Tinjauan Pustaka
Infark Miokard Perioperatif
Infark Miokard
Suparto*, Perioperatif
Cindy E. Boom**
Abstract
Kata kunci: Infark miokard perioperatif, terapi, monitoring, pencegahan
Perioperative myocardial infarct (PMI) is a common event in patients with cardiac risk
factors
Abstractundergoing surgery. Prevention of a PMI is very important in improving
postoperative
Perioperativeoutcome. Basically,
myocardial infarct there
(PMI)are
is two mechanisms
a common eventofinPMI, due to
patients plaque
with rupture
cardiac risk
or oxygen supply-demand imbalance. Management of PMI is to address
factors undergoing surgery. Prevention of a PMI is very important in improving these two causes,
which are plaque
postoperative stabilization
outcome. Basically,and maintaining
there the balance
are two mechanisms of of
PMI,oxygen
due tosupply-demand.
plaque rupture
Diagnosis of PMI however, needs a careful monitoring, either from
or oxygen supply-demand imbalance. Management of PMI is to address these two recognizing thecauses,
ECG
changes, TEE or from the cardiac biomarkers. These report will discuss
which are plaque stabilization and maintaining the balance of oxygen supply-demand. the mechanism,
diagnosis,
Diagnosistherapeutic options needs
of PMI however, and management of perioperative
a careful monitoring, eithermyocardial infarct. the ECG
from recognizing
changes, TEE or from the cardiac biomarkers. These report will discuss the mechanism,
Key words: therapeutic
diagnosis, Perioperative myocardial
options infarct, therapy,
and management monitoring,myocardial
of perioperative preventioninfarct.
(PJK) yang menjalani operasi nonkardiak lambat/late PMI.7 Nilai troponin pada 1136
sebesar 1-3% dan pasien dengan resiko tinggi pasien setelah abdominal aortic
dengan riwayat PJK yang menjalani operasi aneurysmectomy, menunjukkan bahwa pada
nonkardiak insiden PMI mencapai sebesar 90% kasus peningkatan troponin terjadi dalam
38%4. kurun waktu < 24 jam.7
Definisi infark miokard didasarkan pada American College of Cardiology (ACC) dan
perubahan (naik atau turunnya) biomarker American Heart Association (AHA) telah
kardiak (troponin) dalam kondisi iskemia mengeluarkan suatu panduan penilaian
miokard yaitu dengan gejala kardiak, komorbiditas seperti tipe pembedahan yang
perubahan EKG, atau penemuan radiologi.5 akan dikerjakan dan menentukan resiko
Studi yang menggunakan pengukuran serial komplikasi kardiak saat perioperatif. Pasien
troponin menunjukkan bahwa PMI sering kali yang akan menjalankan operasi nonkardiak,
mulai terjadi sesaat setelah operasi dan dalam harus dikelompokkan dalam grup resiko
waktu 24-48 jam postoperasi.6 PMI yang kardiak tinggi, sedang atau rendah untuk
terjadi kurang dari 24 jam disebut awal/ early menilai resiko kardiovaskuler yang mungkin
PMI dan yang terjadi lebih dari 24 jam disebut terjadi selama pembedahan atau paska bedah.8
Pada pasien yang baru saja dilakukan PCI dan minggu penuh setelah pemasangan stent.
