British Journal of Anesthesia

Khasiat analgesik dexamethasone kaudal

dikombinasikan dengan ropivacaine pada
pasien anak yang menjalani orchiopexy
EM Kim1,2, JRLee1,2, BNKoo1,2, YJIm3, HJOh1 dan JH Lee1,2*
1
Department of Anesthesiology and Pain Medicine,
2
Anesthesia and Pain Research Institute, and
3
Department of Urology, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro,
Seodaemun-gu, 120-752 Seoul, Republic of Korea

Latar Belakang. Pemberian deksametason epidural dapat mengurangi nyeri pasca

operasi pada orang dewasa. Kami mengevaluasi apakah blok caudal 0,1 mg kg-1
deksametason dikombinasikan dengan ropivacaine meningkatkan khasiat
analgesik pada pasien anak yang menjalani orchiopexy.

Metode. Penelitian randomized & double-blind ini melibatkan 80 anak berusia 6

bulan hingga 5 tahun yang menjalani kasus orchiopexy harian. Pasien menerima
1,5 ml kg-1 dari 0,15% ropivacaine (Grup C) atau 1,5 ml kg-1 dari 0,15%
ropivacaine di mana deksametason 0,1 mg kg-1 dicampur (Grup D) untuk
analgesia kaudal. Skor nyeri pasca operasi, konsumsi analgesik penyelamatan, dan
efek samping dievaluasi 48 jam setelah operasi.

Hasil. Skor nyeri pasca operasi pada 6 dan 24 jam pasca operasi secara signifikan
lebih rendah di Grup D daripada di Grup C. Selanjutnya, jumlah subjek yang tetap
bebas nyeri hingga 48 jam setelah operasi secara signifikan lebih besar di Grup D
[19 dari 38 (50) %)] daripada di Grup C [empat dari 37 (10,8%); P, 0,001].
Jumlah subjek yang menerima analgesik oral secara signifikan lebih rendah pada
Grup D [11 dari 38 (28,9%)] dibandingkan pada Grup C [20 dari 37 (54,1%);
P¼0.027]. Waktu untuk pemberian analgesik oral pertama setelah operasi juga
secara signifikan lebih lama pada Grup D daripada di Grup C (P¼0.014). Efek
samping setelah operasi termasuk muntah, demam, infeksi luka, dan dehiscence
luka sebanding antara kedua kelompok.

Kesimpulan. Penambahan deksametason 0,1 mg kg-1 ke ropivacaine untuk blok

kaudal dapat secara signifikan meningkatkan kemanjuran analgesik pada pasien
anak yang menjalani orchiopexy.

Kata kunci: teknik anestesi, regional, ekor; analgesia, pasca operasi; hormon,
kortikosteroid; pediatri; operasi

Orchiopexy biasanya dilakukan pada pasien anak dengan kriptorkidisme, dan

dapat menyebabkan nyeri pasca operasi yang berlangsung beberapa hari.1 2

Laporan terbaru menggambarkan nyeri setelah Orchiopexy secara detail.1 Menurut

laporan ini, pasien anak yang menjalani Orchiopexy menderita nyeri sedang
hingga berat di rumah pada hari pertama pasca operasi yang membutuhkan
analgesik selama 3 hari setelah operasi.1 2 Oleh karena itu, manajemen yang tepat
dari nyeri pasca operasi pada pasien anak yang menjalani orchiopexy perlu
dievaluasi lebih lanjut dengan fokus pada kontrol nyeri yang lebih baik.

Blok Kaudal adalah salah satu teknik analgesik regional yang paling sering
digunakan dalam bedah urogenital anak. Untuk memaksimalkan kemanjuran
analgesia kaudal dengan anestesi lokal, berbagai tambahan telah diselidiki seperti
opioid, neostigmin, dan agonis alfa 2.3–5 Namun, penggunaan opioid kaudal dapat
menimbulkan nausea, vomitus, pruritus, retensi urin, dan depresi pernapasan.3 6

Demikian pula, pemberian epidural dari agonis 2 dapat menghasilkan hipotensi,

bradikardia, dan sedasi.3–6 Karena efek samping ini, tambahan semacam itu
mungkin tidak sesuai untuk pasien anak yang menjalani operasi kasus harian.3 4
Deksametason umumnya digunakan secara perioperatif untuk mengatasi nyeri,
mual, dan muntah pasca operasi, dengan tujuan keseluruhan untuk memastikan
pemulihan yang lebih baik.7-9 Selanjutnya, laporan sebelumnya menunjukkan
bahwa pemberian deksametason epidural dapat mengurangi nyeri pasca operasi
dan kebutuhan analgesik pada orang dewasa.10 11 Oleh karena itu, deksametason
memiliki potensi untuk menjadi tambahan bermanfaat untuk dengan blok epidural
kaudal. Namun, sifat analgesik deksametason kaudal belum diselidiki sepenuhnya
pada pasien anak. Kami merancang penelitian prospective, randomized, double-
blind ini untuk memeriksa apakah blok kaudal ropivacaine yang dikombinasikan
dengan deksametason meningkatkan kemanjuran analgesik pada pasien anak yang
menjalani orchiopexy.

