JURNAL READING

MANAJEMEN KLINIS ANEMIADEFISIENSI BESI PADA

ORANG DEWASA: TINJAUAN SISTEMIK PADA
KEMAJUAN DALAM DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

Pembimbing:

dr. Hj. Meiliana, Sp. PD

Disusun Oleh:

Yolanda Phingkasari Suhendra

112021035

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 13 SEPTEMBER- 20

NOVEMBER 2021

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG 2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Jurnal Reading dengan judul :

MANAJEMEN KLINIS ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA ORANG DEWASA:

TINJAUAN SISTEMIK PADA KEMAJUAN DALAM DIAGNOSIS DAN
PENGOBATAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cengkareng periode

13 September 2021 – 20 November 2021

Disusun oleh:

Yolanda Phingkasari Suhendra 11201035

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hj. Meiliana Sp, PD

Selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cengkareng

Jakarta, 5 Oktober 2021

Pembimbing

dr. Hj. Meiliana Sp,PD

 Abstrak

Studi penyakit beban global menunjukkan bahwa salah satu penyebab utama anemia
spesifik adalah kekurangan zat besi (ID). Kemajuan terbaru dalam pengetahuan homeostasis
besi telah menunjukkan bahwa pasien rapuh adalah populasi target baru di mana koreksi
defisiensi besi dapat mempengaruhi morbiditas, mortalitas dan kualitas hidup mereka. Kami
melakukan tinjauan sistematis menggunakan strategi pencarian spesifik, melakukan tinjauan
database PubMed, Database Cochrane dari tinjauan sistemik dan pedoman internasional
tentang diagnosis dan manajemen klinis defisiensi besi dari 2010 hingga 2016. Pedoman
internasional terbatas pada mereka yang memiliki proses peer-review dan diterbitkan dalam
jurnal yang ada dalam database indeks kutipan. Studi yang memenuhi syarat menunjukkan
bahwa feritin serum dan saturasi transferin adalah tes kunci dalam proses pengambilan
keputusan awal untuk mengidentifikasi anemia defisiensi besi (ADB). Dokter harus hati-hati
mempertimbangkan subset rapuh dan berisiko tinggi pasien seperti orang tua atau individu
dengan penyakit kronis (yaitu penyakit ginjal kronis, penyakit radang usus, gagal jantung
kronis). Perawatan didasarkan pada suplementasi zat besi. Rute infus sebaiknya
dipertimbangkan pada pasien yang lemah terutama dalam pandangan formulasi besi baru
yang tersedia. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa anemia defisiensi besi berulang harus
selalu diselidiki, dengan mempertimbangkan penyebab yang tidak umum; anemia defisiensi
besi mungkin memperburuk kinerja dan hasil klinis pasien yang rapuh dan berisiko tinggi dan
memerlukan perawatan intensif.
Latar belakang

Studi penyakit beban global (GBD 2010) telah menunjukkan bahwa anemia
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang berkembang juga di negara-negara
berkembang. Pada kedua jenis kelamin, penyebab utama anemia yang diidentifikasi oleh
GBD adalah anemia defisiensi besi (ADB), talasemia, penyakit sel sabit dan anemia terkait
infeksi, seperti malaria, schistosomiasis atau hoockwarm. Anemia defisiensi besi dan
thalassemia adalah dua penyebab utama beban anemia spesifik dan keduanya ditandai dengan
mikrositosis. Dengan mengecualikan kelainan sel darah merah yang diturunkan, defisiensi
besi (ID) tampaknya menjadi penyebab utama peningkatan tahun hidup dengan kecacatan
(YLD) yang diamati pada semua usia dan pada kedua jenis kelamin oleh studi GBD 2010.

Hal ini mengakibatkan rendahnya kualitas hidup pasien (QoL) dan peningkatan risiko
komplikasi organ yang parah dengan meningkatnya biaya untuk sistem kesehatan nasional.
Selanjutnya, anemia defisiensi besi mempengaruhi sebagian besar pasien dewasa dan lanjut
usia yang dirawat di Unit Penyakit Dalam. Identifikasi sebelum waktunya dan benar dari
penyebab yang mendasari anemia defisiensi besi serta intervensi terapeutik spesifik sangat
penting untuk mempengaruhi kualitas hidup pasien. Di sini, kami meninjau kemajuan dalam
patogenesis, diagnosis, pengobatan, dan bidang ketidakpastian dalam anemia defisiensi besi
pada orang dewasa dari Januari 2010 hingga Desember 2016.
Metode

