BAB I

PENDAHULUAN

Pasien yang baru saja menjalani tindakan operasi harus dirawat sementara di
PACU (PostAnesthesia Care Unit) atau ruang pemulihan (recovery room) untuk perawa-
tan post anestesi sampai kondisi pasien stabil. Hal ini dimaksudkan agar pasien terhindar
dari hal-hal yang tidak diharapkan seperti gangguan napas, gangguan kardiovaskular, ge-
lisah, kesakitan, mual dan muntah, menggigil dan muntah-muntah.1
Secara historis, penekanan pada perawatan khusus selama periode pasca operasi di-
dorong oleh kesadaran bahwa banyak kematian terjadi segera setelah anestesi dan pem-
bedahan dan bahwa banyak dari kematian ini dapat dicegah.1
Penanganan post operasi dimulai dari evaluasi pre operatif dan formasi dari renacan
anestesi intraoperatif. Jenis anestesi (misalnya teknik inhalasi, total intravenous anesthetic,
sedasi, local, regional) mempengaruhi tipe dan lamanya pemulihan di PACU.2

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Pengawasan ketat di UPPA (Unit Perawatan Pasca Anestesi) harus seperti sewaktu
berada dikamar bedah sampai pasien bebas dari bahaya, karena itu peralatan monitor yang
baik harus disediakan. Tensimeter, oksimeter denyut (pulse oxymeter), EKG, peralatan re-
susitasi jantung paru dan obatnya harus disediakan tersendiri, terpisah dari kamar bedah.1
Pada akhir prosedur apapun yang membutuhkan anestesi, obat anestesi dihentikan,
monitor dilepaskan, dan pasien yang mengalami sedasi atau anestesi dibawa ke PACU.
Setelah general anestesi, jika endotracheal tube atau laryngeal mask airway (LMA) di-
pergunakan, dan jika ventilasi dinilai memadai, endotracheal tube atau laryngeal mask
airway (LMA) biasanya dikeluarkan sebelum pasien dipindahkan.1

II.1. PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANG OPERASI KE PACU1

Pasien yang sebelumnya dianestesi tidak boleh meninggalkan ruang operasi kecuali
mereka memiliki jalan napas yang paten, ventilasi dan oksigenasi yang cukup, serta he-
modinamik yang stabil.
Semua pasien harus dibawa ke PACU menggunakan ranjang yang dapat diposisi-
kan kepala lebih bawah (posisi Trendelenburg) atau posisi back-up. Posisi kepala di bawah
ini diterapkan untuk pasien hipovolemik, sedangkan posisi back-up berguna untuk pasien
dengan disfungsi paru. Pasien dengan risiko muntah atau perdarahan saluran napas bagian
atas (misalnya setelah tonsilektomi) harus dipindahkan dalam posisi lateral. Posisi ini
membantu dalam mencegah obstruksi jalan napas dan memfasilitasi drainase sekresi.