Metode

Subjek

Penelitian ini telah disetujui oleh Institutional Review Board of Severance

Hospital di Yonsei University Health System dan terdaftar di ClinicalTrials.gov
(nomor registrasi: NCT01604915). Penelitian randomized, double-blind ini
dilakukan di pusat medis tersier tunggal (Severance Hospital) di Seoul, Republik
Korea, antara Mei 2012 dan Februari 2013. Setelah mendapatkan persetujuan
tertulis dari orang tua, kami menginklusi total 80 anak berusia 6 bulan hingga 5
tahun dengan status fisik ASA I atau II, menjalani orchiopexy unilateral. Kriteria
eksklusi meliputi riwayat keterlambatan perkembangan atau keterbelakangan
mental, diabetes tipe I, koagulopati yang diketahui atau dicurigai, diketahui alergi
terhadap anestesi lokal atau steroid, anomali kongenital pada medulla spinalis,
atau tanda-tanda anomali medulla spinalis atau infeksi di regio sakral.

Anestesi

Tidak ada premedikasi diberikan. Anestesi diinduksi dengan 2-3 mg kg-1 propofol
atau 8% sevoflurane dalam oksigen 100%. Monitor standar termasuk
elektrokardiografi, tekanan arteri non-invasif, oksimetri nadi, karbon dioksida,
dan analisis gas diterapkan selama induksi dan pemeliharaan anestesi. Jalan nafas
dibuat menggunakan laryngeal mask airway (LMA). Anestesi dipertahankan
dengan sevoflurane, dan kedalaman anestesi disesuaikan sesuai dengan tujuan 80-
120% tekanan arteri dasar dan 4,7-6 kPa end-tidal carbon dioxide (E′CO2). Napas
spontan dipertahankan selama operasi. Setelah selesai operasi, LMA diangkat, dan
anak dikirim ke post anesthetic care unit (PACU) selama tidak ada kompromi
dalam saluran napas atau ketidakstabilan hemodinamik secara perioperatif.

Intervensi

Pasien anak yang terdaftar secara acak dimasuk ke Grup C (kontrol) atau Grup D
(tambahan deksametason) sesuai dengan tabel pengacakan yang dihasilkan
komputer. Untuk blok kaudal, Grup C menerima 1,5 ml kg-1 dari 0,15%
ropivacaine (volume maksimum 20 ml); Kelompok D menerima 1,5 ml kg-1 dari
0,15% ropivacaine di mana deksametason 0,1 mg kg-1 diencerkan (volume
maksimum 20 ml). Yuhan dexamethasone sodium phosphate injectate (5 mg ml-1 ,
Yuhan Co., Seoul, Republik Korea) digunakan dalam penelitian ini; 1 ml Yuhan
dexamethasone sodium phosphate injeksi mengandung methylparaben 0,85 mg
dan propylparaben 0,15 mg sebagai pengawet. Seorang peneliti yang tidak
berpartisipasi dalam perawatan pasien anak yang terdaftar menyiapkan semua
obat penelitian sesuai dengan tugas kelompok. Peneliti lain (EMK, profesor
klinis), yang tidak mengetahui tugas kelompok, melakukan blok kaudal pada
semua pasien. Setelah induksi anestesi, pasien anak ditempatkan dalam posisi
dekubitus lateral kiri. Setelah cornu sakrum dan hiatus divisualisasikan dengan
ultrasonografi, lokasi tempat masuknya jarum ditandai di atas ligamentum sakro-
coccygeal di tengah-tengah cornu. Sudut optimal untuk mendekati ruang epidural
sakral diukur, dan kemudian jarum blok G miring pendek 22 cm dimasukkan ke
dalam ruang epidural sakral. Tes aspirasi dilakukan untuk menghindari
penempatan intravaskular. Ketika obat sedang diberikan, turbulensi di ruang
sakral pada pencitraan ultrasonografi pada bidang transversal diperiksa untuk
mengkonfirmasi penyebaran obat yang disuntikkan ke ruang epidural. Lima belas
menit setelah melakukan blok kaudal, operasi dimulai. Blok kaudal dianggap
gagal jika pasien menggerakkan anggota tubuhnya, mengalami peningkatan
denyut jantung, mengalami peningkatan mean aterial pressure, atau keduanya
lebih dari 15% dibandingkan dengan baseline selama operasi. Dalam kasus seperti
itu, pasien harus ditarik dari penelitian dan diobati dengan 1-2 mg kg-1 fentanyl.