Penelitian ini menggunakan strategi pencarian spesifik, dengan melakukan tinjauan

database PubMed, Database Cochrane dari tinjauan sistemik dan pedoman internasional
tentang diagnosis dan manajemen klinis defisiensi besi dari 2010 hingga 2016. Pedoman
internasional terbatas pada peer-review proses dan diterbitkan dalam jurnal hadir dalam
database indeks kutipan. Kata kunci yang digunakan dalam pencarian data penelitain ini
adalah anemia mikrositik, defisiensi besi, anemia defisiensi besi, perdarahan tersembunyi,
diagnosis defisiensi nutrisi, pengobatan. Kami menetapkan kriteria eksklusi berikut untuk
studi yang akan dianalisis: subjek<18 tahun, wanita hamil, perdarahan pada ibu dan
menyusui. Kami menyaring 7264 judul, total 195 artikel ditinjau secara manual dan 58 dipilih
sebagai relevan. Penelitian ini mengecualikan artikel opini, seri kasus, dan lebih
memfokuskan uji klinis acak, meta-analisis, tinjauan sistematis, klinis pedoman dan
rekomendasi masyarakat ilmiah.

Hasil

 Kemajuan besar dalam patogenesis defisiensi besi

Anemia defisiensi besi adalah anemia mikrositik, yang didefinisikan sebagai penurunan
rata-rata volume sel darah merah (MCV) sebagai akibat dari penurunan produksi hemoglobin
(Hb). Hal ini tampaknya terkait dengan tidak adanya kontrol negatif konsentrasi Hb pada
proses mitosis eritroblas tahap akhir. Defisiensi besi dengan atau tanpa anemia menyumbang
sekitar 80% dari mikrositosis; sedangkan kelainan bawaan yang jarang terjadi pada
metabolisme besi, rantai globin, dan sintesis heme secara global menyebabkan hampir 20%
anemia mikrositik. Studi terbaru menunjukkan bahwa homeostasis besi yang optimal adalah
pendorong utama eritropoiesis normal. Metabolisme besi diatur dengan sangat baik oleh
beberapa jalur persilangan, yang berkontribusi pada daur ulang besi setelah penghancuran sel
darah merah oleh sistem retikuloendotel serta penyerapan 1 mg besi dari sumber nutrisi. Ini
memastikan ketersediaan 25 mg zat besi, yang dibutuhkan untuk produksi sel darah merah
normal setiap hari.

Studi molekuler dan fungsional telah mengidentifikasi protein berbeda yang terlibat
dalam metabolisme besi seperti transporter membran besi (DMT1 dan ferroportin) yang
terletak di enterosit, enzim reduktase besi yang diperlukan untuk modifikasi bivalen-trivalen
Fe, pengangkut besi plasma dan penyimpanan sel (transferrin dan feritin) dan pengontrol besi
(IRP1 dan IRP2 HFE, hepcidin). Di antara sistem baru yang diidentifikasi, hepcidin (Hamp)
mewakili aktor penting dalam metabolisme zat besi dan merupakan pengontrol utama kadar
zat besi dalam tubuh. Ini diproduksi oleh sel-sel hati dan bekerja pada ferroportin,
menyebabkan internalisasi dan penghancurannya. Kelebihan zat besi dan keadaan inflamasi
merangsang ekspresi gen Hamp; sedangkan, anemia, defisiensi besi dan eritropoiesis stres
menekan Hamp.

Kadar besi plasma mengatur produksi Hamp oleh transferrin pada pengikatan besi,
berfungsi sebagai ligan untuk dua reseptor hepatoseluler: reseptor transferin 1 (TfR1) dan 2
(TfR2). Crosstalk ini dengan matriptase bernama transmembrane protease serine 6
(TMPRSS6), yang berpartisipasi ke jalur yang terlibat dalam ekspresi Hamp. Mutasi pada
gen TMPRSS6 menyebabkan anemia mikrositik yang parah.

 Kemajuan besar dalam diagnosis anemia defisiensi besi

Seorang dokter yang mendekati subjek dengan anemia mikrositik ringan sampai berat
harus selalu memulai dengan riwayat pasien (waktu munculnya gejala sindrom anemia) dan
dengan menanyakan apakah suplementasi zat besi sebelumnya (jenis apa, berapa lama dan
berapa kali selama 2- 3 tahun) telah ditentukan. Dalam proses pengambilan keputusan
mereka, dokter harus mempertimbangkan dengan hati-hati subset pasien yang rentan dan
berisiko tinggi seperti orang tua atau individu dengan penyakit kronis yang terkena CKD,
IBD atau HD. Anemia mikrositik didefinisikan dengan MCV B 80 fL, sel darah merah
hipokromik < 6% atau KIAB 25 g/dL dan kandungan hemoglobin retikulosit-CHr <29 hal.
Pedoman internasional menyetujui tes darah utama yang akan dilakukan untuk diagnosis
anemia defisiensi besi.

