KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG

KANKER LEHER RAHIM (SERVIKS)

DAN INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT ( IVA)

A. Data Responden
1. Nama responden :
2. Tanggal wawancara :
3. Alamat :
4. Usia :
5. Pekerjaan :
6. Status :
7. Desa :
8. Riwayat keluarga kanker leher rahim:
9. Riwayat pemeriksaan IVA :

B. Pengetahuan tentang Kanker Leher Rahim

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Menurut anda apakah kanker leher rahim 1 0

merupakan penyakit kanker ganas?

2. Apakah anda tahu penyebab kanker leher 1 0

rahim?

3. Apakah anda tahu gejala-gejala kanker 1 0

leher rahim?

4. Menurut anda apakah hamil usia tua 1 0

adalah salah satu faktor penyebab dari
kanker leher rahim?

5. Meneurut anda apakah merokok dapat 1 0

sebagai faktor penyebab kanker leher
rahim?
6. Menurut andan apakah berganti-ganti 1 0
pasangan dapat meningkatkan resiko
untuk terkena kanker leher rahim?

7. Menurut anda apakah usia 1 0

30-50 tahun memiliki resiko tinggi
terkena kanker leher rahim?

8. Apakah anda pernah mendapatkan 1 (puskesmas )

penyuluhan kanker leher rahim? 0

9. Menurut anda apakah kanker leher rahim 0 1

menular?

10 Menurut anda keterlambatan dalam 1 0

. mendeteksi kanker leher rahim dapat
mengakibatkan tidak tertolongnya
penderita kanker tersebut?
C. Pengetahuan tentang IVA
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah benar agar terhindar dari 1 0
kanker leher rahim, sebaiknya tidak
berganti- ganti pasangan?

2. Apakah anda tahu yang dimaksud 1 0

dengan pemeriksaan IVA ?

3 Apakah anda tahu bagaimanakah cara 1 0

pemeriksaan IVA ?

4 Apakah menurut anda pemeriksaan IVA 1 0

bermanfaat?

5 Menurut anda apakah wanita usia 30 1 0

tahun ke atas adalah waktu yang tepat
mulai melakukan pemeriksaan IVA ?

6 Menurut anda apakah melakukan 1 0

pemeriksaan IVA setiap 5 tahun sekali
adalah waktu yang tepat?

7 Menurut anda apakah Puskesmas 1 0

Panarukan menyediakan pelayanan
deteksi dini kanker leher rahim dengan
metode IVA ?

8 Menurut anda apakah pemeriksaan IVA 0 1

berbahaya ?

9 Menurut anda apakah pemeriksaan IVA 1 0

dapat digunakan sebagai langkah awal
mencegah kanker leher rahim?

10 Apakah pemeriksaan IVA bermanuntuk 0 1

mencegah kehamilan ?
 INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Saya bermaksud mengadakan penelitian mengenai hubungan tingkat

pengetahuan terhadap pemeriksaan Inspeksi visual asam asetat (IVA) pada wanita
usia 30-50 tahun di desa.........................................., kecamatan Panarukan,
Kabupaten Situbondo tahun 2019. Dengan peneltian ini diharapkan akan
diketahui apakah terdapat hubungan antara tingkat pengetahuan terhadap
pemeriksaan Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) pada wanita usia 30-50 tahun di
desa............................................., kecamatan Panarukan, Kabupaten Situbondo
tahun 2019.
Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan
menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan
masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan
menandatangani surat persetujuan, maka anda akan diwawancarai oleh kami
sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh
tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan
para peneliti. Laporan – laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak
akan mencantumkan identitas penderita yang bersangkutan dengan hal yang
dilaporkan.
 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden pada penelitian ini
Situbondo,….... .......................... 2019

Responden

Tanda tangan : ( )

Peneliti
Nama :………………………………………………………………………
Tanda tangan : ( )

KILENSARI