Penilaian

Peneliti lain yang tidak mengetahui alokasi kelompok memberikan perawatan dan
penilaian pasca operasi. Nyeri pasca operasi selama perawatan di rumah sakit
dinilai dengan menggunakan Children's Hospital of Eastern Ontario Scale
(CHEOPS, 0-10)12 dan Faces Leg Activity Activity Cry Consolability tool
(FLACC, 0-10)13 pada 30 menit dan 1, 2, dan 3 jam setelah operasi. Seorang anak
dengan skor lebih dari 4 pada CHEOPS dan FLACC menerima 0,5mgkg-1 dari
fentanyl iv untuk analgesia penyelamatan. Fungsi motorik dinilai menggunakan
skala berikut: 0, tidak ada blok motor; 1, mampu menggerakkan kaki; 2, tidak bisa
menggerakkan kaki. Kehadiran efek samping lain termasuk bradikardia, hipotensi,
depresi pernapasan, mual, muntah, atau kateterisasi urin dievaluasi. Hipotensi dan
depresi pernapasan didefinisikan sebagai, masing-masing, 80% dari tekanan arteri
dasar dan, 95% saturasi oksigen nadi. Keputusan untuk menempatkan kateter urin
untuk retensi urin dan evaluasi urinari dibuat oleh seorang ahli urologi. Pasien
anak dipulangkan dari rumah sakit ketika mereka memenuhi kriteria pemulangan
berikut: sadar, stabil secara hemodinamik, mentoleransi asupan oral, berkemih,
berjalan sesuai usia, dengan tidak adanya mual, muntah, dan efek samping
lainnya.14

Setelah pulang, nyeri dinilai oleh orang tua yang juga buta terhadap tugas
kelompok. Penyelidik, yang tidak mengetahui alokasi kelompok dan memberikan
perawatan pasca operasi, mendidik orang tua tentang cara menilai nyeri sesuai
dengan ekspresi nyeri dan perubahan perilaku verbal dan non-verbal setelah
operasi pada numeric rating scale (NRS) dari 0 hingga 10, dengan 0 mewakili
tidak nyeri' dan 10 mewakili 'nyeri yang memberat’.15
Orang tua diperintahkan untuk menilai nyeri setidaknya sekali dalam satu jam.
Ibuprofen oral diresepkan untuk analgesia setelah pemulangan. Pasien anak
menerima 5 mg kg-1 ibuprofen untuk skor nyeri 4 atau lebih besar pada NRS.
Informasi mengenai tingkat nyeri dan penggunaan analgesia setelah pulang
diperoleh melalui panggilan telepon kepada orang tua pada 6, 24, dan 48 jam
setelah operasi. Penyelidik menanyakan tentang NRS saat ini, NRS maksimal
sejak penyelidikan sebelumnya, dan waktu serta jumlah pemberian ibuprofen oleh
orang tua. Untuk skor NRS nol di semua titik waktu, penyelidik mengajukan
pertanyaan tambahan apakah anak telah bebas nyeri selama 48 jam sejak operasi.
Satu minggu setelah operasi, urolog memeriksa luka bedah untuk menyingkirkan
masalah lain seperti infeksi.

Analisis statistik

Berdasarkan data sebelumnya16 dari pusat kami, ukuran sampel target dihitung. Di
antara pasien yang menerima blok kaudal dengan 1,5 ml kg-1 dari 0,15%
ropivacaine saja, 50% membutuhkan analgesik oral setelah keluar. Untuk
menunjukkan perbedaan 35% dalam penelitian ini, setidaknya 36 subjek dalam
setiap kelompok diperlukan (a¼0,05, b¼0,1). Dengan asumsi sekitar 10%
droprate, total 80 subjek terdaftar. Perbandingan antara kelompok dilakukan
dengan Student'st-test, Mann-Whitney rank-sum test, x2, tes dan uji Fisher saat
yang tepat. Nilai AP, 0,05 dianggap signifikan. Semua analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan statistik IBM SPSS 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Hasil

Sebanyak 80 subjek terdaftar dalam penelitian ini dan lima dikeluarkan secara
total. Tiga subjek (dua di Grup C dan satu di Grup D) dikeluarkan karena menolak
ahli anestesi untuk diberikan propofol mengobati agitasi yang tidak dapat
dikendalikan oleh pemberian fentanyl. Anak lain di Grup C menerima obat
termasuk obat antiinflamasi non-steroid selama masa penelitian karena infeksi
saluran pernapasan atas setelah dikeluarkan. Terakhir, kami tidak dapat
menghubungi orang tua dari anak lain di Grup D. Oleh karena itu, kelima subjek
ini dikeluarkan dari penelitian (Gambar 1). Kedua kelompok tidak berbeda dalam
hal data karakteristik pasien dan profil bedah (Tabel 1). Blok Kaudal dianggap
berhasil dalam semua subjek.