Sampai saat ini feritin serum dan saturasi transferin merupakan tes kunci dalam proses
pengambilan keputusan awal untuk mengidentifikasi anemia defisiensi besi. Penanda
inflamasi seperti CRP harus dievaluasi untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit
inflamasi kronis yang menyertai. Berdasarkan parameter ini, kami mengidentifikasi (i)
defisiensi besi absolut, ketika total simpanan besi tubuh habis; dan defisiensi besi fungsional,
ketika mobilisasi besi tubuh berubah dan tidak memenuhi kebutuhan besi untuk eritropoiesis.
Reseptor transferin terlarut (sTfR) dan indeks sTfR-ferritin (sTfr-F) telah diusulkan sebagai
parameter pelengkap untuk mengidentifikasi IDA dengan adanya kemungkinan faktor
pengganggu seperti peradangan yang mempengaruhi kadar feritin serum. Selain itu,
penentuan kadar serum Hamp mungkin merupakan alat baru yang menarik lainnya dalam
diagnosis anemia defisiensi besi refraktori besi (IRIDA) atau adanya faktor perancu seperti
peradangan. Namun, penggunaannya masih terbatas karena kurangnya studi pada populasi
besar dan ambang standarisasi internasional yang dapat dialihkan ke proses rutin klinis.

 Diagnosis IDA pada pasien dalam pengaturan penyakit dalam

Mulai dari mikrositosis, algoritme untuk diagnosis ID/ IDA berdasarkan kadar feritin
serum (SF) dan persentase saturasi transferin (TST) yang dikombinasikan dengan analisis
riwayat pasien yang ketat. langkah evaluasi awal pasien dengan anemia mikrositik
hipokromik adalah menyingkirkan kemungkinan adanya sifat -thalassemic, terutama untuk
subjek di/dari daerah endemik. Menggunakan nilai SF dan TST, kami mengidentifikasi tiga
subset subjek dengan anemia mikrositik: pasien dengan (1) SF > 100 g/L dan TST 20–50%;
(2) SF> 100 g/L dan TST < 20%; (3) SF< 30 g/L dan TST < 20%. Untuk mengidentifikasi
keberadaan anemia defiseinsi besi dalam dua kelompok pertama yang ditandai dengan SF>
100 g/L, kami menyarankan untuk mengukur kadar CRP, untuk menentukan apakah ada
penyakit inflamasi kronis aktif yang mendasarinya. TST membantu dalam membedah
defisiensi besi fungsional dari anemia defisensi besi terutama pada subset pasien ini. Anemia
defisiensi besi dikenali pada pasien dengan SF≥ 100 g/L dan TST < 20% (anemia defisiensi
besi pada penyakit inflamasi kronis) atau SF < 30 g/L dan TST < 20%. Langkah berikut
adalah menentukan waktu dan kemungkinan terulangnya IDA. Dalam diagnosis baru anemia
defisiensi besi, kerapuhan pasien penting untuk diidentifikasi untuk menawarkan pendekatan
terapeutik yang lebih efektif. Berdasarkan revisi literatur, pasien rapuh didefinisikan sebagai
subjek dengan: penyakit ginjal kronis dan/atau gagal jantung kronis dan/atau lanjut usia.
Dalam hal ini, kami mengusulkan kadar hemoglobin (Hb) untuk digunakan dalam pilihan
pengobatan.

Pada anemia defisiensi besi berulang, pengumpulan riwayat pasien yang cermat akan
membantu dalam menentukan apakah anemia defisiensi besi yang dijelaskan berulang atau
bukan. Mengenai anemia defisiensi yang dijelaskan berulang, penyebab berikut harus selalu
diselidiki: penyebab awal anemia defisiensi besi, kepatuhan pasien terhadap suplementasi zat
besi, lamanya suplementasi zat besi, efek samping yang berhubungan dengan suplementasi
zat besi (yaitu gejala GI).

Pada anemia defisiensi besi berulang yang tidak dapat dijelaskan, harus
mempertimbangkan, gangguan gastrointestinal seperti gastritis autoimun, infeksi kronis oleh
Helicobacter pylori atau Giardia lambia; atau ngangguan metabolisme besi herediter seperti
anemia defisiensi besi resisten besi (IRIDA).
Pendekatan rinci untuk subset khusus pasien dibahas dalam paragraf berikut:

 Penyakit ginjal kronis (PGK)

Anemia mikrositik dapat meningkatkan biokompleksitas anemia pada pasien dengan

penyakit ginjal kronis stadium akhir (CKD). Faktanya, produksi eritropoietin yang tidak
memadai mungkin lebih diperparah oleh ID, yang berkontribusi pada hipo-responsif terhadap
eritropoiesis agen perangsang (EASs). Terjadinya ID pada CKD dengan munculnya anemia
mikrositik terutama terkait dengan berbagai faktor sinergis penurunan penyerapan zat besi
usus dan keadaan inflamasi kronis. Diagnosis IDA pada CKD didasarkan pada kadar feritin
serum dan persentase saturasi transferin. Selain itu, persentase sel darah merah hipokromik
(<6%) dan kandungan hemoglobin retikulosit-CHr (<29 hal) mungkin menjadi alat yang
berguna dalam pengobatan dan tindak lanjut pasien CKD dengan anemia defisiensi besi.

