Clinical Science Session

*Kepaniteraan Klinis Senior/G1A220040/Agustus 2021

**Pembimbing/ dr. Angga Pramuja, Sp.THT-KL

Anosmia is associated with lower in-hospital mortality in COVID-19

Karina Nabila Yasmin, S.Ked*
dr. Angga Pramuja, Sp.THT-KL **

KEPANITERAAN KLINIS SENIOR

BAGIAN THT RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Anosmia is associated with lower in-hospital mortality in COVID-19

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior

Bagian THT RSUD Raden Mattaher
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi
2021

Disusun oleh:
Karina Nabila Yasmin, S.Ked
G1A220049

Jambi, Agustus 2021

Pembimbing,

dr. Angga Pramuja, Sp.THT-KL

1
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan berkah rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “Anosmia is
associated with lower in-hospital mortality in COVID-19”.
Dalam kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada kepada
dr.Angga Pramuja, Sp.THT-KL sebagai pembimbing yang telah memberikan bimbingan
kepada penulis selama di kepaniteraan klinik bagian bedah RSUD Raden Mattaher Provinsi
Jambi.
Penulis menyadari bahwa telaah jurnal ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
penulis mengharapkan saran dan masukan dari semua pihak. Semoga tulisan ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Jambi, Agustus 2021

Penulis

2
 Anosmia dikaitkan dengan kematian di rumah sakit yang lebih rendah
pada COVID-19
Blanca Talaveraa, David Garcia-Azorina, Enrique Martinez-Piasa, Javier Trigoa,
Isabel Hernandez-Pereza, Gonzalo Valle-Penacobaa, Paula Simon-Campoa, Mercedes de
Leraa, Alba Chavarria-Mirandaa, Cristina Lopez-Sanza, Maria Gutierrez-Sancheza,
Elena Martinez-Velascoa, Maria Pedrazaa, Alvaro Sierraa, Beatriz Gomez-Vicentea,
Angel Guerreroa, Juan Francisco Arenillasa,

Abstrak
Latar belakang : Anosmia umum terjadi pada penyakit Coronavirus 2019, tetapi dampaknya
terhadap prognosis tidak diketahui. Kita menganalisis apakah anosmia memprediksi kematian
di rumah sakit; dan jika pasien dengan anosmia memiliki gejala klinis yang berbeda
presentasi, respon inflamasi, atau keparahan penyakit.
Metode : Studi kohort retrospektif termasuk semua pasien rawat inap berturut-turut dengan
Covid-19 yang dikonfirmasi dari 8 Maret hingga 11 April 2020. Kami menentukan semua
penyebab kematian dan penerimaan kebutuhan unit perawatan intensif (ICU). Kami
mendaftarkan parameter laboratorium pertama dan terburuk. Analisis statistik dilakukan
secara multivariat regresi logistik dan linier.
Hasil : Kami memasukkan 576 pasien, 43,3% perempuan, dan rata-rata berusia 67,2 tahun.
Anosmia terdapat di 146 (25,3%) pasien. Pasien dengan anosmia lebih sering perempuan,
lebih muda dan kurang memiliki disabilitas dan kurang sering hipertensi, diabetes, kebiasaan
merokok, komorbiditas jantung dan neurologis. Anosmia secara mandiri terkait dengan
kematian yang lebih rendah (OR: 0,180, 95% CI: 0,069-0,472) dan masuk ICU (OR: 0,438,
95% CI: 0,229–0,838, p = 0,013). Dalam analisis multivariat, pasien dengan anosmia
memiliki frekuensi yang lebih tinggi batuk (OR: 1,96, 95%CI: 1,18-3,28), sakit kepala (OR:
2,58, 95% CI: 1,66-4,03), dan mialgia (OR: 1,74, 95% CI: 1.12–2.71). Mereka memiliki nilai
hemoglobin yang disesuaikan lebih tinggi (+0,87, 95% CI: 0,40-1,34), limfosit (+849,24,
95% CI: 157,45-1541,04), laju filtrasi glomerulus (+6,42, 95% CI: 2,14-10,71), dan Ddimer
yang lebih rendah (−4886.52, 95% CI: 8655.29-(−1117.75)), dan protein C-reaktif (−24.92,
95% CI: 47.35- (−2.48)).
Kesimpulan : Pasien Covid-19 yang dirawat di rumah sakit dengan anosmia memiliki tingkat
kematian yang lebih rendah dan kurang parah perjalanan penyakit. Ini bisa terkait dengan
presentasi klinis yang berbeda dan inflamasi yang berbeda tanggapan.

3
1. Pendahuluan
Anosmia adalah salah satu gejala paling khas dari Coronavirus penyakit 2019 (Covid-
19), namun patofisiologi dari kehilangan bau tetap tidak jelas. Tampaknya anosmia menjadi
salah satu gejala yang paling umum, namun frekuensi yang dilaporkan bervariasi dari 5,1%
hingga 98,3% tergantung pada penelitian dan populasi yang diteliti.
2. Teori / Kalkulasi
Disarankan bahwa anosmia mungkin terkait dengan perjalanan penyakit yang lebih
ringan, menyiratkan perjalanan gejala yang lebih sedikit dan kemungkinan rawat inap yang
lebih rendah. Populasi yang terkena dampak biasanya lebih muda dan lebih banyak
perempuan, dua variabel yang juga terkait dengan prognosis Covid-19 yang lebih baik, dan
yang dapat dibenarkan sebagian. Namun, peran anosmia pada tingkat keparahan dan
kematian Covid-19 di pasien rawat inap belum dijelaskan. Oleh karena itu, tujuan kami
adalah untuk mengevaluasi apakah anosmia mempengaruhi prognosis Covid-19 pada pasien
rawat inap. Sebagai tujuan sekunder, kami menganalisis apakah pasien dengan anosmia
memiliki presentasi klinis dan / atau profil laboratorium yang berbeda, dan kami bertujuan
untuk menilai perjalanan penyakit pada pasien ini.
3. Material dan metode
3.1 Pengawasan studi
Ini adalah penelitian observasional dengan desain kohort retrospektif, dilakukan
sesuai dengan penguatan pelaporan dalam observasional studi dalam epidemiologi
(STROBE) [10] pernyataan. Studi ini disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan kesehatan
Valladolid Este daerah (PI-20-1751). Karena situasi darurat dan risiko penularan, persetujuan
tertulis tidak diperlukan. Pengaturan studi adalah Hospital Clínico Universitario de
Valladolid, sebuah perguruan tinggi negeri rumah sakit akademik dengan populasi referensi
280.000 penduduk. Data dikumpulkan, dianalisis, dan ditafsirkan oleh semua penulis, yang
meninjau dan menyetujui naskah.