Gambar 1. Consort diagram. C = control; D = dexamethasone adjunct; NSAID,

= non-steroidal anti-inflammatory drug; URI = upper respiratory infection
Tabel 1. Karakteristik pasien dan data intraoperatif. Data ditampilkan sebagai
rata-rata (rentang) atau rata-rata (SD). C = control; D = dexamethasone adjunct;
T1 = segera setelah induksi anestesi; T2 = 5 menit setelah insisi; T3 = akhir
operasi.

Sampai keluar dari rumah sakit, skor FLACC sebanding antara kelompok. Skor
CHEOPS pada 1, 2, dan 3 jam setelah operasi lebih tinggi pada Grup C daripada
di Grup D dengan signifikansi statistik (Tabel 2). Namun, perbedaan skor
CHEOPS antara kelompok adalah, 1 poin. Tidak ada perbedaan dalam jumlah
subjek yang memiliki analgesia penyelamatan dengan fentanyl [tujuh subjek di
Grup C (18,9%) dan empat di Grup D (10,5%), P¼0,304].
Tabel 2 Skor CHEOPS dan FLACC terkini pasca operasi. Data ditampilkan
sebagai mean (SD). CHEOPS = Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain
Scale; FLACC, Faces Legs Activity Cry Consolability tool -

Tidak ada kasus blok motorik setelah operasi. Muntah diamati hanya pada satu
subjek dari Grup C di PACU(post anesthetic care unit). Tidak ada efek samping
lain yang terjadi. Kesamaan antara kedua kelompok diamati mengenai waktu
miksi [174 (77) menit di Grup C dan 156 (43) menit di Grup D, rata-rata (SD);
P¼0.224] dan waktu untuk keluar setelah operasi [239 (70) menit dalam Grup C
dan 219 (40) menit di Grup D, rata-rata (SD); P¼0.134].

Gambar 2 Skor nyeri selama 48 jam periode pasca operasi. Max 0-24, skor NRS
maksimal selama 0-24 jam pasca operasi; Maks 24-48, skor NRS maksimal
selama 24-48 jam pasca operasi. * P, 0,005vs Grup C
Gambar 3 Kurva Meier untuk waktu pemberian analgesik oral pertama. Proporsi
pasien yang tidak menerima analgesik oral dari waktu ke waktu setelah operasi
secara signifikan lebih tinggi di Grup D daripada di Grup C (P = 0,014).

Gambar 2 menyajikan skor nyeri yang ditentukan oleh orang tua selama periode
48 jam pasca operasi. Grup D memiliki skor NRS yang jauh lebih rendah daripada
Grup C, dengan pengecualian skor pada pasca operasi 48 jam. Jumlah subjek yang
bebas nyeri selama 48 jam periode pasca operasi secara signifikan lebih besar
pada Grup D (19 dari 38, 50%) dibandingkan pada Grup C (empat dari 37, 10,8%,
P, 0,001). Konsumsi analgesik oral selama 48 jam pasca operasi ditunjukkan pada
Gambar 3 dan Tabel 3. Menurut kurva Kaplan-Meier yang menggambarkan waktu
untuk pemberian analgesik oral pertama setelah operasi, durasi analgesik Grup D
secara signifikan lebih lama daripada Grup C (P¼0.014). Jumlah subjek yang
menerima analgesik oral selama 48 jam pasca operasi secara signifikan lebih
sedikit pada Grup D (11 dari 38, 28,9%) dibandingkan pada Grup C (20 dari 37,
54,1%, P¼0.027) dan demikian pula jumlah administrasi analgesik oral
(P¼0.013). Tabel 4 menunjukkan efek samping setelah pemulangan dari rumah
sakit tanpa perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. pedarahan luka
pasca operasi terlihat pada satu kasus dari masing-masing kelompok, dan dua
pasien pulih dengan perawatan konservatif dalam periode follow-up selama 3
bulan. Dua subjek mengalami vomitus di Grup C, tanpa ada kasus muntah di Grup
D setelah keluar.

