terkait.
Enzim pengubah angiotensin 2 diketahui diekspresikan pada sel epitel di paru-paru, usus, dan
ginjal. Laporan terbaru menunjukkan bahwa kedua angiotensin-converting enzyme 2 dan
transmembran serin protease 2 terdapat pada sel konjungtiva dan kornea manusia, membuat
permukaan sel okular berpotensi menjadi titik masuk dan wadah untuk transmisi virus.
Selaput lendir permukaan mata berlanjut dari puncta melalui duktus nasolakrimalis ke
nasofaring, mengakibatkan transfer virus di kedua arah, bahkan ke saluran pencernaan, jika
tertelan. Infeksi yang ditularkan melalui darah pada kelenjar lakrimal juga telah diusulkan.

Terlepas dari bukti di atas, prevalensi yang dilaporkan dari deteksi RNA virus dalam air mata
bervariasi dari 0% hingga 7%, dengan tingkat positif yang lebih tinggi pada pasien dengan
COVID-19 yang parah. Hal ini telah dikaitkan dengan sensitivitas real time reverse-
transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) dalam mengambil sejumlah kecil RNA
SARS-CoV-2, kehilangan pengambilan virus pada saat sampel telah dilakukan dan ukuran
sampel yang kecil. Penularan virus RNA dalam air mata telah diamati di kedua hal ini dan
tidak adanya manifestasi okular.

Inkonsistensi dalam populasi penelitian ada di berbagai laporan terkait keparahan penyakit
COVID-19 dan konfirmasi laboratorium. Juga, variabilitas ada dalam metode pengumpulan
sampel air mata yaitu, swab konjungtiva atau uji kertas Strip Schirmer, dengan media
transpor virus terpisah (VTM) untuk setiap mata. Sejauh pengetahuan kami, perbedaan teknik
pengumpulan air mata untuk deteksi SARS-CoV-2 belum dibandingkan.

Dalam penelitian ini, untuk meningkatkan hasil RNA virus dalam sampel air mata preokular,
pengambilan sampel dilakukan pada pasien rawat inap yang telah dikonfirmasi di
laboratorium dengan COVID-19 derajat sedang dan berat menggunakan metode yang
berbeda dalam waktu 48 jam setelah pengambilan swab naso-orofaringeal. Sampel dari kedua
mata diangkut dalam satu VTM. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki
keberadaan RNA SARS-CoV-2 pada air mata pasien dengan COVID-19 derajat sedang
hingga berat dan untuk memastikan metode pengumpulan sampel air mata yang terbaik
dengan menilai nilai ambang siklus gen E.

Metode

Sebuah studi cross-sectional dilakukan dari 22 Mei hingga 4 Juni, 2020, di Rumah Sakit Lok
Nayak, New Delhi, India, salah satu dari terbesar, rumah sakit khusus COVID-19 di India
Utara. Setelah mendapatkan izin komite etik institusi Maulana Azad Medical College, sidang
terdaftar (pengidentifikasi, CTRI/2020/05/025291). Pasien dewasa dengan penyakit derajat
sedang dan berat COVID-19 yang dikonfirmasi laboratorium dengan hasil positif dari analisis
RT-PCR naso-orofaringeal, dilakukan 1 hari sebelumnya, yang diterima di blok medis dan
bersedia untuk berpartisipasi telah terdaftar dalam penelitian ini secara berurutan. Kriteria
eksklusi yang termasuk adalah pasien dengan COVID-19 tanpa gejala, ringan, dan kritis.
Sesuai dengan deklarasi Helsinki, informasi persetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien.
Riwayat singkat diperoleh dan pemeriksaan mata dilakukan. Perhatian khusus diberikan pada
komorbiditas sistemik terkait.

Penyakit derajat sedang didiagnosis dengan mereka yang memiliki gejala klinis pneumonia
(demam, batuk, dispnea, napas cepat), tetapi tidak ada tanda-tanda pneumonia berat,
termasuk saturasi oksigen yang diukur dengan pulse oksimetri kurang dari 94% (kisaran,
90% - 94%) dan frekuensi pernapasan 24 kali/menit atau lebih. Diagnostik kriteria untuk
penyakit derajat berat termasuk tanda-tanda klinis pneumonia ditambah salah satu dari gejala
berikut: laju pernapasan lebih dari 30x / menit, gangguan pernapasan parah, atau saturasi
oksigen kurang dari 90%.