II.2. PEMULIHAN RUTIN1

General Anestesi
Patensi jalan napas, tanda-tanda vital, oksigenasi, dan tingkat kesadaran harus
dinilai segera setelah kedatangan ke PACU. Pengukuran tekanan darah berikutnya, denyut
jantung, dan frekuensi pernapasan secara rutin dilakukan setidaknya setiap 5 menit selama
15 menit atau sampai stabil, dan setiap 15 menit selanjutnya. Pulse oximetry harus dipan-
tau terus pada semua pasien. Terjadinya hipoksemia tidak selalu berkorelasi dengan ting-
kat kesadaran. Fungsi neuromuskular harus dinilai secara klinis (misalnya, kekuatan
pegangan). Setidaknya satu pengukuran temperatur juga harus diperoleh. Pemantauan
2
tambahan mencakup penilaian nyeri (misalnya, angka atau skala deskriptif); ada atau tidak
adanya mual atau muntah; dan input dan output cairan, termasuk aliran urin, drainase , dan
perdarahan
Pasien umumnya harus dirawat dengan posisi back-up, bila memungkinkan, untuk
mengoptimalkan oksigenasi. Namun, meninggikan kepala tempat tidur sebelum pasien re-
sponsif dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Dalam kasus tersebut, napas melalui
mulut atau hidung harus dibiarkan pada tempatnya sampai pasien sadar dan mampu mem-
pertahankan jalan napas.
Regional Anestesi
Pasien yang dibius dengan berat atau hemodinamiknya tidak stabil setelah dil-
akukan anestesi regional juga harus menerima oksigen tambahan di PACU. Tingkat sen-
sorik dan motorik harus dicatat secara berkala setelah anestesi regional untuk mendoku-
mentasikan regresi dari obat bius. Tekanan darah harus dimonitor selama anestesi spinal
dan epidural. Kateterisasi kandung kemih mungkin diperlukan pada pasien yang menjalani
anestesi spinal atau epidural selama lebih dari 4 jam.
Pengendalian Nyeri
Nyeri sedang-berat pasca operasi paling sering diobati dengan opioid oral atau par-
enteral. Namun, administrasi opioid perioperatif dikaitkan dengan efek sampingnya (mual
dan muntah, depresi pernafasan, pruritis, ileus, dan retensi urin) yang mungkin memiliki
efek samping yang signifikan pada pemulihan pasca operasi.
Nyeri ringan sampai sedang pasca operasi dapat diobati secara oral dengan aceta-
minophen, ibuprofen, hydrocodone, atau oxycodone. Atau ketorolac trometamin (15-30
mg pada orang dewasa) atau acetaminophen (15 mg/kg, atau 1 g jika pasien > 50 kg) dapat
diberikan secara intravena.
Dalam situasi dimana terdapat nyeri sedang sampai berat pasca operasi, atau anal-
gesia oral tidak mungkin diberikan, parenteral atau intraspinal opioid, sekali suntikan atau
blok saraf berlanjut, dan analgesia epidural berlanjut dapat digunakan dan sering diberikan
secara kombinasi. Opioid durasi kerja menengah-panjang, seperti hidromorfon 0,25-0,5
mg (0,015-0,02 mg/kg pada anak-anak) atau morfin 2-4 mg (0,025-0,05 mg/kg pada anak-
anak), yang paling sering digunakan.
Ketika kateter epidural digunakan, administrasi bolus epidural fentanil (50-100
mcg) atau sufentanil (20-30 mcg) dengan 5-10 mL 0,1% bupivacaine dapat meredakan
nyeri dengan sangat baik pada orang dewasa.

