Laparoskopi Versus Apendektomi Terbuka Pada

Anak-Anak Dengan Radang Usus Buntu Yang Rumit

Mohammad G. Khirallah, Nagi I. Eldesouki, Aya A. Elzanaty, Khalid A. Ismail
Dan Mohammad A. Arafa

Pendahuluan Apendisitis akut merupakan salah satu penyebab paling umum dari
intervensi bedah yang mendesak pada kelompok usia anak. Dengan kemajuan dalam
operasi usus buntu minimal invasif laparoskopi (LA) telah diperkenalkan sebagai
jalur pengobatan yang cocok. Kami membandingkan antara apendektomi terbuka
laparoskopi dan konvensional dalam pengobatan apendisitis rumit pada anak-anak.

Pasien dan metode Selama periode dari Oktober 2012 hingga Maret 2016, 390 anak-
anak dengan radang usus buntu akut didiagnosis secara klinis dan dengan
laboratorium dan studi pencitraan yang tersedia dioperasikan. LA dilakukan untuk
200 kasus dan membuka operasi usus buntu konvensional untuk 190 kasus. Teknik
tiga port digunakan dalam kasus laparoskopi. Tabel operasi digeser dalam posisi
Trendelenburg dan menuju sisi kiri. Dokter bedah berdiri di sisi kiri pasien.
Mesoappendiks appendicular diamankan menggunakan electroautery. Pangkal itu
diamankan dengan ikatan ekstrakorporeal dan apendiks diambil di dalam port
umbilical. Luka ditutup. Apendektomi terbuka dilakukan melalui sayatan McBurny
sebagai pendekatan tradisional.

Hasil Sebanyak 390 anak yang didiagnosis dengan komplikasi akut apendisitis yang
dioperasi. Usia rata-rata adalah 12,04 tahun pada kelompok A dan 12,2 pada
kelompok B. Ada 260 laki-laki dan 130 perempuan. Waktu operasi rata-rata pada
kelompok laparoskopi adalah 56,4 menit; sedangkan pada kelompok konvensional
adalah 63,42 menit.

Kesimpulan LA adalah prosedur yang cocok, efektif dan aman dalam kasus rumit
yang tidak melibatkan basis. Itu dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang lebih
rendah dengan semua kemajuan operasi invasif minimal jika dibandingkan dengan
operasi usus buntu konvensional. Ann Pediatr Surg 13: 17-20 c 2017 Annals of
Pediatric Surgery.

1
Pendahuluan

Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat bedah yang paling umum pada
masa kanak-kanak. Insidensinya memuncak antara usia 11 dan 12 tahun, dan
memiliki risiko seumur hidup 7-9% [1]. Sejak Semm [2] melakukan operasi
laparoskopi usus buntu pertama (LA) pada tahun 1983, pendekatan ini telah
mendapatkan popularitas dalam pengobatan radang usus buntu akut selama beberapa
dekade terakhir [3]. Namun, penggunaan LA sebagai pilihan pertama dalam
pengobatan apendisitis akut masih diperdebatkan karena waktu operasi yang lebih
lama, risiko lebih tinggi abses intra-abdominal pasca operasi, dan tentu saja biaya
yang lebih tinggi [4,5]. Selain itu, peran LA dalam pengelolaan radang usus buntu
yang rumit pada anak-anak tetap kontroversial [6]. Beberapa penelitian tidak
menyetujui kekhawatiran tentang peningkatan komplikasi pasca operasi pada
apendisitis rumit yang dioperasikan secara laproskopi, dengan beberapa menunjukkan
tingkat komplikasi yang lebih rendah dan rawat inap yang lebih pendek [7-9]. Dalam
penelitian ini, kami membandingkan antara LA dan apendektomi terbuka
konvensional (COA) dalam penatalaksanaan akut apendisitis yang rumit pada anak-
anak.