implant stent terjadi peningkatan resiko Pasien yang menggunakan implant dengan
perioperatif trombosis stent dan MI. Panduan drug-eluting stent (DES), direkomendasikan
ACC/AHA merekomendasikan penundaan untuk menunda operasi elektif selama 3 bulan
operasi elektif setidaknya 2 minggu dan untuk sirolimus eluting stent dan 6 bulan
idealnya 4-6 minggu diantara implant bare untuk paclitaxol eluting stent dan selama
metal stent dan operasi nonkardiak untuk waktu tersebut diberikan aspirin dan
mengurangi resiko PMI. Hal ini berkaitan clopidogrel untuk mencegah trombosis stent
dengan pemberian dual antiplatelet selama 4 .4,8
Mayor
Sindrom koroner tidak stabil (unstable coronary syndromes)
Akut/ recent MI disertai adanya resiko iskemia melalui gejala klinis
Tidak stabil atau angina stabil berat
Gagal jantung dekompensasi
Aritmia yang signifikan
AV blok high grade
Aritmia ventrikuler yang simtomatik dengan adanya penyakit jantung
Aritmia supraventrikuler dengan denyut ventrikuler yang tidak terkontrol
Penyakit katup yang berat
Sedang (intermediate)
Angina pectoris ringan
Riwayat MI atau dengan gelombang Q patologis
Gagal jantung kompensasi
Diabetes Melitus dengan ketergantungan insulin
Insufisiensi renal, kreatinin >2 mg/dl
Minor
Usia lanjut
EKG abnormal (hipertrofi ventrikel kiri, LBBB, ST-T abnormal)
Ritme yang lain dari sinus (contoh: Atrial fibrilasi)
Kapasitas fungsional yang rendah
Riwayat stroke
Hipertensi tak terkontrol
*Recent MI yaitu MI >7 hari tapi 1 bulan (30 hari), MI akut yaitu 1x MI 7 hari
2. PMI tipe II, Ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen paska bedah.6
pasokan dan kebutuhan oksigen Laju nadi >80-90x/menit pada pasien PJK
miokardial yang signifikan dengan laju nadi preoperatif
Pada kebanyakan pasien, iskemia sering kali 50-60x/menit dapat menyebabkan iskemia dan
terjadi pada saat akhir pembedahan dan pada PMI. Postoperatif hipotensi, hipertensi,
saat bangun dari anestesia. Manifestasi yang anemia, hipoksemia, disfungsi sistolik dan/
terjadi adalah depresi segmen ST pada monitor atau diastolik serta hiperkarbia akan
EKG. Depresi segmen ST didahului dengan menyebabkan iskemia dan kelebihan volume
peningkatan laju nadi. Takikardia adalah yang mengakibatkan kondisi dekompensasi
penyebab paling sering ketidakseimbangan kardiak.12
Pasien dengan depresi segmen ST yang hanya dapat mendeteksi kejadian iskemia
memanjang sering terbukti adanya PMI yang sebanyak 3% pada pasien paska operasi
ditunjukkan melalui level troponin kardiak. dengan resiko kardiak yang tinggi
Mayoritas PMI terjadi secara silent, tidak dibandingkan dengan monitoring EKG 12
menunjukkan gejala dan sering diabaikan jika lead. Mayoritas iskemia terjadi di lead V2,
serum troponin tidak diperiksa dan monitoring V3, V4, dan bukan di monitor lead II dan
EKG dengan analisis lengkap tidak dilakukan. V5. Perubahan nonspesifik segmen ST
Pada kondisi ini, PMI lebih disebabkan karena yang dikarenakan kondisi seperti
prolonged stress-ischemia daripada ruptur perikarditis, trauma dada dapat
plak.6 mempersulit interpretasi EKG. 13
Perubahan gelombang T, axis QRS, atau pembedahan, serta spesifisitas 100% pada
adanya aritmia yang baru, juga dapat non pembedahan dan 80-95% pada pasien
menggambarkan proses iskemik meskipun pembedahan.16
tidak terlalu spesifik dibandingkan Troponin T dan troponin I adalah
perubahan segmen ST.14 biomarker kardiak yang cepat dilepaskan
dan masuk ke dalam sirkulasi setelah
2. Trans-Esophageal Echocardiography terjadi perlukaan pada miosit. Biomarker
(TEE) ini mempunyai spesifisitas dan sensitifitas
Perubahan yang paling sensitif berkaitan yang hampir absolut pada jaringan
dengan iskemia adalah berkurangnya miokardial dan sekarang menjadi