3.2 Eligibilitas Kriteria

Kami memasukkan semua pasien berturut-turut yang memenuhi hal berikut: kriteria: 1)
memiliki penyakit Covid-19 yang dikonfirmasi, 2) dirawat di rumah sakit, 3) memiliki usia
minimal 18 tahun. Mereka dikeluarkan jika catatan klinis tidak tersedia, atau jika mereka
dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan wabah Covid-19 untuk kondisi serius yang
berbeda.

4
3.3 Diagnosis penyakit Covid-19

Hanya pasien bergejala dengan diagnosis yang dikonfirmasi sesuai dengan protokol
WHO dimasukkan. Tes diagnostiknya adalah real-time reverse-transcriptase-polymerase-
chain-reaction (RT-PCR) pengujian (LightMix Modular SARS-CoV-2, E-gene dan LightMix
Modular SARS-CoV-2 RdRP, Roche Diagnostics S.L.) orofaringeal-nasofaring swab, sampel
dahak atau sampel saluran pernapasan bawah; atau tes serologis dengan antibodi IgM + IgA
anti-SARS-CoV-2 (ELISA; Vircell, S.L. Granada, Spanyol).

3.4 Sumber data

Daftar periksa gejala Covid-19 di Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit kami
termasuk anosmia sebagai salah satu gejala khas. Kita mendefinisikan anosmia sebagai
hilangnya sebagian atau seluruh indra penciuman. Kami memasukkan hiposmia dan anosmia
secara bersamaan. Kami mengumpulkan data dari catatan medis elektronik, termasuk
perawatan primer, ED dan rawat inap. Menurut protokol setempat, setiap pasien di bawah
kecurigaan Covid-19 ditindaklanjuti setiap hari atau setiap hari di perawatan primer sejak
kontak pertama sampai resolusi lengkap dari gejala. Dalam kasus tersebut, di mana kehadiran
anosmia tidak dijelaskan, kami menghubungi semua pasien atau kerabat melalui telepon
setelah itu, dan bertanya tentang hal itu. Pasien dirawat sesuai dengan standar perawatan
protokol manajemen Covid-19 nasional (SOC). Rekrutmen adalah probabilistik, dan semua
pasien berturut-turut dimasukkan. Data diekstraksi sesuai dengan protokol yang telah
ditentukan oleh tiga belas ahli saraf yang terlibat dalam pengobatan pasien Covid-19. Waktu
penelitian dimulai dari tanggal 8 Maret sampai 11 April, 2020. Tindak lanjut pasien termasuk
minimal 20 hari sejak rawat inap dalam semua kasus.

3.5 Variabel

Kami menganalisis variabel demografis, komorbiditas, presentasi klinis, pemeriksaan

pelengkap, pengobatan (termasuk penggunaan angiotensin mengubah inhibitor enzim),
komplikasi dan tingkat keparahan Covid-19. Variabel demografis termasuk usia, jenis
kelamin, tanggal umum onset gejala, dan tanggal onset anosmia. Komorbiditas yang
dianalisis adalah hipertensi, diabetes, kebiasaan merokok saat ini atau baru-baru ini, jika
berhenti dalam 6 bulan sebelumnya, penyakit arteri koroner, kongenital penyakit jantung,
kardiomiopati, aritmia, penyakit katup jantung, aneurisma aorta, penyakit arteri perifer,
penyakit paru obstruktif kronik penyakit (COPD), asma, penyakit paru-paru akibat kerja,
interstitial penyakit paru-paru, hipertensi pulmonal, kanker (tidak termasuk penyakit kulit)

5
epidermoid dan karsinoma sel basal), imunosupresi bawaan atau didapat dan adanya
gangguan neurologis kronis (CND). Akhirnya, tingkat kecacatan/ketergantungan sebelum
masuk ditentukan dengan menggunakan skala Rankin yang dimodifikasi (mRS).

Presentasi klinis termasuk apakah ada sumber yang dicurigai penularan atau tidak,
waktu antara gejala pertama dan kunjungan gawat darurat (ED), dan adanya gejala seperti:
demam, batuk, ekspektorasi, dyspnea, asthenia, nyeri dada, sakit kepala, mialgia, ruam kulit,
mual, odinofagia, rinore, artralgia, diare, atau muntah.

Variabel tes pelengkap termasuk modalitas Covid-19 diagnosis, baik dengan RT-PCR
atau tes serologis, dan hasil dada pencitraan (X-ray atau Computerized Tomography (CT)).
Kami menganalisis hasil pemeriksaan laboratorium, termasuk parameter saat masuk dan nilai
terburuk selama seluruh rawat inap, termasuk trombosit (nilai referensi (RV): 150–400
hitungan × 109 /L), hemoglobin ((Hb), RV: 12–16 g/dL), leukosit (RV:4–10 jumlah sel x 109
/L), limfosit (RV: 0,9–5,2 hitungan × 109/L), laktat dehidrogenase ((LDH) RV: 135–250,
U/L,), creatine-kinase ((CK) RV: 20–170 U/L), rasio normalisasi internasional ((INR) RV:
0,8–1,3), D-dimer (RV: <500 ng/dL), laju filtrasi glomerulus dikoreksi oleh area tubuh
((GFR) RV > 90 mL/min/1.73m2), protein C-reaktif ((CRP) RV: 1-5 mg/L), prokalsitonin
((PCT) RV: <5 ng/mL), interleukin-6 ((IL-6) RV < 5,9 pg/mL), feritin (RV: 15–150 ng/mL).
IL-6 dan feritin adalah tidak diuji pada saat masuk.