Pasien dan metode

Selama periode dari Oktober 2012 hingga Maret 2016, 390 anak-anak yang menderita
radang usus buntu akut dioperasi. Itu adalah studi prospektif acak. Metode
pengacakan adalah metode amplop tertutup. Semua anak didiagnosis berdasarkan
klinis, dan ini diikuti oleh pemeriksaan laboratorium yaitu leukosit total dan protein
C-reaktif; Selain itu, USG abdomen dilakukan dalam semua kasus. Kami
mengecualikan kasus-kasus dengan masalah dada atau jantung yang parah dan kasus-
kasus appendicitis catarrhal dan kasus-kasus yang disajikan dengan massa
appendicular atau abses. LA dilakukan untuk 200 kasus (kelompok A) dan COA
dilakukan untuk 190 kasus (kelompok B).

2
Semua operasi dilakukan dengan anestesi umum. Para pasien menerima sefalosporin
dan metronidazole generasi ketiga dengan induksi anestesi. Di grup A, kami
menggunakan tiga port untuk beroperasi. Port pertama adalah 10 mm di umbilicus
sementara dua port lainnya adalah 5mm, satu di garis tengah klavikula Rt di tingkat
umbilikus dan yang lainnya di tengah antara umbilikus dan simfisis pubis di garis
tengah. Eksplorasi rongga peritoneum dilakukan sebagai langkah pertama, yang
diikuti dengan identifikasi apendiks. Kemudian, kami mulai mengamankan
mesoappendix menggunakan elektrokauter dekat dengan dinding appendiceal.
Setelah itu kami mengamankan pangkalan apendiks dengan dua ikatan berturut-turut
dari Vicryl 2/0 (Ethicon J&J) dengan cara ekstrakorporeal dengan mendorong melalui
port antara umbilikus dan simfisis pubis menggunakan simpul penggerak.
Selanjutnya, reseksi apendiks dilakukan, dan diekstraksi melalui port umbilical. Bilas
peritoneum dan pengisapan eksudat dilakukan seperti yang diharapkan dalam kasus
yang rumit. Drain digunakan dalam semua kasus. Luka ditutup. Pada kelompok B,
pendekatan klasik McBurny dilakukan dan operasi usus buntu dilakukan sesuai
dengan langkah-langkah biasa. Selain itu, drainase dimasukkan dalam semua kasus
dan luka ditutup berlapis-lapis. Data yang dikumpulkan termasuk catatan demografis,
jumlah leukosit total, durasi gejala sebelum masuk, waktu operasi, masalah atau
kesulitan intraoperatif, lama tinggal di rumah sakit, dan komplikasi yang terjadi pada
kedua kelompok. Tingkat kepuasan tentang prosedur orang tua atau anak itu sendiri
diperoleh. Durasi waktu untuk aktivitas kehidupan normal didokumentasikan.

Hasil

Selama periode pekerjaan kami, kami mengoperasikan 390 anak-anak yang

mengalami gejala dan tanda-tanda komplit appendisitis akut. Diagnosis diselesaikan
dengan penyelidikan laporatory (jumlah leukosit dan Creactive protein) dan
pencitraan ultrasonografi pelviabdominal sebagai rutin. Ada 260 laki-laki dan 130
perempuan. Usia rata-rata adalah 12,04 tahun pada kelompok A dan 12,2 tahun pada
kelompok B. Durasi rata-rata gejala dan tanda pada periode pra operasi adalah 3,82

3
hari pada kelompok A dan 3,79 hari pada kelompok B. Jumlah leukositosis rata-rata
adalah 15500 pada kelompok A dan 15700 pada kelompok B. Protein C-reaktif
positif dalam semua kasus dan berkisar antara 6 hingga 160IU, dengan nilai rata-rata
60 pada kedua kelompok. Ultrasonografi dapat mendeteksi apendiks yang meradang
pada 195 kasus dan cairan bebas di pelvis dan fossa iliaka kanan dalam 120 kasus.
Selain itu, USG menyingkirkan masalah lain yang berhubungan dengan saluran
kemih atau sistem reproduksi pada anak perempuan. Tabel 1.

operasi dan pasca operasi

grup A

Waktu operasi rata-rata adalah 56,41 menit. Tidak ada kasus yang dikonversi menjadi
teknik terbuka, dan prosedur diselesaikan secara supuratif pada 20 kasus, dan
perforasi pada 105 kasus. Tidak ada cedera visceral atau vaskular yang tidak
disengaja terjadi. Saluran pembuangan dimasukkan dalam semua kasus. Rata-rata
lama tinggal di rumah sakit adalah 2,7 hari. Infeksi luka terjadi pada 38 kasus pada