 Gagal jantung kronis (CHF)

Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa defisiensi besi merupakan komorbiditas

baru yang penting dari gagal jantung kronis (CHF) dengan atau tanpa anemia mikrositik.
Karena subjek dengan CHF mungkin dianggap sebagai pasien yang rentan, mereka
memerlukan perhatian khusus. Pada CHF, dua faktor utama mempertahankan defisiensi besi:
penuaan pasien dan keadaan peradangan kronis karena gagal fungsi jantung, yang
mempengaruhi sistem Hamp dan meningkatkan kadar feritin. Studi yang berbeda telah
menunjukkan bahwa prevalensi defisiensi besi meningkat dengan keparahan gagal jantung,
kemungkinan besar terkait dengan efek kumulatif dari mekanisme yang berbeda:
memburuknya keadaan inflamasi kronis; anoreksia; edema mukosa GI dan penurunan
motilitas lambung dan usus; penurunan aliran darah mesenterika dan tes darah yang sering.
Pengamatan baru-baru ini tentang peningkatan tingkat rawat inap kembali untuk pasien CHF
dibandingkan dengan individu dengan CHF tanpa ID, sangat mendukung dampak ID dan atau
anemia defisiensi besi pada CHF. Jadi, pada pasien CHF, identifikasi dan koreksi ID/IDA
harus dipertimbangkan sebagai bagian dari manajemen klinis CHF yang komprehensif.

 Pasien lanjut usia

 Pada lansia, anemia normositik atau mikrositik sangat mempengaruhi mortalitas dan
kualitas hidup pasien dengan penurunan kinerja fisik dan fungsi kognitif; dan peningkatan
jumlah pasien jatuh dan rawat inap. Anemia defisiensi besi dan anemia penyakit kronis (atau
ID fungsional) adalah penyebab utama anemia pada orang dewasa yang lebih tua. Meskipun
faktor yang berbeda berkontribusi terhadap defisiensi besi pada pasien usia lanjut, malnutrisi,
keterlambatan pengosongan lambung dan kehilangan darah yang tersembunyi adalah
penyebab utama defisiensi besi pada subjek usia. Selain itu, penurunan fungsi biologis dan
kognitif yang terkait dengan berkurangnya nafsu makan dan berkurangnya indera perasa
lebih lanjut berkontribusi pada asupan dan penyerapan makanan yang tidak memadai.

Dalam konteks ini, definisi anemia berdasarkan kadar Hb pada lansia memerlukan cut-off
yang berbeda dari definisi WHO untuk orang dewasa. Hingga saat ini, kadar Hb yang lebih
rendah dari 12 g/dL umumnya dianggap sebagai indikasi anemia pada orang dewasa yang
lebih tua pada kedua jenis kelamin. Interpretasi penanda status zat besi pada lansia diperumit
dengan adanya gangguan kronis yang menyertai, yang dapat mempengaruhi kadar feritin
serum dan profil anemia. Dengan demikian, nilai batas yang sesuai untuk feritin serum
mungkin diusulkan dalam skrining anemia pada orang tua. Ini dikombinasikan dengan
persentase TS dan CRP memungkinkan identifikasi anemia defisiensi besi dan ID fungsional.

 Gangguan Gastrointestinal (GI)

Di masa dewasa, gangguan gastrointestinal yang berbeda mungkin terkait dengan anemia
mikrositik karena ID. Pada pria dan wanita pascamenopause, perdarahan gastrointestinal
yang tersembunyi merupakan penyebab sebagian besar anemia defisiensi besi. Pada subjek
yang lebih tua (1-10% pasien seperti yang dilaporkan oleh Goddard et al. patologi ganda
yang melibatkan sistem GI atas dan bawah harus selalu dipertimbangkan selama proses
diagnostik untuk anemia defisiensi besi. Penyakit terkait malabsorbsi merupakan bagian dari
pasien, yang mungkin mengalami anemia defisiensi besi. Di antara mereka, individu yang
menjalani gastrektomi memerlukan perhatian khusus ketika anemia mikrositik terdeteksi,
karena peningkatan risiko perkembangan kanker lambung. Studi terbaru telah
menghubungkan infeksi kronis denganHelicobacter pylori (HP) terhadap perkembangan
anemia defisiensi besi berulang. Pengobatan eradikasi HP secara menguntungkan berdampak
pada homeostasis besi, yang didukung oleh perbaikan kadar feritin. Selain itu, penghambat
pompa proton tampaknya tidak berkontribusi pada defisiensi besi. Penyakit radang usus
(IBD) juga ditandai dengan anemia defisiensi besi, yang berdampak pada kualitas hidup
pasien. Meskipun dokter diberikan dari anemia defisiensi besi di IBD, anemia mikrositik
masih dalam perawatan pada pasien ini. anemia defisiensi besi di hadapan IBD aktif
memerlukan pendekatan terapi gabungan pengobatan penyakit primer dan koreksi ID.