Variabel pengobatan termasuk kebutuhan terapi oksigen, dan pemberian obat apa pun
sesuai dengan standar perawatan setempat (SOC), termasuk hydroxychloroquine 400 mg bid
selama 5 hari, lopinavir/ ritonavir 400/100 mg dua kali sehari, remdesivir 200 mg hari
pertama diikuti oleh 9 hari dengan 100 mg, dosis tunggal 400 mg tocilizumab,
methylprednisolone 250 mg tiga hari berturut-turut atau interferon beta-1b. Kami menilai
adanya komplikasi, termasuk penggunaan yang dikonfirmasi ventilasi mekanis, ventilasi
invasif, Unit Perawatan Intensif (ICU), dan kematian. Kami menganalisis semua penyebab di
rumah sakit tingkat kematian.

3.6 Hasil Studi

Titik akhir utama adalah untuk membandingkan kematian di rumah sakit dari Pasien
Covid-19 dengan anosmia, dihitung dengan regresi multivariat, disesuaikan dengan semua
variabel yang mungkin mempengaruhi prognosis, termasuk usia, jenis kelamin, kinerja awal,
adanya faktor risiko vaskular, dan komorbiditas, dengan mereka tanpa anosmia. Sebagai titik
akhir sekunder, kami mempelajari hubungan antara kehadiran anosmia dan kebutuhan untuk

6
masuk ICU, dan menganalisis apakah anosmia dikaitkan dengan profil klinis dan
laboratorium yang berbeda dalam pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit.

3.7 Analisis statistik

Variabel kontinu dideskripsikan menggunakan mean dan standar deviasi (SD), atau rentang
median dan interkuartil (IQR). Diskrit variabel dinyatakan sebagai jumlah kasus dan
persentase. Perbandingan antar variabel dilakukan dengan menggunakan uji chi-square dua
sisi untuk variabel diskrit, atau uji eksak Fisher untuk kontras hipotesis dengan variabel
kategoris, menyesuaikan nilai-p oleh Bonferroni metode untuk beberapa perbandingan. Kami
menggunakan Student t-test untuk hipotesis pengujian variabel kuantitatif dengan distribusi
normal. Statistik signifikansi didefinisikan sebagai nilai P < 0,05. Untuk titik akhir primer
dan titik akhir sekunder dari keparahan penyakit, kami melakukan pertama analisis regresi
univariat. Untuk menyesuaikan kemungkinan pembaur dan pengubah efek, variabel-variabel
yang menunjukkan nilai-p 0.2 dimasukkan dalam analisis regresi multivariat. Untuk
membandingkan jika frekuensi gejala klinis dan hasil laboratorium dikaitkan dengan
anosmia, kami melakukan analisis multivariat dan menyesuaikan semua variabel yang
memiliki nilai p 0.2 ketika membandingkan frekuensi antarapasien dengan dan tanpa
anosmia. Variabel diskrit adalah dianalisis dengan analisis regresi multivariabel berikutnya
dan kontinu variabel dengan menggunakan regresi linier multivariat. Kami
mempersembahkan rasio odds (OR) dan interval kepercayaan 95% (CI). Kami menilai
multikolinearitas dengan menggunakan Variance Inflation Factor, dengan pertimbangan kritis
multikolinearitas jika nilainya > 5. Kami tidak memperkirakan ukuran sampel terlebih
dahulu. Data yang hilang dikelola dengan analisis kasus lengkap. Analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan SPSS v.26 (IBM Corp. Armonk, New York).

4. Hasil

Selama masa penelitian, 580 pasien berturut-turut dirawat di rumah sakit kami dengan
tes positif untuk SARS-CoV-2, dikeluarkan empat dari mereka (tiga pasien didiagnosis saat
tanpa gejala dan sebelumnya dirawat di rumah sakit oleh penyebab lain dan satu tidak
memiliki catatan penerimaan yang dapat diakses). Sampel termasuk, dengan demikian, 576
pasien, 250 (43,3%) perempuan, dengan usia rata-rata 67,2 (SD ± 14,7) tahun, berkisar antara
23 hingga 98 tahun. Anosmia terjadi pada 146 (25,3%) kasus. Pasien dengan anosmia lebih
sering perempuan, lebih muda, kurang cacat pada awal, dan memiliki hipertensi, diabetes,
kebiasaan merokok, penyakit jantung penyakit, dan CND lebih jarang.

7
 Tabel 1 menunjukkan demografi variabel, frekuensi faktor risiko vaskular, dan
komorbiditas di seluruh sampel dan pada kedua kelompok, tergantung pada adanya anosmia.
Semua pasien mampu menjawab pertanyaan tentang penciuman mereka kapasitas, karena
tidak ada pasien yang harus diintubasi secara langsung saat masuk tanpa catatan kemudian
tentang pertanyaan itu.

Table I
Demographic variables, vascular risk factors frequency and comorbidities.
All patients Anosmia No-anosmia Adjusted
(n = 576) (n = 146) (n = 430) p-value

Mean age 67.18 (14.75) 61.31 (13.13) 69.18 (14.75) < 0.001†
Female sex 250 (43.4%) 75 (51.4%) 175 (40.7%) 0.031‡
Mean mRS 0.61 (1.12) 0.2 (0.535) 0.74 (1.225) < 0.001†
Hypertension 300 (52.1%) 54 (37%) 246 (57.2%) < 0.001‡
Diabetes 113 (19.6%) 25 (17.1%) 88 (20.5%) 0.448‡
Smoking habit 118 (20.5%) 20 (13.7%) 98 (22.8%) 0.026‡
Cardiac disease 154 (26.7%) 23 (15.8%) 131 (30.5%) 0.001‡
Respiratory disease 145 (25.2%) 29 (19.9%) 116 (27%) 0.109‡
Cancer 94 (16.3%) 23 (15.8%) 71 (16.5%) 0.933‡
Immunosuppression 15 (2.6%) 1 (0.7%) 14 (3.3%) 0.166
Chronic neurological 105 (18.2%) 11 (7.5%) 94 (21.9%) < 0.001‡
disorders

mRS: Modified Rankin Scale.