Sampel okular diambil dengan menggunakan peralatan pelindung diri lengkap dalam waktu
48 jam, pengumpulan sampel naso-orofaringeal dari kedua mata setiap pasien oleh dokter
mata tanpa anestesi topikal. Sampel air mata dikumpulkan menggunakan swab konjungtiva
dan strip kertas Schirmer. Untuk mendapatkan swab konjungtiva, kelopak mata bawah
ditarik, forniks inferior mata disapu dengan kapas nilon steril selama 10 detik, dan prosedur
serupa diulang pada mata lainnya.

Saat menggunakan strip kertas Schirmer (kertas saring Whatman no. 41, 5 x 35 mm), masing-
masing strip dilipat dari salah satu ujungnya dan dimasukkan pada pertemuan sepertiga
tengah dan luar kelopak bawah kedua mata. Pasien diminta untuk tetap membuka mata dan
berkedip normal, dan setelah 3 menit, strip dilepas. Pada kelompok 1, swab konjungtiva dari
kedua mata dan strip Schirmer dari kedua mata ditempatkan dalam satu VTM. Pada
kelompok 2, apusan konjungtiva dari kedua mata ditempatkan dalam satu VTM. Di grup 3,
strip Schirmer dari kedua mata ditempatkan dalam satu VTM. Celah 2 menit diamati antara
setiap pengambilan sampel. Selanjutnya, masing-masing VTM yang disegel dan diberi label
ditempatkan dalam tabung elang. Tabung elang disegel dan ditempatkan dalam kantong zip
lock dan diangkut ke departemen mikrobiologi.

Metode Mikrobiologis

Semua sampel diangkut ke laboratorium sesegera mungkin untuk menjaga rantai dingin. Jika
terjadi penundaan, sampel disimpan pada suhu 4oC, tidak lebih dari 3 hari. Setelah sampai di
laboratorium, sampel langsung diproses atau disimpan pada suhu -20oC sampai diproses.

Uji RT-PCR real-time menggunakan kimia berbasis probe fluorogenik TaqMan yang
menggunakan aktivitas 50 nuklease Taq DNA polimerase dan memungkinkan deteksi produk
RT-PCR spesifik karena terakumulasi selama siklus RT-PCR. Coronavirus di bawah
subgenus Sarbecovirus, yang mencakup novel coronavirus 2019, coronavirus sindrom
pernafasan akut parah, dan coronavirus mirip sindrom pernafasan akut yang parah, digunakan
untuk menghasilkan penyelarasan yang tidak berlebihan. Tes konfirmasi didasarkan pada
kecocokannya dengan virus Wuhan per urutan pemeriksaan. Sampel air mata yang dicurigai
diuji terlebih dahulu untuk uji gen E dan kemudian untuk konfirmasi RNA-dependent RNA
polymerase (RdRp), dan kerangka baca terbuka uji gen 1b telah digunakan.
 Ekstraksi RNA

RNA virus diekstraksi dari semua sampel (masing-masing 150 ml) menggunakan QIAamp
RNA Minikit (Qiagen, Delhi, India) menurut protokol yang sesuai dalam instruksi pabrik,
dengan volume elusi akhir 60 ml. RNA yang diekstraksi disimpan pada -20oC sampai
diperlukan untuk analisis RT-PCR.

Analisis Real Time RT-PCR

RNA yang diekstraksi dari semua sampel diuji keberadaan SARS-CoV-2 dengan Real Time
RT-PCR. Quant Studio Dx (Applied Biosystems, Foster City, CA) digunakan untuk
melakukan pengujian. Ekstrak dan kontrol RNA virus diamplifikasi dengan primer dan probe
untuk skrining gen E dan ribonuklease P sebagai kontrol internal. Kontrol negatif (nuclease
free-water digunakan sebagai templat), kontrol positif (kontrol Kit), dan MOCK (garis sel
sumber manusia) dimasukkan dalam setiap uji coba. Selain itu, spesimen dengan hasil positif
diketahui dimasukkan sebagai kontrol internal selama pengujian. Kondisi siklus dan preparasi
reagen RT-PCR dilakukan sesuai dengan protokol Indian Council of Medical Research.
Spesimen dianggap positif untuk virus corona baru 2019 jika kurva amplifikasi untuk gen E
melewati garis ambang batas dalam 35 siklus. Viral load dinilai berdasarkan nilai ambang
siklus (Ct) gen E. Hanya sampel yang menunjukkan hasil positif untuk gen E yang diuji
untuk konfirmasi RT-PCR dengan menggunakan primer spesifik strain Wuhan dari gen RdRp
virus dan urutan HKUORF. Spesimen dianggap telah sesuai hasilnya positif untuk novel
coronavirus 2019 jika kurva pertumbuhan reaksi melintasi garis ambang batas dalam 35
siklus untuk gen E dan gen RdRp dan gen ORF atau gen RdRp atau gen ORF.