 Anemia defisiensi besi terbatas besi (IRIDA)

IRIDA adalah kondisi bawaan yang paling umum dari metabolisme besi yang ditandai
dengan anemia mikrositik. IRIDA disebabkan oleh mutasi padaTMPRSS6 gen. Biasanya
MCV lebih rendah daripada kondisi anemia defisiensi besi lainnya dan saturasi transferin
selalu sangat rendah dengan feritin serum rendah/normal. Tingkat hamp normal atau
meningkat dibandingkan dengan subyek sehat. RCP negatif dan ini memungkinkan dokter
untuk membedakannya dari ACD. IRIDA umumnya harus dicurigai dengan adanya anemia
defisiensi besi berulang dengan penyebab yang tidak dapat dijelaskan, ditandai dengan
beberapa kegagalan suplementasi zat besi oral.

 Kemajuan besar dalam perawatan anemia defisiensi besi

ID menjadi penyebab utama anemia mikrositik pada pasien yang dirawat di Unit Internal,
pengobatan didasarkan pada suplementasi zat besi, seperti zat besi oral atau pemberian zat
besi intravena. Pilihan suplementasi zat besi didasarkan pada kadar Hb, toleransi terhadap
suplementasi zat besi oral dan adanya penyakit penyerta, yang mungkin mempengaruhi
penyerapan zat besi. Kegagalan suplementasi zat besi oral mungkin terkait dengan kepatuhan
pasien yang rendah terhadap terapi (yaitu: penghentian pengobatan, toleransi rendah terutama
karena gejala GI) atau refrakter sejati. Karena Hamp memainkan peran kunci dalam
penyerapan zat besi dan homeostasis, penelitian yang berbeda telah mengevaluasi respon
Hamp terhadap suplementasi zat besi oral akut. Morretti dkk. baru-baru ini menunjukkan
bahwa 48 jam diperlukan untuk menghilangkan efek pelepasan Hamp sebagai respons
terhadap pemberian zat besi oral akut. Penelitian ini mendukung pengenalan jadwal harian
alternatif sebagai pengganti pemberian besi oral setiap hari untuk mengatasi blok absorpsi
besi yang dimediasi Hamp. Ini mungkin memperbaiki penyerapan zat besi dan meningkatkan
toleransi pasien terhadap suplementasi zat besi oral. Suplementasi besi oral harus
dipertahankan selama 3 sampai 6 bulan untuk melengkapi cadangan besi dan menormalkan
kadar feritin.
 Pemberian besi intravena secara definitif lebih efektif dalam koreksi defisisnesi besi
karena melewati langkah penyerapan besi. Meskipun biayanya lebih tinggi daripada
suplementasi zat besi oral, suplemen ini menawarkan beberapa keuntungan seperti
penyimpan zat besi yang cepat, dosis tunggal yang cukup untuk sebagian besar formulasi dan
baru dengan pengurangan kunjungan ke rumah sakit. Yang terakhir ini terbatas pada molekul
yang lebih baru dikembangkan, yang dicirikan oleh inti yang mengandung garam besi yang
dikelilingi oleh cangkang, memungkinkan sistem retikuloendotelial untuk memproses dan
melepaskan besi untuk eritropoiesis dan penyimpanan. Berdasarkan penelitian tentang
keamanan formulasi besi iv yang berbeda telah menyimpulkan bahwa: terapi iv zat besi tidak
terkait dengan peningkatan risiko efek samping yang parah (AE), bahkan pada pasien dengan
riwayat gagal jantung atau infeksi.

Jadwal tindak lanjut terapi suplementasi zat besi didasarkan pada evaluasi kadar Hb pada
4 minggu pengobatan. Baru-baru ini, kadar Hb hari ke-14 telah diusulkan dalam proses
pengambilan keputusan untuk memindahkan pasien dari pemberian oral ke iv jika terjadi
kegagalan. Pada subset khusus pasien seperti lansia, CKD, IBD dan CHF, koreksi cepat
anemia defisiensi besi adalah penting dan umumnya memerlukan pendekatan terapi intensif
dengan tolerabilitas maksimal. Pasien IBD dengan penyakit diam umumnya merasa tidak
nyaman dengan suplementasi zat besi oral terutama karena GI AE. Dengan demikian, rute iv
harus lebih disukai pada pasien IBD, sesuai dengan pedoman yang tersedia.