4
luka umbilikalis yang merespons tindakan konservatif. Empat belas kasus yang
terkumpul dalam pasca operasi pelvic dan membutuhkan masuk rumah sakit, karena
ada demam dan gejala konstitusional lainnya. Mereka dirawat dengan drainase yang
dipandu USG dan antibiotik orang tua di rumah sakit dan dikeluarkan setelah
perbaikan. Pasien menerima NSAID selama 3 hari pasca operasi. Tidak ada kasus
yang mengalami hernia port-site pasca operasi. Anak-anak dari kelompok itu kembali
ke aktivitas normal dalam periode rata rata 8,8 hari. Semua orang tua dan anak-anak
puas dengan hasil akhir operasi.

Grup B

Rata-rata waktu operasi adalah 63,42 menit. Kami menemukan adhesi omental dalam
43 kasus. Ada pengumpulan cairan yang terlokalisasi, yang keruh di fossa iliaka
kanan, dan pengumpulan cairan di panggul dalam 65 kasus, dan yang diaspirasi.
Appendiks yang gangren terdapat 66 kasus, supuratif pada 32 kasus, dan perforasi
pada 92 kasus. Kami membutuhkan perpanjangan luka dalam 35 kasus, karena
apendiks adalah apendiks subhepatik yang tinggi atau apendiks yang duduk dengan
adhesi yang kuat. Tidak ada cedera visceral yang tidak disengaja terjadi. Drain
dimasukkan dalam semua kasus. Masa rawat inap rata-rata adalah 4,38 hari. Infeksi
luka terjadi pada 55 kasus. Pelvic collection terjadi pada 54 kasus, yang
membutuhkan rawat inap kembali, dan drainase dengan panduan ultrasound
dilakukan. Satu anak memiliki fistula tinja pasca operasi dan memerlukan rawat inap
kembali dan menerima nutrisi total parenteral dan antibiotik sampai hasilnya
menurun, dan anak tersebut melanjutkan asupan oral 5 hari kemudian. Pasien
menerima NSAID selama 5 hari pasca operasi. Mereka kembali ke aktivitas normal
dalam periode rata-rata 12,39 hari. Dalam kelompok ini, 120 orang tua puas,
sedangkan sisanya merasa terganggu dengan penampilan luka (Tabel 2).

5
Diskusi

Prosedur bedah akses-minimal diterapkan di berbagai spesialisasi bedah. Peningkatan

pengalaman laparoskopi, peningkatan teknik bedah, dan kemajuan teknologi telah
memungkinkan untuk hasil yang unggul dalam prosedur ini bila dibandingkan dengan
prosedur terbuka secara konvensional [6].

LA memiliki daya tarik intrinsik yang dimiliki bersama dalam semua operasi invasif
minimal. Ini mungkin karena berkurangnya rasa sakit pasca operasi, kembali ke
aktivitas normal sehari-hari, dan tentu saja hasil kosmetik yang superior. Di sisi lain,
beberapa penelitian telah mendeteksi bahwa LA membutuhkan waktu operasi yang
lebih lama dan memiliki komplikasi pasca operasi lebih banyak daripada COA [2,10].

Waktu operasi rata-rata untuk LA dalam kasus-kasus rumit adalah 56,41 menit,
sedangkan untuk OCA adalah 63,42 menit.

6
Hal ini sangat dekat dengan Li et al. [11] yang melaporkan waktu operasi rata-rata
55,8 menit untuk LA dan 57,94 menit untuk OCA.

Di sisi lain, Frauquzzmann dan Mazumder [12] menunjukkan bahwa waktu operasi
rata-rata untuk kelompok laparoskopi adalah 112 menit dan untuk kelompok
konvensional adalah 72 menit, dan ia merujuk pada perlunya diseksi teliti usus buntu
yang rumit selama prosedur laparoskopi.

Studi yang berbeda dari Ikeda et al. [13], Miyano et al. [14], dan Wang et al. [9]
melaporkan bahwa waktu operasi rata-rata untuk LA berkisar antara 88 hingga 111
menit dan waktu operasi rata-rata untuk kelompok konvensional berkisar antara 71
hingga 108 menit.