3
Agitasi
Sebelum pasien pulih sepenuhnya, nyeri sering dimanifestasikan sebagai kegelisa-
han pasca operasi. Gangguan sistemik yang serius (seperti hipoksemia, asidosis respirator-
ik atau metabolik, atau hipotensi), distensi kandung kemih, atau komplikasi bedah (seperti
okultisme perdarahan intraabdominal) juga harus dipertimbangkan sebagai diagnosis
diferensial agitasi pasca operasi. Faktor penyebab lainnya termasuk kecemasan pra operasi
dan ketakutan, serta efek samping obat ( dosis besar dari agen antikolinergik sentral, feno-
tiazin, atau ketamin). Physostigmine 1-2 mg intravena (0,05 mg/kg pada anak-anak) adalah
yang paling efektif dalam mengobati delirium karena atropin dan skopolamin. Jika
gangguan sistemik yang serius dan nyeri sudah dikeluarkan, agitasi persisten mungkin
memerlukan sedasi dengan dosis intravena intermiten midazolam 0,5-1 mg (0,05 mg/kg
pada anak-anak).
Mual dan Muntah
Mual dan muntah pasca operasi (Postoperative nausea and vomiting/PONV) sering
terjadi mengikuti general anestesi. Hal ini terjadi pada 30-40% dari semua pasien. Etiologi
PONV biasanya multifaktorial dan berhubungan dengan obat anestesi dan analgesik, jenis
prosedur bedah, dan faktor intrinsik pasien, seperti riwayat motion sickness. Hal ini juga
penting untuk mengenali bahwa mual adalah keluhan umum dilaporkan pada awal hipo-
tensi, terutama setelah anestesi spinal atau epidural.
Peningkatan insiden mual dan muntah dilaporkan setelah pemberian opioid dan
operasi intraperitoneal (terutama laparoskopi), payudara, dan operasi strabismus. Insiden
terbesar tampaknya pada wanita muda; mual mungkin lebih umum selama menstruasi.
Manifestasi peningkatan tonus vagal sering didahului bradikardia mendadak, atau berte-
patan dengan, emesis. Anestesi dengan propofol menurunkan kejadian PONV, dan riwayat
merokok pra operasi mengurangi kemungkinan PONV. Selective 5-hydroxytryptamine
(serotonin) receptor 3(5-HT 3) antagonists, seperti ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg pada
anak-anak), granisetron 0,01-0,04 mg/kg, dan dolasetron 12,5 mg (0,035 mg/kg pada anak-
anak), efektif dalam mencegah PONV, dan pada tingkat lebih rendah, dapat mencegah ter-
jadinya PONV.
Menggigil dan Hipotermia
Menggigil dapat terjadi di PACU sebagai akibat hipotermia intraoperatif atau efek
dari agen anestesi, dan juga umumnya terjadi segera pada periode postpartum. Penyebab
paling penting dari hipotermia adalah redistribusi panas dari inti tubuh ke bagian perifer
tubuh. Suhu ambien ruang operasi yang relatif dingin, luka besar yang terpapar terlalu la-
4
ma, dan penggunaan dalam jumlah besar cairan intravena yang tidak dihangatkan atau arus
tinggi gas yang tidak terhumidifikasi juga berkontribusi dalam menimbulkan hipotermia.
Hampir semua anestesi, terutama agen volatil dan anestesi spinal dan epidural, menurunk-
an respon vasokonstriksi normal hipotermia dengan mengurangi tonus simpatik. Penyebab
lain menggigil harus dikeluarkan, seperti bakteremia dan sepsis, alergi obat, atau reaksi
transfuse.
Penanganan hipotermia dapat dilakukan dengan perangkat penghangat udara, atau
yang kurang memuaskan dengan lampu penghangat atau selimut hangat, untuk menaikkan
suhu tubuh normal. Menggigil yang hebat dapat menyebabkan peningkatan tajam pada
konsumsi oksigen, produksi CO2, dan cardiac output. Hipotermia telah dikaitkan dengan
peningkatan insiden iskemia miokard, aritmia, peningkatan kebutuhan transfusi karena
koagulopati, dan peningkatan durasi efek relaksasi otot. Dosis kecil intravena meperidine
(10-25 mg) dapat secara dramatis mengurangi atau bahkan menghentikan menggigil.
Kriteria Pengeluaran
Sebelum pengeluaran, pasien harus diobservasi untuk melihat adanya depresi
pernapasan untuk setidaknya 20-30 menit setelah dosis terakhir opioid parenteral. Kriteria
pengeluaran minimum lainnya untuk pasien yang pulih dari general anestesi biasanya
meliputi berikut ini :
a) Mudah bergerak
b) Berorientasi penuh
c) Mampu untuk mempertahankan dan melindungi jalan napas
d) Tanda-tanda vital stabil untuk setidaknya 15-30 menit
e) Mampu meminta bantuan, jika perlu
f) Tidak ada komplikasi bedah yang jelas (seperti perdarahan aktif)
Nyeri, mual dan muntah pasca operasi harus dikontrol, dan normothermia harus
dibangun kembali sebelum keluar dari PACU. Sistem skor banyak digunakan. Sebagian
menilai SpO2 (atau warna), kesadaran, sirkulasi, respirasi, dan aktivitas motorik (Tabel 1).
Sebagian besar pasien dapat memenuhi kriteria pengeluaran dalam waktu 60 menit dari
waktu kedatangan ke PACU.