Dikonfirmasi hasil laboratorium 78 (RT-

PCR dari swab positif nasal-orofaringeal)
pasien dewasa COVID-19 derajat sedang
sampai berat di blok medis

<48 jam swab nasal-

orofaringeal dikumpulkan

Informed consent, pengisian

pertanyaan
Pengumpulan sampel dari air mata dan
transport pada 3 VTMs berbeda

Grup 1
Grup 2 Grup 3
Sampel swab konjungtival dan
Swab konjungtiva pada kedua Sampel strip kertas Schirmer
Strip kertas Schrirmer pada kedua
mata pada kedua mata
mata
 Departemen mikrobiologis

Sampel 3 pasien ditolak

karena bocor

RT-PCR diuji pada sampel

75 pasien

Analisis data

Gambar 1. Flowchart yang menggambarkan desain penelitian. COVID-19 = penyakit coronavirus 2019; RT-PCR = reverse-transcriptase
polymerase chain reaction; VTM = media transportasi virus.

Metode Statistik

Uji chi-kuadrat berpasangan digunakan untuk membandingkan proporsi pasien dengan RT-
PCR positif menghasilkan air mata pada pasien dengan COVID-19 sedang hingga berat yang
dikonfirmasi laboratorium. Rata-rata nilai Ct gen E di antara 3 kelompok dibandingkan
dengan menggunakan analisis varians, dan uji median sampel independen adalah digunakan
untuk membandingkan median nilai Ct gen E dalam air mata sampel dengan hasil positif di
semua 3 kelompok versus mereka yang hasil positif dalam satu kelompok. Analisis dilakukan
menggunakan perangkat lunak statistik IBM SPSS versi 25.0 (IBM, Inc, Chicago, IL).

Hasil

Dari 78 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini, hanya 75 yang dipertimbangkan untuk
analisis karena sampel dari 3 pasien ditemukan tidak memadai untuk analisis. Tiga puluh
enam pasien (48%) memiliki derajat penyakit sedang, sedangkan 39 pasien (52%) memiliki
derajat penyakit berat. Kohort terdiri dari 41 pria (54,7%) dan 34 wanita (45,3%) dengan
rentang usia 18-81 tahun. Lima puluh enam pasien (74,7%) memiliki komorbiditas sistemik
terkait. Berbagai penyakit penyerta termasuk hipertensi (42%), diabetes melitus (41%),
penyakit arteri koroner (18%), penyakit ginjal akut atau kronis (14%), penyakit paru-paru
kronis atau asma (10%), hepatitis (2,6%), Limfoma sel B (2,6%), anemia atau
trombositopenia (1,3%), penyakit jantung rematik (1,3%), epilepsi (1,3%), pankreatitis
(1,3%), dan disfungsi multiorgan (1,3%). Tak satu pun dari pasien menunjukkan tanda atau
gejala okular.

Dari 75 pasien, RT-PCR menunjukkan hasil positif pada air mata dari 18 pasien (24%). Usia
rata-rata pasien dengan hasil RT-PCR positif dalam air mata adalah 56.78 ± 16.79 tahun (P =
0,56). Semua kecuali 3 pasien dengan hasil RT PCR positif pada air mata memiliki
komorbiditas sistemik yang terkait, dengan 6 memiliki lebih dari 1 komorbiditas. 29 sampel
(12,9%) dari 75 pasien menunjukkan positif.
hasil: 11 (14,7%) sampel positif pada kelompok 1 (swab konjungtiva plus strip kertas
Schirmer), 11 (14,7%) positif sampel pada kelompok 2 (swab konjungtiva), dan 7 (9,3%)
sampel positif pada kelompok 3 (strip kertas Schirmer; P = 0,3105).

