BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

No. Rekam Medik: 52.76.26
Tanggal masuk: 12 oktober 2016

Nama: bayi R / bayi A

Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir: 12 Oktober 2016 jam 10.10
Anak Ke : 1
Agama: Islam
Alamat: Air Sugihan, OKI

Nama ibu: Ny. S

Usia: 24 tahun
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Agama: Islam
Alamat: Air Sugihan ,OKI

Nama ayah: Tn. S

Usia: 25 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama: Islam
Alamat: Air Sugihan ,OKI

3.1. Anamnesis (dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2016)

Keluhan Utama :
Sesak nafas

Keluhan Tambahan :
Bayi lahir kurang bulan.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Bayi dibawa ke ruang neonatus dengan keluhan sesak napas, bayi lahir
kurang bulan.

2
 Pada tanggal 12 Oktober 2016 ayah datang ke IGD RSUD Palembang
Bari dengan keluhan sesak napas dan bayi A lahir kurang bulan. Bayi A lahir 4
jam SMRS dengan lahir spontan dibidan, kemudian setelah dilahirkan bayi
dibantu oleh bidan dengan memotong tali pusat dan langsung dirujuk ke rumah
sakit palembang bari. Ibu bayi A mengaku bayi langsung menanggis namun
sebentar. Bayi A lahir dengan usia kurang bulan yaitu 30 minggu, berat lahir 1100
gram, panjang badan 30 cm, lingkar kepala 24 cm, dan lingkar dada 25 cm.
Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya tidak ada, riwayat ketubah hijau, bau,
kental tidak ada, jenis kelamin laki-laki, biru (-). Pemeriksaan apgar score tidak
diketahui, sedangkan pada pemeriksaan downe score setelah melahirkan juga
tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Dahulu :

(-)

Riwayat Pengobatan :
Sejak 2 jam setelah dirawat di IGD RSUD Palembang BARI dan mendapatkan
IVFD D7,5 % 96 cc/24 jam, injeksi aminofillin 6 mg iv, selanjutnya mendapatkan
ampicilin 2x30 mg dan inj gentamicyn 2 x 3 mg..

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan yang sama disangkal, riwayat hipertensi disangkal, DM
disangkal.

Riwayat Kehamilan Ibu

Selama hamil, ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti demam, batuk-
pilek, gangguan berkemih(-). Kehamilan ini adalah kehamilan pertama, ibu pasien
melakukan ANC sebnyak 4 kali. Ibu hamil kurang bulan. Riwayat penyakit ibu
seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, dan asma disangkal. Selama hamil ibu

3
pasien tidak menggunakan obat-obatan atau merokok. Ibu pasien juga tidak
pernah mengkonsumsi jamu tradisional.

Riwayat Kelahiran Anak:

Bayi laki lahir spontan dari ibu P1A0 Pada tanggal 12 Oktober 2016, hamil ±30
minggu. Bayi lahir langsung menangis sebentar, kemudian bidan langsung
melakukan perawatan rutin seperti pemberian Zalf mata, injeksi Vit K1.,
kemudian setelah itu os langsung dirujuk ke RSUD BARI, jenis kelamin laki, skor
APGAR tidak diketahui, kondisi tali pusat tidak diketahui, kondisi plasenta tidak
diketahui, ketuban kental tidak diketahui, hijau tidak diketahui, bau tidak
diketahui, KPSW tidak diketahui, ibu demam (-). BBL 1100 gram, PBL : 30 cm,
LK = 24 cm, LD = 25 cm. Os mengaku tanda tanda inpartu (-), terjatuh (-),
riwayat coitus beberapa hari sebelum melahirkan (-).

Riwayat Imunisasi :
Sejak lahir belum mendapatkan imunisasi.