Tabel 3 Konsumsi analgesik oral pada 48 jam pasca operasi. Data ditampilkan
sebagai jumlah subyek (proporsi,%)

Tabel 4 Insiden komplikasi pemulangan dari rumah sakit. Data ditampilkan

sebagai jumlah subjek (proporsi,%). NA = not applicable

Diskusi

Penelitian ini menunjukkan kemanjuran analgesik deksametason kaudal pada

pasien anak yang menjalani orchiopexy. Penambahan deksametason dapat
meningkatkan durasi analgesik blok kaudal dengan ropivacaine. Selain itu, derajat
nyeri dan konsumsi analgesik menurun pada 48 jam pasca operasi. Di antara
subyek yang menerima deksametason dalam blok kaudal mereka, setengahnya
tidak mengalami nyeri dan 71% tidak memerlukan analgesik oral selama 48 jam
pasca operasi - proporsi yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan subyek yang
tidak menerima deksametason.

Setelah orchiopexy, pasien anak tanpa blok kaudal melaporkan nyeri yang
signifikan secara klinis, dan sekitar 90% dari mereka membutuhkan analgesia.
Lebih lanjut, sekitar 70% membutuhkan lebih dari satu jenis analgesik.1 Blok
Kaudal menggunakan ropivacaine saja dapat mengurangi nyeri dan konsumsi
analgesik setelah orchiopexy pada pasien anak. Sekitar 46% dari subyek dalam
Grup C dengan ropivacaine saja tidak memerlukan analgesik setelah dipulangkan,
yang konsisten dengan temuan penelitian sebelumnya untuk orchiopexy anak,
yang menunjukkan bahwa blok kaudal dengan 1,5 ml kg-1 dari 0,15% ropivacaine
memberikan analgesik berkepanjangan. mengurangi konsumsi analgesik setelah
-1
pemulangan, dibandingkan dengan yang dengan 1,0 ml kg 0,225%
ropivacaine.16 Berdasarkan penelitian ini,16 kami memilih konsentrasi sebelumnya
dan dosis ropivacaine untuk analgesia kaudal. Karena durasi analgesik
ropivacaine adalah 4-6 jam17 dan blok kaudal dengan ropivacaine dapat
memberikan analgesia yang cukup pada pasien anak yang menjalani orchiopexy
untuk periode pasca operasi langsung, analgesia penyelamatan tambahan mungkin
tidak diperlukan.16 Oleh karena itu, nyeri pasca operasi selama perawatan di
rumah sakit dinilai dengan dua jenis skala nyeri untuk bayi dan pasien anak untuk
menghindari pemberian fentanyl penyelamatan yang tidak tepat. Perbedaan skor
nyeri tidak secara klinis signifikan antara kelompok selama 3 jam pasca operasi,
dan ini mungkin karena durasi analgesik ropivacaine, sehingga menambahkan
deksametason dan pemberian fentanyl selama beberapa jam setelah operasi tidak
akan membuat perbedaan klinis yang signifikan dalam skor nyeri. Perbedaan
klinis yang relevan dalam skor nyeri dan konsumsi analgesik antara kelompok
terjadi setelah 6 jam setelah operasi, dan ini konsisten dengan akhir durasi
analgesik ropivacaine. Menambahkan deksametason secara signifikan dapat
meningkatkan durasi analgesik blok kaudal dengan ropivacaine dan mengurangi
skor nyeri dan konsumsi analgesik untuk pasca operasi 48 jam. Tidak seperti
adjuvan lain untuk blok kaudal diselidiki dalam penelitian sebelumnya,3-6 tidak
ada efek samping yang diamati dengan deksametason selama pemulihan pasca
operasi.

Deksametason umumnya digunakan pada periode perioperatif untuk mengurangi

mual dan muntah pasca operasi.18 Selain itu, telah dilaporkan memiliki efek
analgesik.7-9 Baru-baru ini, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa
pemberian deksametason epidural berkepanjangan untuk efek analgesik dan dapat
mengurangi kebutuhan analgesik pada orang dewasa.10 11
Juga, penggunaan
deksametason sebagai bahan pendukung anestesi lokal selama blok pleksus
brakialis secara efektif meningkatkan kualitas analgesia tanpa efek samping.19 20
Mekanisme yang tepat dari efek analgesik pemberian deksametason epidural atau
perineural tidak dipahami dengan jelas. Deksametason mungkin memiliki efek
anestesi lokal pada saraf dengan aksi membran langsung.21 Oleh karena itu,
deksametason dapat mempotensiasi efek ropivacaine dan memperpanjang durasi
analgesia. Mekanisme lain yang mungkin melibatkan efek deksametason pada
medulla spinalis. Faktor transkripsi faktor nuklear-k B (NF-kB) diekspresikan di
seluruh sistem saraf dan memainkan peran penting dalam pengembangan nyeri
patologis.22 Deksametason dapat mengatur NF-kB;23 lebih spesifik, injeksi
kortikosteroid epidural telah dilaporkan menghambat perkembangan hiperalgesia
dengan penurunan kadar NF-kB.24 Temuan ini menunjukkan bahwa deksametason
dapat mencegah sensitisasi sentral setelah operasi dan memperkuat analgesia
preventif dari blok kaudal. Temuan kami menunjukkan proporsi yang lebih tinggi
dari pasien anak di Grup D tanpa nyeri selama periode 48 jam pasca operasi
dibandingkan dengan Grup C dapat disebabkan oleh pencegahan hiperalgesia
pada tingkat medula spinalis.