†
Student t-Test.
‡
Two-sided Fisher's Exact test.

4.1 Latensi antara onset gejala dan presentasi ED

Waktu rata-rata antara onset gejala dan kunjungan ED adalah 7,34 (SD ± 6,16) hari),
menjadi lebih lama pada pasien dengan anosmia, 8,64 (SD ± 5,46) hari vs. 6,9 (SD ± 6,33)
hari (p = 0,003). Keadaan kekurangan penciuman hadir sejak hari pertama gejala pada 89
(60,9%) kasus, sejak hari kedua di 105 (71,9%) dan dalam lima hari pertama di 123 (84,2%)
kasus.

8
4.2Diagnosis klinis dan manajemen pasien

Diagnosis dikonfirmasi dengan RT-PCR pada 546 (94,8%) kasus dan/atau serologi di
175 (30,4%). Pencitraan dada tidak normal pada 549 (95,3%) pasien. Penggunaan
hydroxychloroquine (pasien dengan anosmia 94,5% vs pasien tanpa anosmia 89,8%),
lopinavir/ritonavir (93,2% vs. 89,8%), remdesevir (0,7% vs 2,3%), metilprednisolon (48,6%
vs. 53,5%, tocilizumab (4,8% vs 6,5%) atau interferon beta (37,7% vs. 39,1%) serupa antara
kedua kelompok. Kebutuhan terapi oksigen (63% vs 71,6%) dan dukungan ventilasi (13% vs
19%) juga serupa (p > 0,05 semua). Namun, frekuensi masuk ICU (8,9% vs 16,5%, p =
0,034), dan kebutuhan ventilasi invasif (8,9% vs 16%, p = 0,046) lebih jarang pada kelompok
dengan anosmia. Daftar rinci yang dikelola terapi dalam kelompok tersedia di tabel
Tambahan 1.

4.3 Perjalanan Penyakit

Tingkat keparahan penyakit Covid-19 berhubungan dengan penyakit ringan di 32

(5,6%) pasien, pneumonia pada 142 (24,7%), pneumonia berat pada 269 (46,7%), dan ADRS
di 124 (21,5%). Sembilan pasien (0,8%) memiliki syok septik, dua pasien (0,3%) memiliki
emboli paru tanpa pneumonia, satu pasien (0,1%) mengalami keracunan lithium, dan satu
kasus (0,1%) mengalami perdarahan gastrointestinal yang fatal. Jumlah total yang meninggal
pasien adalah 127 (22,0%). Tingkat kematian pasien dengan anosmia adalah 5/146 (3,4%),
dibandingkan dengan 122/430 (28,4%) di negara-negara lain sampel (p < 0,001). Tabel
tambahan 1 menggambarkan jalannya penyakit pada kedua kelompok dan seluruh sampel.

4.4 Titik akhir primer: prediktor kematian

Dalam analisis regresi univariat, waktu dari onset klinis hingga ED, kecacatan dasar,
usia, jenis kelamin, hipertensi, diabetes, kebiasaan merokok, gangguan jantung, gangguan
paru, kanker, dan kronis gangguan neurologis dikaitkan dengan kemungkinan kematian yang
lebih tinggi, sedangkan anosmia dikaitkan dengan kemungkinan kematian yang lebih rendah.
Dalam analisis regresi multivariat, kecacatan awal, usia, dan anosmia (ATAU: 0,180, 95%
CI: 0,069-0,472) tetap signifikan secara statistik. Tabel 2 menyajikan hasil regresi univariat
dan multivariat analisis.

4.5 Prediktor penyakit Covid-19 yang parah

Pasien dengan anosmia memiliki peluang yang lebih kecil (OR: 0,438, 95% CI:
0,229-0,838, p = 0,013) untuk dirawat di ICU. Multivariat analisis regresi disesuaikan dengan

9
waktu dari onset klinis hingga DE, disabilitas awal, usia, jenis kelamin, diabetes, dan
kebiasaan merokok. NS analisis regresi univariat dan multivariat lengkap untuk masuk ICU
tersedia di tabel tambahan 2.

4.6 Presentasi Klinis

Gambar 1 menyajikan perbedaan frekuensi gejala antara pasien dengan anosmia dan
tanpa itu. Yang paling sering gejala pada presentasi adalah demam, pada 462 (80,2% pasien)
dan batuk, di 403 (69,9%), secara keseluruhan. Pasien dengan anosmia disajikan dengan
frekuensi artralgia yang lebih tinggi (pasien dengan anosmia 10,3% vs. pasien) tanpa anosmia
4,7%, p = 0,024), demam (88,4% vs 77,4%, p = 0,006), batuk (84,2% vs 65,3%, p <0,001),
diare (41,8% vs. 30,5%, p = 0,016), mialgia (37% vs 19,8%, p <0,001), dan sakit kepala
(43,8% vs 17%, p <0,001), dibandingkan mereka yang tidak anosmia.

Table II
Predictors of mortality: univariate and multivariate regression analysis.
Variables Type of analysis OR 95% CI p-value

Anosmia Univariate 0.090 0.036–0.224 < 0.001

Multivariate 0.180 0.069–0.472 < 0.001
Time from clinical onset Univariate 0.908 0.870–0.947 < 0.001
to ED
Multivariate 0.968 0.931–1.006 0.093
Age Univariate 1.090 1.069–1.112 < 0.001
Multivariate 1.056 1.032–1.081 < 0.001
Prior mRS ≥ 3 Univariate 11.371 6.376–20.278 < 0.001
Multivariate 3.595 1.794–7.204 < 0.001
Female sex Univariate 0.682 0.454–1.024 0.065
Multivariate 0.670 0.391–1.148 0.145
Hypertension Univariate 3.534 2.272–5.495 < 0.001
Multivariate 1.312 0.757–2.275 0.333
Diabetes Univariate 2.129 1.353–3.351 0.001
Multivariate 1.333 0.759–2.343 0.317
Smoking Univariate 1.589 1.004–2.514 0.048
Multivariate 1.706 0.933–3.121 0.083
Cardiological disorders Univariate 2.955 1.950–4.478 < 0.001
Multivariate 1.201 0.716–2.016 0.487

10
Pulmonary disorders Univariate 1.434 0.928–2.217 0.105
Multivariate 0.830 0.477–1.446 0.511
Cancer Univariate 1.641 1.001–2.690 0.049
Multivariate 1.397 0.764–2.557 0.278
Immunosuppression Univariate 1.295 0.405–4.138 0.663
Chronic neurological Univariate 3.961 2.516–6.234 < 0.001
disorders
Multivariate 1.535 0.868–2.715 0.140

mRS: Modified Rankin Scale. OR: Odds Ratio. CI: Confidence Interval. ED: Emergency
Department.