Rata-rata nilai Ct gen E pada kelompok 1, 2, dan 3 adalah 28.36 ± 6.15, 29.00 ± 5.58, dan
27.86 ± 6.46 (P = 0,92). Lima pasien menunjukkan hasil RT-PCR positif dengan ketiga
metode tersebut. Nilai rata-rata Ct gen E dari pasien ini adalah 25.24 ± 6.33. Nilai Ct gen E
lebih dari 26 diamati pada 9 dari 11 sampel dengan hasil positif (P = 0,00; k = 0,27) pada
kelompok 1 dan 2 dan pada 5 dari 7 sampel dengan hasil positif (P = 0,000; k = 0,42) pada
kelompok 3. Pada 12 pasien, hasil positif diperoleh dengan salah satu dari 3 metode (6 pasien
dalam kelompok 2, 5 pasien dalam kelompok 1, dan 1 pasien dalam kelompok 3), nilai Ct
rata-rata menjadi 32.16 ± 1.94. Perbedaan nilai Ct pada pasien dengan hasil positif pada
ketiga kelompok dibandingkan dengan mereka dengan hasil positif pada satu kelompok
(swab konjungtiva plus strip Schirmer, swab konjungtiva, atau strip Schirmer) signifikan
secara statistik (P = 0,029). Hanya 1 pasien yang sampelnya menunjukkan hasil positif dalam
2 kelompok (swab konjungtiva ditambah strip Schirmer dan strip Schirmer). Nilai median
jumlah hari dari timbulnya gejala hingga pengambilan sampel air mata pada pasien dengan
hasil RT-PCR positif pada air mata adalah 5 hari (kisaran, 4-9 hari).

Diskusi

Peran permukaan okular sebagai kemungkinan portal masuk, wadah untuk replikasi, dan
transmisi RNA SARS-CoV-2 telah ditelusuri secara meluas. Perbedaan dalam deteksi RNA
virus dalam air mata berkisar antara 0% hingga 7%, dengan beberapa peneliti mengklaim
pelepasan virus minimal di sekret mata. Baru-baru ini, virus hidup telah ditunjukkan dalam
cairan mata dengan menunjukkan efek sitopatik dalam sel Vero E6. Meskipun laporan awal
termasuk pasien dengan tanpa gejala, ringan, dan dugaan klinis COVID-19 pada 19 Januari
tercatat kedua pasien yang menunjukkan hasil RT-PCR positif pada air mata memiliki kasus
COVID-19 yang kritis.

Pengumpulan sampel telah dijelaskan menggunakan swab konjungtiva dan strip kertas
Schirmer. Sepengetahuan kami, dalam literatur yang diterbitkan, baik sampel air mata
prekornea dari satu mata diuji, atau dalam kasus pengumpulan air mata bilateral, sampel
dipindahkan ke VTM yang berbeda dari setiap mata. Sensitivitas diagnostik dari sampel air
mata precorneal dapat dirusak oleh ketidakcukupan volume sampel.

Untuk mengatasi kurangnya keseragaman dalam populasi penelitian dalam penelitian yang
tersedia, kami secara eksklusif memasukkan orang dewasa dengan COVID-19 sedang dan
berat yang menunjukkan hasil positif pada analisis RT-PCR naso-orofaringeal. Jumlah
sampel okular ditingkatkan dengan inokulasi air mata dari kedua mata dalam satu VTM.
Viral load diketahui turun selama minggu kedua dan ketiga gejala; oleh karena itu,
pengambilan sampel okular dilakukan dalam waktu 48 jam setelah konfirmasi swab naso-
orofaringeal.

Box plot menunjukkan mean nilai Ct dari gen E, nilai Ct dari gen ORF1b
dan durasi gejala COVID-19 pada 3 subjek grup dengan RT-PCR positif
dari air mata

Gambar 2. Boxplot yang menunjukkan nilai cyclic threshold (Ct) gen E, nilai Ct gen ORF1b, dan durasi gejala penyakit coronavirus 2019
pada 3 kelompok pasien dengan RT-PCR positif dari air mata.
Swab konjungtiva telah dianggap sebagai gold standard untuk pengumpulan air mata dan
evaluasi RNA virus. Untuk menentukan metode terbaik untuk mengumpulkan air mata,
penelitian ini menggunakan metode yang dijelaskan sebelumnya, yaitu, swab konjungtiva
(grup 2) dan strip kertas Schirmer (grup 3), bersama dengan kombinasi swab konjungtiva
dengan strip tes Schirmer (grup 1).