Pada CKD, suplementasi besi oral direkomendasikan pada pasien dengan anemia
defisiensi besi yang tidak menerima ESA (Eritropoesis Stimulsting Agent) dan tidak pada
HD. Sedangkan, zat besi iv harus diusulkan untuk subjek yang menjalani pengobatan ESA
dan/atau HD, berdasarkan bukti bahwa zat besi oral tidak cukup mendukung eritropoiesis
terstimulasi ESA. Sampai sekarang masih belum jelas apakah strategi frekuensi rendah dosis
tinggi atau frekuensi tinggi dosis rendah mungkin menjadi pilihan terbaik pada pasien ini.
Selain itu, evaluasi ulang SF dan TST yang sering dikombinasikan dengan kadar Hb harus
selalu dilakukan untuk menghindari kelebihan zat besi, yang baru-baru ini dilaporkan pada
subjek CKD yang lama diobati dengan suplementasi zat besi iv. Dengan demikian,
suplementasi zat besi harus selalu dipertimbangkan sebagai bagian dari manajemen klinis
pasien CHF.

Pada lansia, anemia defisisensi besi mempengaruhi kuallitas hidup, fungsi kognitif dan
penyakit organ kronis yang memburuk, sangat mempengaruhi mortalitas dan morbiditas
pasien. Dengan demikian, suplementasi zat besi harus diperkenalkan pada pasien ini. Namun,
harus selalu dipertimbangkan tujuan akhir dari perawatan ini dan rasio biaya/manfaat
suplementasi zat besi pada lansia. Pada pasien IRIDA, pemberian besi oral biasanya tidak
menyelesaikan masalah, sedangkan besi iv untuk sementara memperbaiki kondisi ini. Kadar
feritin dapat dikurangi atau normal setelah pengobatan zat besi.

 Area ketidakpastian

Pada pasien dewasa yang dirawat di bagian Penyakit Dalam, diagnosis dan tatalaksana
anemia defisiensi besi harus mendapat perhatian besar dan dipertimbangkan sebagai target
intervensi. Namun, berbagai aspek pengobatan anemia defisiensi besi dan rute pemberian
pada subset pasien yang berbeda masih belum pasti. Pada usia lanjut, diperlukan uji klinis
besar untuk lebih mengidentifikasi tujuan akhir dari suplementasi zat besi dan rute pemberian
(oral atau iv). Kurangnya rekomendasi umum pada pasien yang rapuh ini dapat
mengakibatkan perawatan anemia defisiensi besi yang kurang baik. Pada subjek CHF,
pedoman terbaru mengusulkan penggunaan suplementasi besi iv pada pasien dengan
defisiensi besi bahkan tanpa adanya anemia mikrositik. Rekomendasi ini didasarkan pada uji
klinis, eskipun tidak ada data yang tersedia tentang waktu dan durasi suplementasi zat besi.

Pada pasien dengan anemia yang berhubungan dengan penyakit kronis (ACD), sangat
penting untuk mengidentifikasi defisiensi besi absolut. Pada anemia dengan penyakit kronis,
manajemen klinis defisiensi besi absolut sebagian besar masih merupakan pilihan dokter,
yang didasarkan pada status klinis pasien, stadium klinis penyakit terutama untuk kanker
serta rasio biaya dan manfaat. Karena salah satu ketidakpastian utama adalah pengobatan
pasien rentan sehingga memerlukan penelitian lebih lanjut untuk lebih menentukan rute
pemberian suplementasi zat besi dan titik akhir terapi suplementasi zat besi.

Diskusi

Kekurangan zat besi fungsional atau absolut yang terkait dengan anemia mikrositik sering
terjadi pada pasien dewasa di bidang penyakit dalam. Hal ini terutama berlaku untuk pasien
rapuh seperti subjek dengan IBD, CKD, CHF dan pada orang tua. Studi beban global
mengungkapkan bahwa defisiensi besi adalah salah satu beban anemia spesifik penyebab
teratas, mewakili target intervensi untuk program kesehatan dokter dan nasional-
internasional. Meskipun kemajuan dalam patogenesis dan diagnosis anemia defisiensi besi
telah membaik dalam beberapa dekade terakhir, proses pengambilan keputusan yang dihadapi
anemia defisiensi besi masih memerlukan evaluasi pasien yang komprehensif dan estimasi
biaya atau manfaat. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan karena kami
mengecualikan anak-anak dan wanita subur dengan anemia defisiensi besi karena penyebab
ginekologi atau obstetrik (yaitu perdarahan ibu dan/atau menometrorrhagia), yang mewakili
sebagian besar anemia defisiensi besi di masa dewasa. Akhirnya, di Unit Penyakit Dalam,
sebagian besar pasien diwakili oleh subset rapuh. Mereka memerlukan identifikasi cepat dari
penyebab yang mendasari anemia defisiensi besi dan pengobatan khusus untuk meningkatkan
hasil mereka. Mengenai pasien rawat jalan dengan anemia defisnei besi berulang yang tidak
dapat dijelaskan, kondisi anemia defisiensi besi yang lebih jarang terkait dengan kelainan
bawaan atau infeksi GI atau lambung autoimun harus selalu dipertimbangkan dan
dikecualikan. Peningkatan sediaan besi untuk suplementasi iv, berdampak pada: keamanan;
kepuasan pasien, biaya kesehatan dengan mengurangi jumlah kunjungan ke rumah sakit; dan
rumah sakit rawat inap pengeluaran kesejahteraan dengan pengurangan kecacatan pasien dan
tingkat ketidakhadiran karena sakit dari pekerjaan. Oleh karena itu, program intervensi
khusus harus dirancang dan diatur di tingkat nasional dan internasional untuk
mengidentifikasi dan mengobati anemia mikrositik terkait defisiensi besi secara dini.