penebalan dinding saat sistolik, dimana biomarker pilihan untuk mendeteksi
normalnya penebalan akan meningkat cedera miokard.17 Meningkatnya nilai
50% dari end diastolik. Pada kasus infark kardiak troponin di definisikan sebagai
yang berat, yang terjadi adalah penipisan pengukuran yang melebihi 99% dari nilai
dinding saat sistolik karena outward referensi grup kontrol yang ditentukan
bulging dari dinding. Lokasi anatomi dari oleh setiap laboratorium. Nilai troponin
Regional Wall Motion Abnormality mempunyai sensitivitas yang rendah pada
(RWMA) membantu menentukan arteri fase awal MI. sehingga ada kemungkinan
koroner yang tersumbat. TEE lebih sensitif tidak terdiagnosis MI. Pengukuran yang
di bandingkan EKG dalam mendeteksi simultan dengan biomarker yang sensitif
iskemia miokard. Pada beberapa kasus, pada fase awal MI (CK-MB, Mioglobin)
RWMA lebih dulu terjadi dibandingkan dapat membantu dalam konfirmasi
perubahan EKG pada saat iskemia diagnosis. Troponin akan meningkat
miokard, dan dapat terjadi tanpa adanya dalam 3 jam pertama setelah cedera
perubahan EKG.15 miokard dan akan tetap meningkat selama
5-7 hari.18 Peningkatan troponin T tidak
3. Biomarker kardiak selalu menunjukkan iskemia sebagai
Infark miokard paska bedah sering penyebab nekrosis miokardial. Penyebab
didiagnosis dengan mengandalkan lain yang sering dapat meningkatkan
biomarker jantung. Creatinine kinase-MB troponin adalah gagal jantung kronik,
(CKMB) dahulu digunakan sebagai emboli paru dan sepsis.19 Peningkatan
penanda pilihan. CKMB mempunyai troponin sesaat setelah operasi
sensitivitas 77-92% pada pasien non meningkatkan resiko cardiac event dan
pembedahan dan 60-75% pada pasien kematian 6 bulan hingga 4 tahun.18
selama minimal 4 minggu setelah pemasangan masih dipertanyakan. Pada reanalisis studi
bare metal stent dan minimal 1 tahun setelah CARP, bedah pintas jantung dan
pemasangan drug-eluting stent. Selama revaskularisasi koroner total secara signifikan
periode ini, prosedur operasi yang elektif tidak mengurangi kejadian PMI30
dianjurkan. Untuk prosedur elektif, dual
antiplatelet harus dihentikan selama minimal 5 Manajemen Perioperatif
hari sebelumnya.1
PMI bisa dikategorikan menjadi Non ST
Revaskularisasi Koroner elevasi Miokard Infark (NSTEMI) dan ST
elevasi miokard infark (STEMI). Sebagian
Profilaksis preoperatif pada tindakan besar merupakan NSTEMI yang
revaskularisasi koroner, yang sebagian besar manifestasinya berupa depresi segmen ST
dengan bedah pintas koroner, didapatkan hasil pada EKG. Secara umum, manajemen awal
yang baik pada 8 studi termasuk lebih dari 10 untuk NSTEMI berupa terapi medikal yang
000 pasien yang menjalani operasi vaskuler.27 terdiri dari kontrol nyeri (morfin, nitrat),
Sebaliknya pada studi Coronary Artery bloker, antiplatelet, antikoagulan, penyekat
Revascularization Prophylaxis (CARP)28 dan Angiotensin Converting Enzyme (ACE)
DECREASE V dimana 59-65% pasien inhibitors, dan statin. Terapi reperfusi dengan
menjalani Percutaneous Coronary fibrinolitik atau PCI dilakukan pada kasus
Intervention (PCI), gagal menunjukkan hasil STEMI, dimana PCI lebih merupakan pilihan
yang baik.29 Efikasi PCI dalam meningkatkan utama karena efek perdarahan yang lebih kecil
survival pada penyakit jantung koroner stabil dibandingkan dengan fibrinolitik.4
Additional test & treatment: ST-segment depression (common) ST-segment elevation (rare)
ABGs: treat
hypoxemia/hypercarbia/acid-base
abnormality, if present
Cardiology consultation (especially if
Hemoglobin: treat anemia (Hb<10 gr%)
troponin elevated)
Troponin
Consider coronary angiography and
reperfusion
Gambar 2. Pencegahan dan terapi dari postoperative myocardial ischemia dan MI1