Dalam penelitian ini, 18 dari 75 pasien (24%) menunjukkan hasil RT-PCR positif dari air
mata dengan setidaknya salah satu metode. Hal itu paling dekat dengan hasil ini adalah
laporan dari Iran, di mana air mata sampel dengan hasil positif ditemukan pada 3 dari 30
(10%) pasien dengan COVID-19 parah yang dikonfirmasi laboratorium. Dari tambahan 13
pasien dalam penelitian mereka menunjukkan hasil swab nasofaring negatif. Dalam analisis
retrospektif dari 38 pasien dari Hubei, hanya 28 pasien yang menunjukkan hasil RT-PCR
positif dari usap nasofaring, 4 di antaranya memiliki sedang, 2 di antaranya parah, dan 6 di
antaranya kritis COVID-19. Air mata menunjukkan hasil positif untuk RNA virus di 2 pasien
dengan COVID-19 kritis (7%). Pada 121 pasien dari sebuah penelitian di Wuhan, hanya 3
(2,4%) yang menunjukkan positif menghasilkan air mata; 52,1% pasien memiliki gejala
ringan hingga sedang penyakit dan 47,9% pasien mengalami penyakit parah atau kritis
COVID-19 yang dikonfirmasi laboratorium. Hanya satu pasien menunjukkan hasil swab
konjungtiva positif sebanyak 45 (2,23%) dalam sebuah penelitian di India. Namun, pasien ini
termasuk 14 dengan penyakit tanpa gejala, termasuk pasien dengan RT-PCR positif dari air
mata.

Seah et al melakukan pengambilan sampel berurutan di 17 pasien tetapi tidak mendeteksi

RNA virus di salah satu air mata sampel. Namun, 52 dari 64 sampel dalam penelitian mereka
dikumpulkan pada minggu kedua dan ketiga onset gejala. Dalam studi cross-sectional oleh
Zhang et al, dari 102 pasien COVID-19, hanya 1 yang menunjukkan hasil positif air mata.
Rata-rata waktu pengambilan sampel mereka adalah 18 hari, berkisar antara 6 sampai 46 hari.
Dalam seri kami, sampel air mata menunjukkan hasil positif telah dikumpulkan dari tanggal 4
hingga hari ke-9, dengan median hari ke-5 sejak onset onset gejala.
Tabel 2. Hubungan nilai ambang batas rata-rata dari gen E dengan hasil positif dari RT-PCR
pada air mata di grup yang berbeda

Hasil Positif Metode Sampel Nomor pasien Nilai ambang batas rata-rata
Air Mata
Semua 3 metode 5 25.24
Metode Tunggal 12 32
Metode Ganda 1 30.5

Manifestasi mata dari COVID-19 telah diamati bersama dengan fitur klinis lainnya. Pasien
juga hanya menunjukkan konjungtivitis dan keratokonjungtivitis. Zhou et al1 melaporkan
gejala okular pada 8 dari 121 pasien (6,6%), berupa gatal-gatal (n = 5; 62,5%), kemerahan (n
= 3; 37,5%), robekan (n = 3; 37,5%), debit (n = 2; 25%), dan sensasi benda asing (n = 2;
25%). Dari 3 pasien dengan hasil RT-PCR positif pada air mata, hanya 1 yang menunjukkan
gejala mata; 2 sisanya tidak menunjukkan gejala. Dalam penelitian lain, 12 dari 38 pasien
menunjukkan keterlibatan okular dalam bentuk hiperemia konjungtiva, kemosis, epifora, dan
peningkatan sekresi, 2 di antaranya menunjukkan hasil positif berupa air mata. Karimi et al,
dalam rangkaian 43 pasien mereka, mengamati bahwa dari 3 pasien dengan hasil sampel air
mata positif, 1 mengalami konjungtivitis, 1 mengalami sensasi benda asing, dan yang ketiga
asimtomatik. Mengutip viral load yang rendah pada jaringan yang tidak meradang,
keterlibatan okular telah disarankan sebagai prasyarat untuk pelepasan virus melalui air mata.
Tidak adanya tanda dan gejala okular pada pasien mana pun dengan hasil robekan positif
dalam seri kami dan juga dalam penelitian lain menyiratkan bahwa pelepasan virus dalam air
mata tidak selalu terkait dengan peradangan okular, seperti yang diusulkan sebelumnya.
Pengumpulan air mata dan analisis RNA virus dari kedua mata mungkin menyebabkan
peningkatan hasil, meskipun tidak ada kelainan mata yang ditemukan dalam kasus ini.