Kesimpulan

Dalam pengaturan penyakit dalam pasien dewasa ditandai dengan multimorbiditas dan
perawatan poli-farmakologis, yang mungkin mempengaruhi kompartemen eritropoietik,
berkontribusi terhadap anemia dan kekurangan zat besi. Identifikasi awal penyebab yang
mendasari anemia defisiensi besi dapat mengarah pada pendekatan terapi target,
dikombinasikan dengan suplementasi zat besi. Pasien rapuh seperti subjek dengan IBD,
CKD, CHF dan lansia mewakili populasi yang berkembang yang membutuhkan perhatian
perawatan dini dan khusus. Percobaan multisentris pada subset pasien dewasa yang rapuh
diperlukan untuk mendapatkan informasi penting yang berguna dalam praktik klinis.
Meskipun rekomendasi dan pedoman penting dalam proses pengambilan keputusan,
Daftar Pustaka

1. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wulf SK, Johns N, Lozano R, et al. A

systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood
2014;123:615–24.
2. Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-
adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a
systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012;380:
2197–223.
3. Peyrin-Biroulet L, Williet N, Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of
iron deficiency across indications: a systematic review. Am J Clin Nutr 2015;102:
1585–94.
4. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med 2014;371:2537.
5. Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia.
Lancet 2016;387:907–16.
6. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015;372:1832–43.
7. Levi M, Rosselli M, Simonetti M, Brignoli O, Cancian M, Masotti A, et al.
Epidemiology of iron deficiency anaemia in four European countries: a population-
based study in primary care. Eur J Haematol 2016.
8. Gozzelino R, Arosio P. Iron homeostasis in health and disease. Int J Mol Sci 2016;17.
9. Bruno M, De Falco L, Iolascon A. How I diagnose non-thalassemic microcytic
anemias. Semin Hematol 2015;52:270–8.
10. Kuhn LC. Iron regulatory proteins and their role in controlling iron metabolism.
Metallomics 2015;7:232–43.
11. Ganz T, Nemeth E. Iron balance and the role of hepcidin in chronic kidney disease.
Semin Nephrol 2016;36:87–93.
12. De Falco L, Bruno M, Yilmaz-Keskin E, Sal E, Buyukavci M, Kaya Z, et al. The role
of matriptase-2 during the early postnatal development in humans. Haematologica
2016;101:e126–8.
13. De Falco L, Silvestri L, Kannengiesser C, Moran E, Oudin C, Rausa M, et al.
Functional and clinical impact of novel TMPRSS6 variants in iron-refractory iron-
deficiency anemia patients and genotype-phenotype studies. Hum Mutat
2014;35:1321–9.
14. Okam MM, Koch TA, Tran MH. Iron deficiency anemia treatment response to oral
iron therapy: a pooled analysis of five randomized controlled trials. Haematologica
2016;101:e6–7.
15. Hershko C, Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron deficiency
anemia. Blood 2014;123:326–33.
16. Syed S, Kugathasan S, Kumar A, Prince J, Schoen BT, McCracken C, et al. Use of
reticulocyte hemoglobin content in the assessment of iron deficiency in children with
inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;64:713–20.
17. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I, et al.
Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol
2013;161:639–48.
18. Girelli D, Nemeth E, Swinkels DW. Hepcidin in the diagnosis of iron disorders.
Blood 2016;127:2809–13.
19. Wish JB. Assessing iron status: beyond serum ferritin and transferrin saturation. Clin
J Am Soc Nephrol 2006;1(Suppl. 1):S4–8.
20. Enko D, Wagner H, Kriegshauser G, Kimbacher C, Stolba R, Halwachs-Baumann G.
Assessment of human iron status: a cross-sectional study comparing the clinical utility
of different laboratory biomarkers and definitions of iron deficiency in daily practice.
Clin Biochem 2015;48:891–6.
21. van der Vorm LN, Hendriks JC, Laarakkers CM, Klaver S, Armitage AE, Bamberg
A, et al. Toward worldwide hepcidin assay harmonization: identification of a
commutable secondary reference material. Clin Chem 2016;62:993–1001.
22. Busti F, Campostrini N, Martinelli N, Girelli D. Iron deficiency in the elderly
population, revisited in the hepcidin era. Front Pharmacol 2014;5:83.
23. Bonovas S, Fiorino G, Allocca M, Lytras T, Tsantes A, Peyrin-Biroulet L, et al.
Intravenous versus oral iron for the treatment of anemia in inflammatory bowel
disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Medicine (Baltimore) 2016;95:e2308.
24. Stewart R, Hirani V. Relationship between depressive symptoms, anemia, and iron