Riwayat tumbuh kembang:

Tidak dilakukan penilaian

Riwayat gizi:
Sejak lahir tanggal 12 Oktober 2016 tidak diberikan ASI atau PASI (stop oral).
Bbl – 110 gr . Pbl – 30 cm.
Berdasarkan Klasifikasi bayi menurut Lubchenko maka By A termasuk Neonatus
Kurang bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK)

4
Berdasarkan berat badan lahir maka By A digolongkan sebagai Bayi Berat Lahir
Sangat Rendah (BBLSR).

Pedigree keluarga

Keterangan :

: laki-laki sakit

Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga Dan Lingkungan Rumah

Pekerjaan orang tua: buruh
Pendapatan: ± Rp. 500.000,- s.d 1.200.000,-/ bulan
Jumlah keluarga: 3 orang
Diasuh oleh: ibunya sendiri
Lingkungan rumah: tinggal padat penduduk
Rumah sendiri: Ukuran: 3x10 m
Jendela: 3 buah
Penerangan: lampu 14 watt/ruangan
Kamar tidur: 1 buah
Kamar mandi: 1 buah (diluar rumah), MCK baik
Dapur: 1 buah
Lantai: semen
Sumber air: sumur (untuk semua aktivitas)

5
4. Pemeriksaan Fisik Tanggal 15 Oktober 2016
- KU : Tampak Sakit Berat
- R. Hisap : lemah
- R. Tangis : lemah
- Aktivitas : Hipoaktif
- Anemis : (-)
- sianosis : (-)
- Ikterik : (-)
- Dispnea : (+)
- Nadi : 134x/menit, isi dan tegangan cukup
- RR : 64 x/ menit
- Temperatur : 35.6 0C
- BB : 1100 gram
- PB : 30 cm
- LK : 25 cm
- LD : 25 cm
Keadaan Spesifik
Kepala
 Bentuk : Normocephali
 Kepala : caput suksedanum (-), sefal hematoma (-), hematoma subgaleal
(-), fraktut tulang tengkorak (-)
 Wajah : Simetris , dismorfik (-) , edema (-)
 Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
 Ubun-ubun : Frontanemia mayor dan minor belum menutup.
 Mata : CA (-)/(-), SI (-)/(-), PE (-)/(-), sekret (-)/(-), refleks cahaya (+/
+), pupil isokor, edema palpebra(-)/(-), eksoftalmus(-), enoftalmus(-),
strabismus (-), mata cekung (-)/(-)
 Hidung : NCH (-), sekret (-), hiperemis(-), epistaksis (-)
 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
 Telinga : Simetris, otorea (-)

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Statis (kanan sama dengan kiri) dinamis (tidak ada yang
tertinggal), sela iga melebar (-), retraksi (+), venektasi (-),
massa (-)
Palpasi : Sulit dinilai.
Auskultasi : Vesikuler (+)/(+) normal, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung

6
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Auskultasi : HR 148 x/menit, reguler, BJ1 & BJ2 (+) normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), massa (-), meteorismus (-), radang
pada tali pusat (-)
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit kembali cepat.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.

Genitalia
Laki-laki
Anus
Ada (+) normal, atresia ani (-)
Ekstremitas Atas
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT < 3 detik
Kulit
Tidak kuning, Sklerema pada kulit tidak ada.

Pemeriksaan Refleks
1. Rooting refleks : (-) bayi tidak menoleh ke arah akan diberi minum
2. Refleks menghisap : (-) bayi tidak dapat menghisap dengan kuat
3. Refleks terkejut : (-)
4. Refleks memegang/menggenggam : (-)
5. Refleks moro : (-) tidak terjadi lengan kiri ekstensi, jari-jari
mengembang, kepala terlempar ke belakang, tungkai sedikit ekstensi.
Lengan kiri kembali ke tengah dengan tangan menggenggam, tulang
belakang dan ekstremitas bawah ekstensi.