Fig. 1. Frequency of the different type of symptoms presented in patients with

anosmia (grey line) and without it (black line). *Means adjusted p-value <0.05.

Tambahan tabel 3 menunjukkan frekuensi dan jenis presentasi umum gejala, di seluruh
sampel, dan dua kelompok. Setelah disesuaikan untuk semua variabel yang berbeda antara
kedua kelompok pada dasar; termasuk waktu dari onset klinis hingga kedatangan ke UGD,
mRS dasar, usia, jenis kelamin, gangguan neurologis kronis, hipertensi, dan kebiasaan
merokok; pasien dengan anosmia memiliki 1,967 kali (95% CI: 1,177–3,288) lebih banyak

11
kemungkinan untuk mengalami batuk, 2,587 kali (95% CI: 1,660–4,033) lebih banyak
kemungkinan untuk sakit kepala, dan 1,748 kali (95% CI: 1,126-2,713) lebih banyak
kemungkinan untuk mengalami mialgia dibandingkan mereka yang tidak mengalami
anosmia. Analisis regresi multivariat lengkap tersedia pada Tabel 3.

Table III
Multivariate regression analysis of symptoms that were independently associated with the
presence of anosmia.
Symptom OR 95% CI p-value

Fever 1.778 0.997–3.169 0.051

Cough 2.183 1.316–3.620 0.002
Dyspnea 1.269 0.857–1.878 0.234
Asthenia 1.27 0.857–1.882 0.234
Diarrhea 1.378 0.92–2.063 0.120
Headache 2.731 1.762–4.234 < 0.001
Myalgia 1.813 1.182–2.782 0.006
Chest pain 1.068 0.649–1.756 0.796
Weakness 1.123 0.659–1912 0.669
Expectoration 0.798 0.459–1.388 0.424
Odynophagia 0.798 0.425–1.5 0.484
Dizziness 0.802 0.417–1.542 0.509
Vomiting 0.960 0.473–1.949 0.910
Arthralgia 1.699 0.829–3.484 0.148
Rhinorrhea 1.621 0.492–5.343 0.427
Rash 1.941 0.551–6.838 0.302

OR: Odds Ratio. CI: Confidence Interval. Adjusted for all the variables with a p-value ≤0.2 in
the comparison between patients with anosmia and without anosmia: time from the clinical
onset to the arrival to the ED, mRS, age, sex, hypertension, smoking habit and chronic
neurological disorders.

12
4.7 Temuan laboratorium

Parameter laboratorium saat masuk kurang abnormal pada pasien dengan anosmia
dalam kasus leukosit (6305 pada pasien dengan anosmia) vs 6805 pada pasien tanpa anosmia
hitung x 109/L, p = 0,006), hemoglobin (13,9 vs 13,3 hitungan × 109/L, p = 0,001), LDH
(272 vs. 292 U/L, p = 0,014), GFR (85 vs. 76 mL/menit/1,73 m3, p <0,001), INR (1,1 vs 1,2,
p = 0,011), D-dimer (628 vs 864 ng/dL, p <0,001), CRP (53 vs 73 mg/L, p = 0,018), PCT
(0,08 vs 0,12 ng/mL, p < 0,001). Parameter laboratorium selama rawat inap kurang abnormal
pada pasien dengan anosmia dalam kasus leukosit (6650 in pasien dengan anosmia vs 9820
pada pasien tanpa anosmia menghitung x 109/L, p = 0,004), limfosit (795 vs 650 hitungan ×
109/L, p = 0,001), hemoglobin (12,6 vs 11,7 hitungan × 109/L, p <0,001), LDH (305 vs. 357
U/L, p <0,001), GFR (82 vs. 65 mL/menit/1,73m3, p < 0,001), INR (1,2 vs 1,3, p = 0,001),
D-dimer (881 vs 1489 ng/ dL, p < 0,001), CK (79 vs 98 U/L, p < 0,001), CRP (78 vs 109
mg/L, p <0,001), PCT (0,09 vs 0,15 ng/mL, p <0,001), dan IL-6 (19,8 vs. 32,3 pg/mL, p =
0,002). Daftar lengkap nilai laboratorium median terburuk saat masuk dan selama rawat inap
di seluruh sampel dan perbandingan antar kelompok tersedia dalam tabel tambahan 4 dan 5,
masing-masing. Frekuensi di mana variabel-variabel itu keluar dari kisaran normal lebih
tinggi pada pasien tanpa anosmia untuk semua variabel tetapi leukosit, CRP, IL-6, dan feritin.
Frekuensi keluar dari parameter rentang di seluruh sampel dan kelompok dijelaskan dalam
tambahan tabel 6.

Setelah disesuaikan untuk semua variabel yang berbeda antara dua kelompok di
baseline; termasuk waktu dari onset klinis hingga ED, kinerja awal, usia, jenis kelamin,
hipertensi, kebiasaan merokok, dan CND; pasien dengan anosmia memiliki nilai limfosit
yang lebih tinggi, hemoglobin, dan D-dimer yang lebih rendah saat masuk. Selama rawat
inap, pasien dengan anosmia memiliki nilai limfosit yang lebih tinggi, hemoglobin, laju
filtrasi glomerulus dan D-dimer yang lebih rendah, dan C-reaktif protein. Tabel 4
menunjukkan hasil lengkap dari regresi linier analisis parameter laboratorium.