Kortikosteroid epidural memiliki sejarah panjang penggunaan yang aman dalam

pengobatan nyeri punggung bawah dan radikuler.25 Sampai saat ini, tidak ada efek
samping yang signifikan telah dilaporkan untuk deksametason epidural.26
Meskipun tidak ada bukti langsung mengenai keamanan deksametason yang
diberikan melalui rute epidural pada pasien anak atau probandus hewan, sejauh
yang kita tahu, percobaan in vitro menunjukkan bahwa paparan langsung terhadap
kultur sel neural deksametason selama 12 jam bukanlah neurotoksik.27 Dalam
sebuah penelitian tentang neurotoksisitas bahan pendukung yang digunakan dalam
anestesi regional, deksametason dilemahkan bupivakain untuk menginduksi
28
cedera saraf dan tidak signifikan meningkatkan kematian neuronal akibat
ropivacaine.29 Keamanan Methylparaben dan propilparaben, pengawet termasuk
dalam deksametason injeksi, telah terbukti bahkan di injeksi intratekal model
manusia dan hewan.30 31 Namun, deksametason dosis tinggi dapat menumbulkan
komplikasi seperti hiperglikemia,32 infeksi luka,33 perdarahan pasca operasi,34 dan
supresi adrenal sementara.35 Oleh karena itu, ada pendapat yang lebih suka steroid
epidural dosis rendah karena kekhawatiran akan efek samping dari
kortikosteroid.36 Dalam penelitian kami dengan deksametason dosis rendah, tidak
ada perbedaan dalam kejadian efek samping termasuk demam pasca operasi,
infeksi luka, atau perdarahan.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, kami tidak dapat

sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan bahwa deksametason kaudal
memberikan efek analgesik melalui penyerapan sistemik karena deksametason IV
telah dilaporkan memiliki efek analgesik.7-9 Dosis dexamethasone kaudal (0,1 mg
kg-1) dalam penelitian kami dipilih berdasarkan penelitian sebelumnya mengenai
efek analgesik dari deksametason epidural pada orang dewasa.11 Dalam penelitian
sebelumnya, analgesia yang efektif diberikan oleh 5 mg deksametason epidural
tapi tidak 5 mg iv deksametason pada pasien yang menjalani cholesystectomy
laparoskopi,11 yang tersirat bahwa deksametason epidural memiliki manfaat
analgesik lebih besar dari deksametason IV dengan dosis yang sama. Walaupun
dosis deksametason IV untuk analgesia masih kontroversial,7 8
meta-analisis
menunjukkan bahwa lebih dari 0,1 mg kg-1 dari deksametason diperlukan untuk
analgesia pasca operasi.7 Oleh karena itu, kami tidak mempertimbangkan
pemberian iv deksametason dalam kelompok kontrol. Dalam populasi pasien
anak, meta-analisis lain yang berfokus pada efek deksametason sistemik pada
nausea, vomitus, dan nyeri setelah tonsilektomi menunjukkan bahwa dosis
deksametason IV yang mengarah pada pengurangan nyeri adalah 0,5-1,0 mg kg-1,
dan 0,4 mg kg- 1 dari deksametason sistemik hanya menghasilkan efek antiemetik
tanpa efek analgesik.9 Walaupun hanya dua penelitian plasebo terkontrol yang
menyelidiki efek analgesik dari deksametason IV, 0,4 mg kg-1 pada pediatri,37 38
0,15 mg kg-1 iv deksametason mengurangi nyeri hebat hanya pada hari kedua
pasca operasi, bukan pada hari operasi kedua dan pertama hari pasca operasi
setelah operasi tonsil;37 lebih lanjut, deksametason IV dengan dosis 0,3 mg kg-1
tidak mengurangi nyeri pasca operasi dalam penyembuhan gigi.38 Oleh karena itu,
0,1 mg kg-1 deksametason sistemik tampaknya tidak memberikan analgesia yang
relevan secara klinis pada pasien anak. Meskipun efek deksametason kaudal
melalui absorpsi sistemik pada analgesia tidak dapat dikecualikan dalam desain
ini, penelitian kami jelas menunjukkan bahwa deksametason kaudal dapat
memberikan analgesia yang relevan secara klinis bahkan pada dosis rendah pada
pasien anak yang menjalani orchiopexy.