7
Pemeriksaan Ballard Skor (Tidak dapat dilakakukan pada pasien dengan alasan
bahwa posisi bayi dan banyaknya alat bantu nafas yang terpasang pada bayi
membuat ballard score sulit dilakukan)

Pemeriksaan Downe Skor (dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2016)

 Pernafasan 60-80 x/menit (skor=1)
 Retraksi berat (skor=2)
 Tidak ada sianosis (skor=0)
 Penurunan ringan udara masuk (skor=1)
 Merintih dapat dengar dengan stetoskop (skor=1)
Jumlah skor 5 yang menandakan terjadi gawat nafas sedang.

5. Diagnosis Banding
1. BBLSR + RDS ec Hyalin Membran Dissease
2. BBLSR + RDS ec Pnemuonia/BronchoPneumonia
3. BBLSR + RDS ec Congenital Heart Dissease

6. Pemeriksaan Penunjang
Lab:
12 Oktober 2016
- Hb : 17.0 g/dl
- Leukosit : 13.600 /uL
- Trombosit : 270.000/uL
- LED : 6 mm/jam
- Hematokrit : 50 %
- Difcount : 0/0/2/41/51/6
- Golongan Darah :O
- Rhesus :+
- CRP :-
- Gula darah sewaktu : 47 mg/dl

8
 Foto thorax tanggal 13 Oktober 2016

Interpretasi di ekspertise pada tanggal 16 Oktober 2016:

Cor tidak membesar
Gambaran infiltrat perihiller
Kesan Gambaran Bronkopneumonia

7. Diagnosis Kerja

9
 Neonatus Kurang Bulan (NKB) - Sesuai Masa Kehamilan (SMK) +
BBLSR + Respiratory Distress Syndorme e.c Bronchopneumonia.

8. Penatalaksanaan
1. Dirawat dalam inkubator dimulai dari IGD sampai dengan masuk

perawatan di ruang NICU

2. O2 Nasal 0,5 l/menit
3. IVFD D7,5 % + Ca glukonas kec 96 cc/jam
4. Injeksi Aminofillim3x6 mg – selanjutnya3 x 2.4 mg
5. Injeksi Amphicilin 2 x 30 mg (IV) hari ke-1
6. Injeksi Gentamicyn 2 x 3 mg (IV) hari ke-1

9. Prognosis
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad Functionam: dubia ad bonam

2.9. Follow Up
Tanggal Follow Up

10
15/10/16 S: Sesak nafas (+)

KU : tampak sakit berat, Refleks Tangis = lemah, Reflek

Isap lemah, Aktivitas = hipoaktif, Sianosis = (-),
Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)

Usia : 3 hari, rawat : 3 hari, BB : 1100 gram, Kebutuhan

cairan : 132 cc

O: HR = 146 x/m, RR = 48 x/m, T = 36,7oC

Keadaan Spesifik

 Kepala : Normocephali, ubun ubun cekung (-), cepal

hematoma (-), caput suksadenum (-), fraktur tulang
tengkorak (-), simetris, palpebra edema (-/-),
konjungtiva anemia (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
(-/-), pupil isokor, mata cekung (-/-), NCH(-), sekret
(-/-), sianosis oral (-), bibir kering (-), otorhea (-),
rambut hitam
 Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
 Pulmo : statis, dinamis, sela iga melebar (-), retraksi
(+) intercostal minimal, venektasi (-), stemfremitus
(+), vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 Cor : iktus cordis (-), thrill (-), reguler, BJ1 & BJ2 (+),
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, lemas, meteorismus (-), radang pada
tali pusat (-), NTA (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit kembali cepat, timpani (+), BU (+)
normal.
 Ekstremitas : akral dingin (-), pitting edema (-), CRT <
3 detik
 Kulit : ikterik (-)

NKB-SMK + BBLSR + RDS ec HMD dd BP dd CHD

11
 A: IVFD D7,5 % gtt 4 cc/jam

Aminosteril 1 gr/kgBB

P: Injeksi Amphicilin 2 x 30 mg (IV) hari ke-3

Injeksi Ceftazidime 2x60 mg (IV) hari ke-2

Injeksi Aminofilin 3 x 2.4 mg (IV)