5. Diskusi

Anosmia telah digambarkan sebagai salah satu gejala khas dari penyakit Covid-19.
Bahkan dianggap sebagai penanda kunci untuk Covid-19 diagnosis untuk Pusat Pengendalian
Penyakit Amerika Serikat dan Pencegahan. Meskipun memiliki perkiraan frekuensi hingga
52,7%, dan menjadi penanda klinis Covid-19, sedikit yang telah mempelajari hubungannya
dengan prognosis Covid-19. Beberapa studi telah mengaitkan anosmia dengan perjalanan

13
Covid-19 yang lebih ringan, menggambarkan a hubungan antara anosmia dan probabilitas
terbalik untuk diterima ke rumah sakit. Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan tidak ada
hubungan antara adanya perubahan penciuman dan keparahan COVID-19. Bahkan, beberapa
dari mereka bahkan menyarankan bahwa kegigihan disfungsi kemosensitif yang parah dapat
dikaitkan dengan kebutuhan rawat inap setelah 20 hari. Namun, studi ini tidak
mempertimbangkan memperhitungkan faktor risiko terkenal lainnya dari populasi penelitian
mereka yang mungkin mengacaukan hasil dan hanya menunjukkan hasil yang signifikan
setelah 20 hari onset klinis. 20 hari ini dianggap oleh banyak orang untuk menjadi batas dari
saat penyakit mulai memiliki risiko komplikasi yang lebih rendah. Oleh karena itu, kami
menyajikan sebuah studi yang mengevaluasi apakah pasien rawat inap dengan anosmia
memiliki prognosis yang lebih baik, kematian, dan tingkat keparahan penyakit.

Prevalensi anosmia dalam penelitian rawat inap kami adalah 25,3%, lebih rendah dari
prevalensi 52,7% yang dilaporkan dalam meta-analisis baru-baru ini. Jika anosmia dikaitkan
dengan perjalanan penyakit yang kurang parah, maka prevalensi anosmia pada pasien rawat
inap mungkin lebih rendah. Lainnya penelitian yang dilakukan di rumah sakit populasi
melaporkan frekuensi 34%, mirip dengan tingkat yang diamati dalam penelitian kami.

Gejala anosmia sendiri biasanya muncul pada awal infeksi dengan rata-rata 4,4 hari
setelah onset klinis dan durasi rata-rata sekitar sembilan hari yang dijelaskan dalam studi di
prancis. Anosmia hadir sejak hari pertama di 60,9% dari pasien dari penelitian kami. Dalam
beberapa kasus, itu telah disajikan sebagai satu-satunya gejala penyakit. Fakta ini relevan
untuk kesehatan masyarakat alasan, karena pasien dengan anosmia mungkin tidak menyadari
penyakit dan berkontribusi pada penyebaran infeksi.

Seperti dalam seri lain, dalam penelitian kami, pasien dengan anosmia lebih muda,
dengan persentase wanita yang lebih tinggi, lebih sedikit disabilitas, dan dengan komorbiditas
lebih sedikit. Karakteristik ini telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik secara
independen pada Covid-19. Oleh karena itu, kami menyesuaikan analisis dengan kovariat
yang diketahui terkait dengan Kematian Covid-19, dan kami masih mengamati kemungkinan
rawat inap yang lebih rendah kematian pada pasien dengan anosmia. Namun, meskipun yang
utama penyebab asosiasi ini tetap tidak diketahui, temuan ini mungkin terkait untuk
presentasi klinis yang berbeda dan / atau kekebalan atau inflamasi yang lebih ringan
tanggapan.

14
 Dalam penelitian kami, kehadiran anosmia secara independen terkait dengan
kemungkinan yang lebih tinggi untuk mengalami batuk, mialgia, dan sakit kepala. Klinis
Kehadiran sakit kepala juga terbukti terkait dengan kondisi yang lebih baik prognosis pada
beberapa penelitian. Gambaran klinis ini muncul pada tahap awal penyakit dan merupakan
gejala khas pada infeksi virus lainnya. Meskipun fisiopatologi gejala ini masih belum
diketahui, frekuensi yang lebih tinggi dari gejala sistemik mungkin terkait dengan
peningkatan respon sistemik atau replikasi virus dan akibatnya, tanda respon imun bawaan
yang efisien dan prognosis yang lebih baik. Dia penting untuk menyoroti rinore itu, yang
merupakan salah satu penyebab yang dapat mengubah bau, tidak secara signifikan terkait
dengan anosmia dalam penelitian kami seperti, dalam penelitian lain. Sudah dideskripsikan
hubungan dengan rhinorrhea dan dysgeusia di 85% dari waktu, mialgia dan sakit kepala,
meskipun beberapa ahli berpendapat bahwa dysgeusia mungkin disebabkan oleh kurangnya
penciuman daripada mempengaruhi rasa.

Kami juga menilai jika respon inflamasi pasien dengan anosmia berbeda dengan
sampel lainnya. Dalam perbandingan kasar, banyak variabel menunjukkan signifikansi
statistik. Namun, kedua populasi tidak sebanding dalam hal usia, distribusi jenis kelamin,
kecacatan pada awal, atau waktu sejak timbulnya gejala untuk presentasi ED. Untuk alasan
itu, kami melakukan analisis regresi multivariat termasuk: semua kemungkinan pembaur dan
pengubah efek. Di sampel kami, pasien dengan anosmia memiliki tingkat limfosit yang lebih
tinggi, hemoglobin dan kadar D-dimer yang lebih rendah saat masuk; dan di hasil

laboratorium terburuk yang diamati selama seluruh rawat inap, mereka memiliki tingkat
limfosit, hemoglobin dan GFR yang lebih tinggi, dan lebih rendah D-dimer dan CRP.
Perubahan dari sebagian besar parameter ini dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk
dan sebagai ukuran tidak langsung dari respon inflamasi sistemik. Bahkan, beberapa penulis
merekomendasikan pemantauan parameter ini dalam pengelolaan Covid-19 pasien.
Akibatnya, pasien dengan anosmia tampaknya lebih mungkin memiliki profil analitis yang
lebih baik, menunjukkan bahwa inflamasi atau respon imun mungkin berbeda dan mungkin
lebih jinak.