5
 Table 1. Skor Pemulihan Post Anestesi Aldrete3
Original Criteria Modified Criteria Point Value
Color Oxygenation
Pink Sp O 2 > 92% on room air 2
Pale or dusky Sp O 2 > 90% on oxygen 1
Cyanotic Sp O 2 < 90% on oxygen 0
Respiration
Can breathe deeply and cough Breathes deeply and coughs freely 2
Shallow but adequate Exchange Dyspneic, shallow or limited breathing 1
Apnea or obstruction Apnea 0
Circulation
Blood pressure within 20% of Blood pressure 20 mmHg of normal 2
normal
Blood pressure within 20% to Blood pressure 2050 mm Hg of 1
50% of normal normal
Blood pressure deviating >50% Blood pressure more than 50 mm Hg 0
from normal of normal
Consciousness
Awake, alert, and oriented Fully awake 2
Arousable but readily drifts back Arousable on calling 1
to sleep Not responsive 0
No response
Activity
Moves all extremities Same 2
Moves two extremities Same 1
No movement Same 0
Idealnya, pasien dikeluarkan ketika skor totalnya 10, tapi skor minimal 9 diperlukan untuk
mengeluarkan pasien

II.3. PENANGANAN KOMPLIKASI1

Komplikasi Respirasi
Masalah pernapasan merupakan komplikasi serius yang paling sering ditemui di PACU.
Mayoritas terkait dengan obstruksi jalan napas, hipoventilasi, atau hipoksemia.
a. Obstruksi Jalan Napas
Obstruksi jalan napas pada pasien yang tidak sadar paling sering disebabkan
oleh lidah jatuh ke belakang ke faring posterior. Penyebab lainnya termasuk
laringospasme, edema glotis, sekresi, muntahan, darah dalam jalan napas, atau tekanan
eksternal pada trakea (paling sering akibat hematoma leher). Obstruksi jalan napas par-
sial biasanya muncul sebagai respirasi nyaring. Obstruksi hampir total atau total me-
nyebabkan berhentinya aliran udara dan tidak adanya bunyi nafas dan bisa disertai
dengan pergerakan dada paradoksal. Abdomen dan toraks biasanya naik bersama-sama

6
 selama inspirasi; Namun, dengan adanya obstruksi jalan napas, toraks bergerak turun
sedangkan abdomen naik setiap inspirasi (gerakan dada paradoksal).
Pasien dengan obstruksi jalan napas harus menerima oksigen sementara
langkah-langkah perbaikan dilakukan. Gabungan manuver jaw-thrust dan head-tilt
dapat menarik lidah ke depan dan membuka jalan napas, dan penempatan sebuah jalan
napas melalui mulut atau hidung sering mengurangi masalah tersebut.

(a) (b)
Gambar 1. Manuver Head Tilt-Chin Lift (a) dan Jaw Thrust (b)4
b. Hipoventilasi
Hipoventilasi, yang secara umum didefinisikan sebagai PaCO2 > 45 mmHg,
umum dijumpai mengikuti general anestesi. Dalam kebanyakan kasus, hipoventilasi
yang terjadi masih ringan, dan kebanyakan kasus tidak terdiagnosis. Hipoventilasi di
PACU ini paling sering disebabkan oleh efek depresan sisa dari agen anestesi pada me-
sin respirasi. Depresi pernafasan yang disebabkan opioid khas menghasilkan frekuensi
pernapasan yang lambat, sering dengan volume tidal yang besar.
c. Hipoksemia
Hipoksemia ringan sering terjadi pada pasien ketika oksigen tidak diberikan
pada saat pemulihan. Pulse oximetry dapat mendeteksi awal adanya hipoksemia dan
harus digunakan secara rutin di PACU. Pengukuran gas darah arteri dapat dilakukan
untuk mengkonfirmasi diagnosisnya dan panduan terapinya.
Hipoksemia di PACU biasanya disebabkan oleh hipoventilasi, peningkatan
shunting intrapulmoner kanan ke kiri, atau keduanya. Penurunan cardiac output atau
peningkatan konsumsi oksigen (saat menggigil) dapat mencetuskan hipoksemia.
Terapi oksigen dengan atau tanpa tekanan udara positif adalah dasar
pengobatan untuk hipoksemia. Administrasi rutin 30%-60% oksigen biasanya cukup
untuk mencegah hipoksemia dengan hipoventilasi moderat dan hiperkapnia. Pasien