Hal ini kemungkinan besar mencerminkan tantangan teknis yang terkait dengan
prosedur laparoskopi dalam kasus-kasus yang menantang [15].

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa dengan peningkatan pengalaman

waktu operasi untuk radang usus buntu yang rumit serupa untuk LA dan OCA [16].

Kami memperhatikan bahwa gross patologi dari appendix yang meradang adalah
supuratif, perforasi, atau gangren. Sebagian besar penulis lain hanya memasukkan
apendisitis perforasi sebagai satu-satunya jenis apendisitis rumit selama prosedur
laparoskopi atau konvensional [9,13,14].

Menezes et al. [16] termasuk usus buntu yang perforasi dan gangren dalam seri untuk
LA.

Ada perbedaan dalam hal perawatan di rumah sakit pada kedua kelompok selama
penelitian kami. Rata-rata lama rawat inap di rumah sakit adalah 2,75 hari pada
kelompok A dan 4,38 hari pada kelompok B.

Aziz et al. [17] menunjukkan bahwa lama tinggal di rumah sakit berkurang secara
signifikan dalam kasus yang mengalami LA, baik rumit atau tidak rumit, dan ia

7
berasumsi bahwa hasil ini mungkin terkait dengan keuntungan dari strategi invasif
minimal dari prosedur laparoskopi, yang termasuk mengurangi rasa sakit pasca
operasi dan mobilisasi awal yang mengarah ke pelepasan dischargeyang cepat.

Oleh karena itu, hasil kami mirip dengan seri Jen dan Shew [18] yang
mendokumentasikan tinggal di rumah sakit 5,2 ± 3,2 hari di LA dan 5,5 ± 3,4 hari di
COA.

Beberapa penulis seperti Ikeda et al. [13], Miyano et al. [14], dan Wang et al. [9]
menunjukkan bahwa lama tinggal di rumah sakit relatif lama pada kedua kelompok.
Itu berkisar antara 6,5 hingga 14 hari untuk LA dan dari 7,8 hingga 16 hari untuk
COA.

Insiden infeksi luka kurang di LA jika dibandingkan dengan OCA dalam pekerjaan
kami.

Hasil ini didukung oleh Yagmurlu et al. [19] yang menunjukkan penurunan insiden
infeksi luka di LA.

Pengumpulan pelvis terjadi pada 14 kasus LA dan pada 54 kasus OCA, dan anak-
anak ini memerlukan rawat inap kembali dan drainase dengan panduan ultrasonografi
dilakukan untuk semua kasus bersama dengan antibiotik selama 1 minggu. Pasien
dipulangkan ketika segala rangkaiannya benar-benar telah menghilang.

Faktor risiko untuk pengembangan rangkaian intra-abdominal tetap kontroversial.

Beberapa laporan menyatakan bahwa insiden komplikasi ini lebih tinggi setelah
appendektomi laparoskopi di antara pasien dengan apendisitis perforasi [20].

Di sisi lain, Yagmurlu et al. [19] tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam kejadian abses intraabdomen pasca operasi setelah LA. Dia berasumsi bahwa
penggunaan stapler daripada endoloop mengurangi risiko pertumpahan [19].

8
Pasien kami dalam kelompok A kembali ke aktivitas normal sehari-hari dalam 8,98
hari, sedangkan pasien kelompok B kembali setelah 12,93 hari.

Marker et al. [21] menunjukkan bahwa pada populasi anak-anak yang cepat kembali
ke aktivitas normal dapat mengurangi efek psikologis rawat inap, meskipun bukti
kuatnya kurang.

Selain itu, penelitian lain tidak mempertimbangkan tingkat kepuasan orang tua dan
anak sehubungan dengan penampilan akhir dari luka. Pada kelompok A, semua orang
tua dan anak-anak puas dengan operasi, sedangkan pada kelompok B 120 orang tua
puas dan sisanya merasa terganggu dengan penampilan luka. Kami pikir poin ini
harus mendapat pertimbangan besar.

Kesimpulan

Kami berasumsi bahwa LA untuk radang usus buntu yang rumit pada anak-anak
harus menjadi pilihan pertama untuk ahli bedah anak, karena aman, efektif, dan
terkait dengan tingkat komplikasi pasca operasi yang relatif dapat diterima.