Demikian pula, pasien dengan anosmia lebih kecil kemungkinannya untuk dirawat
ICU, meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penerimaan pengobatan antara
kedua kelompok dalam penelitian kami. Temuan ini dalam sejalan dengan hasil penulis lain,
yang menggambarkan perjalanan penyakit yang lebih ringan di pasien dengan anosmia. Kami

15
mendorong penulis lain untuk menganalisis jika presentasi klinis pasien rawat jalan Covid-19
dengan anosmia juga berbeda dari mereka yang tidak memilikinya.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah studi yang
dilakukan di populasi rawat inap. Demikian juga, sampel diambil dari satu pusat di mana,
protokol dan manajemen mungkin berbeda dari istirahat. Akibatnya, akan menarik untuk
memasukkan rumah sakit lain dari berbagai daerah untuk studi lebih lanjut. Kedua, ini adalah
retrospektif studi di mana semua data telah dikumpulkan dan dianalisis dengan cermat,
meskipun beberapa mungkin tidak lengkap. Ketiga, meskipun akut dan onset spontan
anosmia dalam konteks diagnosis Covid-19, studi neuroimaging tidak dilakukan pada semua
pasien dengan anosmia. Jadi, penyebab lain, meskipun jarang, dihasilkan oleh anosmia tidak
dapat dikesampingkan, juga tidak mungkin hubungan mereka menjadi dijelaskan. Keempat,
kami tidak mengevaluasi tingkat keparahan anosmia, maupun durasi atau karakteristiknya
yang dapat berperan dalam titik akhir. Kelima, mungkin ada beberapa tingkat bias pelaporan
dan pasien yang parah mungkin tidak dapat menggambarkan gejalanya sendiri; namun kami
mengumpulkan informasi mengenai periode sejak awal gejala ke kunjungan UGD dari
catatan elektronik perawatan primer.

6. Kesimpulan

Dalam penelitian kami, kehadiran anosmia adalah prediktor independen hasil yang
baik sebagaimana tercermin dari tingkat kematian di rumah sakit yang lebih rendah dan
jarang masuk ICU. Ini bisa terkait dengan klinis yang berbeda presentasi yang mungkin
terkait dengan kekebalan yang lebih jinak dan respon inflamasi terhadap SARS-COV-2.

16
 DAFTAR PUSTAKA

[1] J. Lechien, C. Chiesa-Estomba, D. De Siati, et al., Olfactory and gustatory

dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus
disease (COVID-19): a multicenter European study, Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 277 (8)
(2020) 2251–2261, https://doi.org/10.1007/s00405-020-05965-1.

[2] Y. Li, W. Bai, T. Hashikawa, The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a
role in the respiratory failure of COVID-19 patients, J. Med. Virol. 92 (6) (2020) 552–
555, https://doi.org/10.1002/jmv.25728. 10.1002/jmv.25728.

[3] F.J. Carod-Artal, Neurological complications of coronavirus and COVID-19.

Complicaciones neurologicas por coronavirus y COVID-19, Rev. Neurol. 70 (9) (2020)
311–322, https://doi.org/10.33588/rn.7009.2020179. 10.33588/rn.7009. 2020179.

[4] D. Brann, T. Tsukahara, C. Weinreb, et al., Non-neuronal expression of SARS-CoV-2

entry genes in the olfactory system suggests mechanisms underlying COVID-19-
associated anosmia, Sci. Adv. (2020) eabc5801, https://doi.org/10.1126/sciadv. abc5801.

[5] J. Tong, A. Wong, D. Zhu, et al., The prevalence of olfactory and gustatory
dysfunction in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis, Otolaryngol.
Head Neck Surg. (2020), https://doi.org/10.1177/0194599820926473.

[6] C. Yan, F. Faraji, D. Prajapati, et al., Self-reported olfactory loss associates with
outpatient clinical course in Covid-19, Int. Forum Allergy Rhinol. (2020), https://
doi.org/10.1002/alr.22592.

[7] G. Spinato, C. Fabbris, J. Polesel, et al., Alterations in smell or taste in mildly

symptomatic outpatients with SARS-CoV-2 infection, JAMA. 323 (20) (2020) 2089,
https://doi.org/10.1001/jama.2020.6771 https://jamanetwork.com/journals/
jama/fullarticle/2765183.

[8] T. Klopfenstein, N. Kadiane-Oussou, L. Toko, et al., Features of anosmia in COVID-

19, Med. Mal. Infect. (2020), https://doi.org/10.1016/j.medmal.2020.04.006.

[9] Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult
inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet.
2020;395(10229):1054–1062. doi:https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30566- 3.
doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

17
[10] Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE)
statement: guidelines for reporting observational studies, BMJ 335 (7626) (2007),
https://doi.org/10.1136/bmj.39386.490150.94.

[11] World Health Organization, Coronavirus Disease (COVID-19) Technical Guidance:

Laboratory Testing for 2019-nCoV in Humans, https://www.who.int/emergencies/
diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/laboratory-guidance.

[12] Loss of Smell, Mayo Clinic, 2020, https://www.mayoclinic.org/symptoms/loss

ofsmell/ basics/definition/sym-2005080 (Published 2020. Accessed May 14, 2020).

[13] Ministry of Health, Technical Documents. Hospital Management of COVID-19,

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/ nCov-
China/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf.

[14] T. Quinn, J. Dawson, M. Walters, K. Lees, Reliability of the modified rankin scale,
Stroke 40 (10) (2009) 3393–3395, https://doi.org/10.1161/strokeaha.109.557256.

[15] Symptoms of Coronavirus, US Centers for Disease Control and Prevention, 2020,
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html Published
2020. Accessed May 25, 2020.

[16] L.A. Vaira, C. Hopkins, G. Salzano, et al., Olfactory and gustatory function
impairment in COVID-19 patients: Italian objective multicenter-study, Head Neck
(2020), https://doi.org/10.1002/hed.26269.