7
 dengan hipoksemia berat atau persisten harus diberikan oksigen 100% melalui
nonrebreathing mask atau endotracheal tube sampai penyebabnya ditentukan dan terapi
lain dilakukan; ventilasi mekanik terkontrol atau terbantu juga mungkin diperlukan.
Pengobatan tambahan hipoksemia harus ditujukan pada penyebab yang men-
dasarinya. Sebuah chest tube atau katup Heimlich harus dimasukkan untuk setiap
pneumotoraks simtomatik atau pneumotoraks yang lebih besar dari 15%-20%.
Bronkospasme harus ditangani dengan terapi bronkodilator aerosol. Diuretik harus
diberikan untuk kelebihan cairan sirkulasi dan fungsi jantung harus dioptimalkan.
Komplikasi Sirkulasi
Gangguan sirkulasi yang paling umum di PACU adalah hipotensi, hipertensi, dan aritmia.
a. Hipotensi
Hipotensi biasanya disebabkan karena hipovolemia relatif, disfungsi ventrikel
kiri, atau, lebih jarang, vasodilatasi arteri yang berlebihan. Sejauh ini, hipovolemia ada-
lah penyebab paling umum hipotensi di PACU.
Hipovolemia absolut diakibatkan oleh tidak cukupnya cair pengganti in-
traoperatif, penyerapan terus cairan oleh jaringan ("third-spacing"), drainase luka, atau
perdarahan. Hipovolemia relatif sering bertanggungjawab untuk terjadinya hipotensi
saat anestesi spinal atau epidural, venodilator, dan blokade -adrenergik. Hipotensi
dengan sepsis dan reaksi alergi biasanya dicetuskan oleh hipovolemia dan vasodilatasi.
Hipotensi ringan yang terjadi selama pemulihan dari anestesi umumnya dapat
terjadi dan biasanya tidak memerlukan perawatan intensif. Hipotensi yang signifikan
sering didefinisikan sebagai pengurangan tekanan darah sebesar 20%-30% dibawah
tingkat baseline pasien dan biasanya membutuhkan koreksi. Pengobatan tergantung pa-
da kemampuan untuk menilai volume intravaskular. Peningkatan tekanan darah setelah
bolus cairan (250-500 mL kristaloid atau 100-250 mL koloid) umumnya menegaskan
adanya hipovolemia. Untuk hipotensi berat, vasopresor atau obat inotropik (dopamine
atau epinefrin) mungkin penting untuk meningkatkan tekanan darah arterial sampai
kekurangan volume intravaskuler sebagian teratasi.
b. Hipertensi
Hipertensi pasca operasi sering dijumpai di PACU dan biasanya terjadi dalam
30 menit pertama setelah masuk PACU. Rangsangan berbahaya seperti nyeri insisi, in-
tubasi endotrakeal, atau distensi kandung kemih biasanya bertanggungjawab terhadap
timbulnya hipertensi. Kelebihan cairan atau hipertensi intrakranial mungkin juga ka-
dang-kadang hadir sebagai hipertensi pasca operasi.
8
 Hipertensi ringan umumnya tidak memerlukan pengobatan, tetapi penyebab-
nya yang reversibel harus dicari. Perlu diingat bahwa hipertensi dapat memicu perdara-
han pasca operasi, iskemia miokard, gagal jantung, atau perdarahan intrakranial. Mes-
kipun keputusan untuk mengobati hipertensi pasca operasi harus disesuaikan per indi-
vidu, secara umum, peningkatan tekanan darah lebih besar dari 20%-30% dari tekanan
darah baseline pasien, atau mereka yang disertai dengan efek simpang seperti iskemia
miokard, gagal jantung, atau perdarahan, harus ditangani.
Peningkatan ringan sampai sedang dapat diobati dengan -adrenergic blocker
intravena, seperti labetalol, esmolol, atau metoprolol; inhibitor enzim angiotensincon-
verting, seperti enalapril; atau penghambat kanal kalsium, seperti nicardipine. Titik
akhir untuk pengobatan harus konsisten dengan tekanan darah normal pasien.
c. Aritmia
Gangguan pernapasan, khususnya hipoksemia, hiperkarbia, dan asidosis, akan
sering berhubungan dengan aritmia jantung. Efek residual dari agen anestesi, pening-
katan aktivitas sistem saraf simpatik, kelainan metabolik lainnya, dan penyakit jantung
atau paru yang sudah ada sebelumnya juga mempengaruhi pasien untuk terjadi aritmia
di PACU.
Bradikardia sering merupakan efek residual dari cholinesterase inhibitor, opi-
oid, atau penghambat -adrenergik. Takikardia dapat mewakili efek agen antikoliner-
gik; -agonis, seperti albuterol; refleks takikardia dari hydralazine; dan penyebab
lainnya yang lebih umum, seperti nyeri, demam, hipovolemia, dan anemia.