9
 Daftar Pustaka
1. Dunn JC, Grosfeld JI, O’Neil JA, Fonkalsrud JA, Coran AG. Appendicitis.
Pediatric surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006. p. 1501.
2. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15:59.
3. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S, Paya M, Stevens CM, Root J,Wilson
SE. Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open
appendectomy. Am J Surg 2004; 188:813–820.
4. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for
suspected appendicitis. Cochrane Database Sys Rev 2010; 10: CD001546.
5. Krisher SL, Brown A, Dibbins A, Tkacz N, Curci M. Intraabdominal abscess
after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. Arch Surg 2001;
136:438–444.
6. Oyetunji TA, Nwomeh BC, Ong’uti SK, Gonzalez DO, Cornwell EE, Fullum
TM. Laparoscopic appendectomy in children with complicated appendicitis:
ethnic disparity amid changing trend. J Surg Res2011; 170:99–103.
7. Pham VA, Pham HN, Ho TH. Laparoscopic appendectomy: an efficacious
alternative for complicated appendicitis in children. Eur J Pediatr Surg 2009;
19:157–159.
8. Nwokoma NJ, Swindells MG, Pahl K, Mathur AB, Minocha A, Kulkarni M,
Tsang T. Pediatric advanced appendicitis: open versus laparoscopic approach.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 110–113.
9. Wang X, Zhang W, Yang X, Shao J, Zhou X, Yuan J. Complicated appendicitis
in children: is laparoscopic appendectomy appropriate? a comparative study with
the open appendectomy – our experience. J Pediatr Surg 2009; 44:1924–1927.
10. Paya K, Fakhari M, Rauhofer U, Felberbauer FX, Rebhandl W, Horcher E. Open
versus laparoscopic appendectomy in children: a comparison of complications.
JSLS 2000; 4:121–124.
11. Li P, Xu Q, Ji Z, Gao Y, Zhang X, Duan Y, et al. Comparison of surgical stress
between laparoscopic and open appendectomy in children. J Pediatr Surg 2005;
40:1279–1283.
12. Faruquzzaman K, Mazumder SK. Complicated appendectomy in children in
relation to laparoscopic vs open procedures. Bratisl Lek Listy 2010; 111:610–
615.
13. Ikeda H, Ishimaru Y,Takayasu H, Okamura K, Kisaki Y, Fujino J. Laparoscopic
versus open appendectomy in children with uncomplicated and complicated
appendicitis. J Pediatr Surg 2004; 39:1680–1685.

10
14. Miyano G, Okazaki T, Kato Y, Marusasa T,Takahashi T, Lane GJ,Yamataka A.
Open versus laparoscopic treatment for pan-peritonitis secondary to perforated
appendicitis in children: a prospective analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2010; 20:655–657.
15. Piskun G, Kozik D, Rajpal S, Shaftan G, Fogler R. Comparison of laparoscopic,
open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg Endosc
2001; 15:660–662.
16. Menezes M, Das L, Alagtal M, Haroun J, Puri P. Laparoscopic appendectomy is
recommended for the treatment of complicated appendicitis in children. Pediatr
Surg Int 2008; 24:303–305.
17. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, Purkayastha S, Haddow J, Malinovski V, et al.
Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Ann Surg
2006; 243:17–27.
18. Jen HC, Shew SB. Laparoscopic versus open appendectomy in children:
outcomes comparison based on a statewide analysis. J Surg Res 2010; 161:13–
17.
19. Yagmurlu A, Vernon A, Barnhart DC, Georeson KE, Harmon CM. Laparoscopic
appendectomy for perforated appendicitis: a comparison with open
appendectomy. Surg Endosc 2006; 20:1924–1927.
20. Katkhouda N, Friedlander MH, Grant SW, Achanta KK, Essani R, Paik P, et al.
Intraabdominal abscess rate after laparoscopic appendectomy. Am J Surg 2000;
180:456–459. (discussion 460-1).
21. Marker SR, Blackburn S, Cobb R, Karthikesalingram A, Evans J, Kinross J, et al.
Laparoscopic versus open appendectomy for complicated and uncomplicated
appendicitis. J Gastrointest Surg 2012; 16: 1993–2004.

11