[17] L.A. Vaira, C. Hopkins, M. Petrocelli, et al., Do olfactory and gustatory

psychophysical scores have prognostic value in COVID-19 patients? A prospective study
of 106 patients, J. Otolaryngol. Head Neck Surg. (2020), https://doi.org/10.1186/ s40463-
020-00449-y.

[18] S.T. Moein, S.M. Hashemian, B. Mansourafshar, A. Khorram-Tousi, P. Tabarsi, R.L.

Doty, Smell dysfunction: a biomarker for COVID-19, Int. Forum Allergy Rhinol. (2020),
https://doi.org/10.1002/alr.22587.

[19] A. Giacomelli, L. Pezzati, F. Conti, et al., Self-reported olfactory and taste disorders
in patients with severe acute respiratory coronavirus 2 infection: a cross-sectional study,
Clin. Infect. Dis. (2020), https://doi.org/10.1093/cid/ciaa330.

18
[20] J. Hjelmesath, D. Skaare, Covid-19 med nedsatt lukte- og smakssans som eneste
symptom. Tidsskrift for Den norske legeforening, (2020), https://doi.org/10.4045/
tidsskr.20.0287 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32378854/.

[21] C. Hopkins, P. Surda, N. Kumar, Presentation of new onset anosmia during the
COVID-19 pandemic, Rhinology. 58 (3) (2020) 295–298, https://doi.org/10.4193/
Rhin20.116. 10.4193/Rhin20.116.

[22] R. Kaye, C.W.D. Chang, K. Kazahaya, J. Brereton, J.C. Denneny 3rd, COVID-19
anosmia reporting tool: initial findings, Otolaryngol. Head Neck Surg. 163 (1) (2020)
132–134, https://doi.org/10.1177/0194599820922992. 10.1177/ 0194599820922992.

[23] M. Karimi-Galougahi, N. Raad, N. Mikaniki, Anosmia and the need for COVID-19
screening during the pandemic, Otolaryngol. Head Neck Surg. 163 (1) (2020) 96–97,
https://doi.org/10.1177/0194599820925056. 10.1177/ 0194599820925056.

[24] K. Whitcroft, T. Hummel, Olfactory dysfunction in COVID-19, JAMA. 323 (24)

(2020) 2512, https://doi.org/10.1001/jama.2020.8391 https://jamanetwork.com/
journals/jama/fullarticle/2766523.

[25] Y. Li, W. Bai, N. Hirano, T. Hayashida, T. Hashikawa, Coronavirus infection of rat

dorsal root ganglia: Ultrastructural characterization of viral replication, transfer, and the
early response of satellite cells, Virus Res. 163 (2) (2012) 628–635, https://
doi.org/10.1016/j.virusres.2011.12.021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 22248641/.

[26] C. Huang, Y. Wang, X. Li, et al., Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet 395 (10223) (2020) 497–506, https://
doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30183-5.

[27] D. Wang, B. Hu, C. Hu, et al., Clinical characteristics of 138 hospitalized patients
with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China, JAMA. 323 (11)
(2020) 1061, https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585 https://jamanetwork.
com/journals/jama/fullarticle/2761044.

[28] N. Chen, M. Zhou, X. Dong, et al., Epidemiological and clinical characteristics of 99

cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study, Lancet
395 (10223) (2020) 507–513, https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20) 30211-7.

19
[29] W. Guan, Z. Ni, Y. Hu, et al., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in
China, N. Engl. J. Med. 382 (18) (2020) 1708–1720, https://doi.org/10.1056/
nejmoa2002032 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2002032.

[30] C. Wu, X. Chen, Y. Cai, et al., Risk factors associated with acute respiratory distress
syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan,
China, JAMA Intern. Med. 180 (7) (2020) 934, https://doi.org/10.1001/
jamainternmed.2020.0994 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32167524/.

[31] J. Trigo-Lopez, D. Garcia-Azorin, A. Planchuelo-Gomez, Factors associated with the

presence of headache in hospitalized COVID-19 patients and impact on prognosis: a
retrospective cohort study, J. Headache Pain Editorial Office (2020), https://doi.
org/10.1186/s10194-020-01165-8. https://thejournalofheadacheandpain.
biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-020-01165-8.

[32] D. Garcia-Azorin, E. Martinez-Pias, J. Trigo-Lopez, Neurological comorbidity is a

predictor of death in Covid-19 disease: a cohort study on 576 patients, Front. Neurol.
Neuroinfect. Dis. (2020), https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00781.

[33] T. Klopfenstein, H. Zahra, N.J. Kadiane-Oussou, et al., New loss of smell and taste:
Uncommon symptoms in COVID-19 patients on Nord Franche-Comte cluster, France
[published online ahead of print, 2020 Aug 6], Int. J. Infect. Dis. (2020), https://
doi.org/10.1016/j.ijid.2020.08.012 S1201-9712(20)30637-8.

[34] G. Lippi, M. Plebani, Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019

infection, Clin. Chem. Lab. Med. 58 (7) (2020) 1131–1134, https://doi.org/10.1515/
cclm-2020-0198.

[35] J. Sanders, M. Monogue, T. Jodlowski, J. Cutrell, Pharmacologic treatments for

coronavirus disease 2019 (COVID-19), JAMA. (2020), https://doi.org/10.1001/
jama.2020.6019 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764727.

[36] K.J. Foster, E. Jauregui, B. Tajudeen, F. Bishehsari, M. Mahdavinia, Smell loss is a

prognostic factor for lower severity of coronavirus disease 2019 [published online ahead
of print, 2020 Jul 24], Ann. Allergy Asthma Immunol. (2020), https://doi.
org/10.1016/j.anai.2020.07.023 S1081-1206(20)30514-7 https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC7380219/.

20
[37] M. Galougahi, J. Ghorbani, M. Bakhshayeshkaram, A. Naeini, S. Haseli, Olfactory
bulb magnetic resonance imaging in SARS-CoV-2-induced anosmia: the first report,
Acad. Radiol. 27 (6) (2020) 892–893, https://doi.org/10.1016/j.acra.2020.04.002.
10.1016/j.acra.2020.04.002.;33:324–32.

21