9
 BAB III
RINGKASAN

Pasien yang baru saja menjalani tindakan operasi harus dirawat sementara di
PACU (PostAnesthesia Care Unit) atau ruang pemulihan (recovery room) untuk perawa-
tan post anestesi sampai kondisi pasien stabil. Hal ini dimaksudkan agar pasien terhindar
dari hal-hal yang tidak diharapkan seperti gangguan napas, gangguan kardiovaskular, ge-
lisah, kesakitan, mual dan muntah, menggigil dan muntah-muntah.
Pasien yang telah dianestesi tidak boleh meninggalkan ruang operasi kecuali mere-
ka memiliki jalan napas yang paten, ventilasi dan oksigenasi yang memadai, dan he-
modinamik yang stabil.
Pemulihan rutin yang diperhatikan berupa pengendalian terhadap rasa nyeri, pe-
nanganan terhadap agitasi, mual dan muntah pasca operasi (Postoperative nausea and
vomiting/PONV), serta penanganan terhadap hipotermia dan menggigil.
Terdapat dua jenis komplikasi yang harus diwaspadai yaitu komplikasi respirasi
dan komplikasi sirkulasi. Komplikasi respirasi yang sering terjadi adalah obstruksi jalan
napas yang dapat diatasi dengan maneuver jaw-thrust dan head-tilt, hipoventilasi, dan
hipoksemia yang diatasi dengan pemberian oksigen dengan atau tanpa tekanan udara posi-
tif.
Komplikasi sirkulasi yang sering terjadi adalah hipotensi, hipertensi dan aritmia.
Hipotensi ringan biasanya tidak memerlukan perawatan intensif. Untuk hipotensi berat,
vasopresor atau obat inotropik (dopamine atau epinefrin) penting untuk meningkatkan
tekanan darah arterial sampai kekurangan volume intravaskuler sebagian teratasi. Perlu
diingat bahwa hipertensi dapat memicu perdarahan pasca operasi, iskemia miokard, gagal
jantung, atau perdarahan intrakranial. Peningkatan ringan-sedang dapat diobati dengan -
adrenergic blocker intravena, seperti labetalol; inhibitor enzim angiotensinconverting,
seperti enalapril; atau penghambat kanal kalsium, seperti nicardipine.

10