Sebagian besar peneliti telah menggunakan swab konjungtiva untuk pengumpulan air mata,
kecuali Seah et al, yang menggunakan potongan kertas Schirmer. Dalam penelitian kami,
jumlah yang sama dari sampel menunjukkan hasil positif pada kelompok 1 dan 2, jumlah
sampel dengan hasil positif pada kelompok 3 adalah kurang dari itu pada kelompok 1 dan 2,
meskipun temuan ini secara statistik tidak signifikan. Ini menyiratkan bahwa penggunaan
swab konjungtiva saja dibenarkan untuk pengumpulan air mata.
Viral load dalam air mata dapat dinilai secara tidak langsung dengan nilai Ct dari gen E.
Diamati bahwa jika nilai Ct gen E lebih sedikit, RNA virus dapat dideteksi dengan semua 3
metode. Mungkin pada pasien dengan viremia berat pada awal perjalanan penyakit, terjadi
pelepasan virus yang tinggi melalui air mata, yang dicerminkan oleh nilai Ct gen E yang
rendah dan deteksi oleh semua 3 metode.

Juga, pada pasien di mana hanya satu sampel dari salah satu kelompok menunjukkan hasil
positif, nilai Ct lebih dari 32, dan kecuali untuk satu pasien (pasien 18), semua pasien tersebut
berada dalam kelompok 1 atau 2. Hal ini menunjukkan bahwa viral load dalam sampel yang
dikumpulkan oleh Schirmer strip tes (kelompok 3) kurang dan juga kemampuan untuk
mendeteksi sampel dengan viral load yang lebih rendah lebih baik dengan swab konjungtiva
saja (kelompok 2) atau dalam kombinasi dengan Strip tes Schirmer (grup 1). Tidak satupun
dari penelitian sebelumnya telah memberikan nilai Ct positif sampel air mata sampai
sekarang.

Tidak ada korelasi statistik dari pelepasan virus dalam air mata dengan usia pasien atau
komorbiditas sistemik ditemukan di studi ini. Efisiensi analisis RT-PCR waktu nyata
tergantung pada jumlah RNA virus yang memadai di sampel yang dikumpulkan. Prevalensi
tinggi 24% dalam penelitian ini dapat dikaitkan dengan berbagai faktor yang menyebabkan
peningkatan viral load pada spesimen yang dianalisis. Sebuah studi yang konsisten populasi
pasien dengan laboratorium sedang hingga berat yang dikonfirmasi COVID-19, pengumpulan
sampel air mata di perjalanan awal penyakit, dan inokulasi sampel dari kedua mata dalam
satu VTM bisa berkontribusi pada peningkatan tingkat deteksi.

Keterbatasan penelitian ini adalah tidak dimasukkannya pasien dengan COVID-19 ringan dan
tanpa gejala, ukuran sampel, dan 1 kali pengambilan sampel. Penelitian ini tidak dapat
mengkorelasikan nilai Ct dari sampel nasofaring dan air mata karena tidak tersedianya nilai
Ct dari swab nasofaring pasien, karena konfirmasi analisis real time RT-PCR nasofaring telah
dilakukan di banyak pasien di laboratorium lain, 1 hari sebelum masuk ke institusi penelitian.

Sebagai kesimpulan, usap konjungtiva adalah metode yang tepat dalam pengumpulan air
mata untuk penilaian keberadaan SARS CoV-2 dengan analisis real time RT-PCR. Saluran
pernafasan bukan satu-satunya rute transmisi, dan cukup besar pelepasan virus terjadi pada
lapisan air mata prekornea pada pasien dengan COVID-19 derajat sedang hingga berat,
sehingga menyiratkan bahwa selain masker N95, penggunaan kacamata dan pelindung wajah
oleh petugas kesehatan harus wajib dipakai ketika berinteraksi dengan pasien dengan
COVID-19 derajat sedang hingga berat untuk mengurangi penularan SARS-CoV-2.