CPAP Bubble FIO2 70%

Flow 6 ltr/menit PEEP 6

Stop Oral

Tanggal Follow Up

16/10/16 S: Sesak nafas (+)

O: KU : tampak sakit berat, Refleks Tangis = lemah, Reflek

Isap lemah, Aktivitas = hipoaktif, Sianosis = (-),

12
 Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)

Usia : 4 hari, rawat : 4 hari, BB : 1100 gram, Kebutuhan

cairan : 143 cc

HR = 111x/m, RR = 52 x/m, T = 36,7 C

Keadaan Spesifik

 Kepala : Normocephali, ubun ubun cekung (-), cepal

hematoma (-), caput suksadenum (-), fraktur tulang
tengkorak (-), simetris, palpebra edema (-/-),
konjungtiva anemia (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
(-/-), pupil isokor, mata cekung (-/-), NCH(-), sekret
(-/-), sianosis oral (-), bibir kering (-), otorhea (-),
rambut hitam
 Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
 Pulmo : statis, dinamis, sela iga melebar (-), retraksi
(+) intercostal minimal, venektasi (-), stemfremitus
(+), vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 Cor : iktus cordis (-), thrill (-), reguler, BJ1 & BJ2 (+),
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, lemas, meteorismus (-), radang pada
tali pusat (-), NTA (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit kembali cepat, timpani (+), BU (+)
normal.
 Ekstremitas : akral hangat (+), pitting edema (-), CRT
< 3 detik

NKB-SMK + BBLSR + RDS ec HMD dd BP dd CHD

A:
IVFD D7,5 + Nacl 15% 6 cc

13
 P: Aminosteril 2 gr/kgBB

Injeksi Amphicilin 2 x 30 mg (IV) hari ke-4

Injeksi Ceftazidin 2 x 60 mg (IV) hari-3

Injeksi Aminofilin 3 x 2.4 mg (IV) hari 4

Tanggal Follow Up

17/10/16 S: Sesak nafas (+)

O: KU : tampak sakit berat, Refleks Tangis = lemah, Reflek

Isap lemah, Aktivitas = hipoaktif, Sianosis = (-),
Dyspneu = (-), Anemis = (-), Ikterik =(-)

Usia : 5 hari, rawat : 5 hari, BB : 1100 gram, Kebutuhan

cairan : 148 cc

HR = 160x/m, RR = 49 x/m, T = 36,7 C

Keadaan Spesifik

 Kepala : Normocephali, ubun ubun cekung (-), cepal

14
 hematoma (-), caput suksadenum (-), fraktur tulang
tengkorak (-), simetris, palpebra edema (-/-),
konjungtiva anemia (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
(-/-), pupil isokor, mata cekung (-/-), NCH(-), sekret
(-/-), sianosis oral (-), bibir kering (-), otorhea (-),
rambut hitam
 Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
 Pulmo : statis, dinamis, sela iga melebar (-), retraksi
(+) intercostal minimal, venektasi (-), stemfremitus
(+), vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)
 Cor : iktus cordis (-), thrill (-), reguler, BJ1 & BJ2 (+),
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, lemas, meteorismus (-), radang pada
tali pusat (-), NTA (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit kembali cepat, timpani (+), BU (+)
normal.
 Ekstremitas : akral hangat (+), pitting edema (-), CRT
< 3 detik

A: NKB-SMK + BBLSR + RDS ec HMD dd BP dd CHD

P: IVFD D7,5 + Nacl 15% 6 cc

Aminosteril 2 gr/kgBB

Injeksi Amphicilin 2 x 30 mg (IV) hari ke-5

Injeksi Ceftazidin 2 x 60 mg (IV) hari-4

Injeksi Aminofilin 3 x 2.4 mg (IV) hari 4

O2 KP

15