status in older residents from a national survey population. Psychosom Med 2012;
74:208–13.
25. Brugnara C, Adamson J, Auerbach M, Kane R, Macdougall I, Mast A. Iron
deficiency: what are the future trends in diagnostics and therapeutics? Clin Chem
2013;59:740–5.
26. Bach M, Geisel T, Martin J, Schulze B, Schaefer R, Virgin G, et al. Efficacy and
safety of intravenous ferric carboxymaltose in geriatric inpatients at a German
Tertiary University Teaching Hospital: a retrospective observational cohort study of
clinical practice. Anemia 2015:647930 2015.
27. Goldberg ND. Iron deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease.
Clin Exp Gastroenterol 2013;6:61–70.
28. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the
task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the
European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the
Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129–200.
29. Cleland JG, Zhang J, Pellicori P, Dicken B, Dierckx R, Shoaib A, et al. Prevalence
and outcomes of anemia and hematinic deficiencies in patients with chronic heart
failure. JAMA Cardiol 2016;1:539–47.
30. Tanaka S, Tanaka T. How to supplement iron in patients with renal anemia. Nephron
2015;131:138–44.
31. Ribeiro S, Belo L, Reis F, Santos-Silva A. Iron therapy in chronic kidney disease:
recent changes, benefits and risks. Blood Rev 2016;30:65–72.
32. Babitt JL, Lin HY. Mechanisms of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol
2012;23:1631–4.
33. Vanholder R, Fouque D, Glorieux G, Heine GH, Kanbay M, Mallamaci F, et al.
Clinical
management of the uraemic syndrome in chronic kidney disease. Lancet Diabetes
Endocrinol 2016;4:360–73.
34. Locatelli F, Barany P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D, et al.
Kidney disease: improving global outcomes guidelines on anaemia management in
chronic kidney disease: a European renal best practice position statement. Nephrol
Dial Transplant 2013;28:1346–59.
35. Horl WH. Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease. J Am Soc
Nephrol 2007;18:382–93.
36. Ratcliffe LE, Thomas W, Glen J, Padhi S, Pordes BA, Wonderling D, et al. Diagnosis
and management of iron deficiency in CKD: a summary of the NICE guideline
recommendations and their rationale. Am J Kidney Dis 2016;67:548–58.
37. Ebner N, Jankowska EA, Ponikowski P, Lainscak M, Elsner S, Sliziuk V, et al. The
impact of iron deficiency and anaemia on exercise capacity and outcomes in patients
with chronic heart failure. Results from the studies investigating co-morbidities
aggravating heart failure. Int J Cardiol 2016;205:6–12.
38. Enjuanes C, Klip IT, Bruguera J, Cladellas M, Ponikowski P, Banasiak W, et al. Iron
deficiency and health-related quality of life in chronic heart failure: results from a
multicenter European study. Int J Cardiol 2014;174:268–75.
39. Jankowska EA, Malyszko J, Ardehali H, Koc-Zorawska E, Banasiak W, von Haehling
S,et al. Iron status in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2013;34:827–34.
40. Jankowska EA, von Haehling S, Anker SD, Macdougall IC, Ponikowski P. Iron
deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur
Heart J 2013;34:816–29.
41. Jankowska EA, Rozentryt P, Witkowska A, Nowak J, Hartmann O, Ponikowska B, et
al.Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur
Heart J 2010;31:1872–80.
42. Cohen-Solal A, Leclercq C, Mebazaa A, De Groote P, Damy T, Isnard R, et al.
Diagnosis and treatment of iron deficiency in patients with heart failure: expert
position paper from French cardiologists. Arch Cardiovasc Dis 2014;107:563–71.
43. McDonagh T, Macdougall IC. Iron therapy for the treatment of iron deficiency in
chronic heart failure: intravenous or oral? Eur J Heart Fail 2015;17:248–62.
44. Ebner N, von Haehling S. Iron deficiency in heart failure: a practical guide. Forum
Nutr 2013;5:3730–9.
45. Nunez J, Comin-Colet J, Minana G, Nunez E, Santas E, Mollar A, et al. Iron
deficiency and risk of early readmission following a hospitalization for acute heart
failure. Eur J Heart Fail 2016;18:798–802.
46. Wienbergen H, Pfister O, Hochadel M, Michel S, Bruder O, Remppis BA, et al.
Usefulness of iron deficiency correction in management of patients with heart failure
[from the Registry Analysis of Iron Deficiency-Heart Failure (RAID-HF) registry].
Am J Cardiol 2016;118:1875–80.
47. Tim Goodnough L, Comin-Colet J, Leal-Noval S, Ozawa S, Takere J, Henry D, et
Management of anemia in patients with congestive heart failure. Am J Hematol
2017;92:88–93.