Kedua, usia rata-rata populasi kami adalah 14 bulan. Dengan demikian, bayi dan
pasien anak dalam penelitian ini mungkin tidak dapat mengekspresikan nyeri
mereka sepenuhnya kepada orang tua. Kami menilai nyeri menggunakan skor
NRS yang dievaluasi oleh orang tua. Agaknya, persepsi orang tua tentang nyeri
pediatrik didasarkan pada interpretasi ekspresi perilaku nyeri anak mereka. Oleh
karena itu, metode ini mungkin tidak seakurat skor nyeri yang dilaporkan
sendiri.39 Terlepas dari keterbatasan ini, skor NRS oleh orang tua pada pasien
anak telah divalidasi dan dikorelasikan dengan baik dengan pengamat medis.15

Ketiga, kami tidak mengevaluasi beberapa efek samping dari dexamethasone

seperti hiperglikemia dan supresi adrenal. Karena pasien anak dalam kasus
orchiopexy siang hari tidak memerlukan pengujian laboratorium pasca operasi,
kami tidak ingin memperkenalkan teknik invasif untuk pengambilan sampel darah
lebih lanjut. Namun, penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa dosis kecil
deksametason tidak berhubungan dengan efek samping yang signifikan.26
Sebagai kesimpulan, penambahan 0,1 mg kg-1 deksametason ke ropivacaine untuk
blok kaudal dapat secara signifikan meningkatkan kemanjuran analgesik pada
pasien anak yang menjalani orchiopexy.

Kontribusi penulis

EMK: rekrutmen pasien, pengumpulan data, analisis data, dan penulisan draft
pertama makalah ini. JRL: desain penelitian, analisis data, dan revisi draft
pertama makalah ini. BNK: desain penelitian, analisis data, dan revisi draft
pertama makalah ini. YJI: rekrutmen pasien, pengumpulan data, dan analisis data.
HJO: rekrutmen pasien dan pengumpulan data. JHL: desain penelitian,
pengumpulan data, analisis data, dan revisi draft pertama makalah ini.

Pernyataan minat

Tidak ada yang diumumkan.

Pendanaan

Pekerjaan ini didukung oleh Yonsei University Research Fund dari 8-2013-0018.

DAFTAR PUSTAKA

1. Stewart DW, Ragg PG, Sheppard S, Chalkiadis GA. The severity and
duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after
tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Paediatr
Anaesth2012;22: 136– 43
2. Ho D, Keneally JP. Analgesia following paediatric day-surgical orchidopexy
and herniotomy.Paediatr Anaesth2000;10: 627–31
3. de Beer DA, Thomas ML. Caudal additives in children—solutions or
problems?Br J Anaesth2003;90: 487–98
4. Ansermino M, Basu R, VandebeekC, Montgomery C. Nonopioid additives to
local anaesthetics for caudal blockade in children: a systematic
review.Paediatr Anaesth2003;13: 561– 73
5. Engelman E, Marsala C. Bayesian enhanced meta-analysis of postoperative
analgesic efficacy of additives for caudal analgesia in children.Acta
Anaesthesiol Scand2012;56: 817– 32
6. Singh R, Kumar N, Singh P. Randomized controlled trial comparing
morphine or clonidine with bupivacaine for caudal analgesia in children
undergoing upper abdominal surgery.Br J Anaesth2011;106: 96– 100
7. De Oliveira GS Jr, Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative
single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis
of randomized controlled trials.Anesthesiology 2011;115: 575– 88
8. Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of
perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and sideeffects:
systematic review and meta-analysis.Br J Anaesth2013;110: 191–200
9. Steward DL, Grisel J, Meinzen-Derr J. Steroids for improving recovery
following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;8:
CD003997
10. Khafagy HF, Refaat AI, El-sabae HH, Youssif MA. Efficacy of epidural
dexamethasone versus fentanyl on postoperative analgesia. J Anesth2010;24:
531–6
11. Thomas S, Beevi S. Epidural dexamethasone reduces postoperative pain and
analgesic requirements.Can J Anaesth2006;53: 899– 905
12. Crellin D, Sullivan TP, Babl FE, O’Sullivan R, Hutchinson A. Analysis of the
validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the
procedural setting.Paediatr Anaesth2007;17: 720–33
13. Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S. FLACC Behavioral Pain
Assessment Scale: a comparison with the child’s self-report. Pediatr
Nurs2003;29: 195– 8
14. Practice guidelines for postanesthetic care: a report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic
Care.Anesthesiology2002;96: 742– 52
15. Wilson GA, Doyle E. Validation of three paediatric pain scores for use by
parents.Anaesthesia1996;51: 1005– 7
16. Hong JY, Han SW, Kim WO, Cho JS, Kil HK. A comparison of high
volume/low concentration and low volume/high concentration ropivacaine in
caudal analgesia for pediatric orchiopexy. Anesth Analg2009;109: 1073–8
17. Lonnqvist PA. Adjuncts to caudal block in children—quo vadis?Br J
Anaesth2005;95: 431–3
18. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC, McCarthy RJ.
Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting: an updated
meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg2013;116:58–74
19. Parrington SJ, O’Donnell D, Chan VWS,et al.Dexamethasone added to
mepivacaine prolongs the duration of analgesia after supraclavicular brachial
plexus blockade.Reg Anesth Pain Med2010;35:422– 6
20. Cummings KC, Napierkowski DE, Parra-Sanchez I,et al.Effect of
dexamethasone on the duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine
or bupivacaine.Br J Anaesth2011;107: 446– 53
21. Johansson A, Hao J, Sjolund B. Local corticosteroid application blocks
transmission in normal nociceptive C-fibres.Acta Anaesthesiol
Scand1990;34: 335–8
22. Niederberger E, Geisslinger G. The IKK-NF-kappaB pathway: a source for
novel molecular drug targets in pain therapy?FASEB J 2008;22: 3432– 42
23. De Bosscher K, Vanden Berghe W, Haegeman G. The interplay between the
glucocorticoid receptor and nuclear factor-kappaB or activator protein-1:
molecular mechanisms for gene repression. Endocr Rev2003;24: 488– 522
24. Xie W, Liu X, Xuan H,et al.Effect of betamethasone on neuropathic pain and
cerebral expression of NF-kappaB and cytokines.NeuroscivLett2006;393:
255– 9
25. Price C, Arden N, Coglan L, Rogers P. Cost-effectiveness and safety of
epidural steroids in the management of sciatica.Health Technol
Assess2005;9:1–58
26. Ahadian FM, McGreevy K, Schulteis G. Lumbar transforaminal epidural
dexamethasone: a prospective, randomized, double-blind, dose–response
trial.Reg Anesth Pain Med2011;36: 572– 8
27. Baud O, Laudenbach V, Evrard P, Gressens P. Neurotoxic effects of
fluorinated glucocorticoid preparations on the developing mouse brain: role
of preservatives.Pediatr Res2001;50: 706–11
28. Ma R, Wang X, Lu C,et al.Dexamethasone attenuated bupivacaineinduced
neuron injury in vitro through a threonine-serine protein kinase B-dependent
mechanism.Neuroscience2010;167: 329– 42
29. Williams BA, Hough KA, Tsui BYK, Ibinson JW, Gold MS, Gebhart GF.
Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in
comparison with ropivacaine.Reg Anesth Pain Med2011;36: 225– 30
30. Eisenach JC, Hood DD, Curry R. Phase I human safety assessment of
intrathecal neostigmine containing methyl- and propylparabens. Anesth
Analg1997;85: 842–6
31. Gurun MS, Leinbach R, Moore L, Lee CS, Owen MD, Eisenach JC. Studies
on the safety of glucose and paraben-containing neostigmine for intrathecal
administration.Anesth Analg 1997; 85: 317– 23
32. Pasternak JJ, McGregor DG, Lanier WL. Effect of single-dose
dexamethasone on blood glucose concentration in patients undergoing
craniotomy.J Neurosurg Anesthesiol2004;16: 122–5
33. Percival VG, Riddell J, Corcoran TB. Single dose dexamethasone for
postoperative nausea and vomiting—a matched case– control study of
postoperative infection risk.Anaesth Intensive Care2010;38: 661– 6
34. Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C,et al.Dexamethasone and risk of nausea
and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a
randomized trial.J Am Med Assoc2008;300:2621– 30
35. Maillefert JF, Aho S, Huguenin MC,et al.Systemic effects of epidural
dexamethasone injections.Rev Rhum Engl Ed1995;62: 429–32
36. Jacobs S, Pullan PT, Potter JM, Shenfield GM. Adrenal suppression
following extradural steroids.Anaesthesia1983;38: 953–6
37. Hermans V, De Pooter F, De Groote F, De Hert S, Van der Linden P. Effect
of dexamethasone on nausea, vomiting, and pain in paediatric
tonsillectomy.Br J Anaesth2012;109: 427– 31
38. McIntyre RE, Hardcastle C, Eng RL,et al.Effect of dexamethasone on
postoperative morbidity after dental rehabilitation in children.Can J
Anaesth2012;59:34–40
39. Zhou H, Roberts P, Horgan L. Association between self-report pain ratings of
child and parent, child and nurse and parent and nurse dyads: meta-analysis.J
Adv Nurs2008;63: 334– 42