EM Sutrisna

Merupakan penerapan prinsip prinsip dan

metode epidemiologi dalam kedokteran klinik
 Epidemiologi klinis berpusat pada: ketelitian
dari uji diagnosis; dugaan dari suatu
penyakit; efektivitas dari perawatan; dan
pencegahan penyakit di dalam praktek klinis.
Tujuan dari epidemiologi adalah
mendiagnosis masalah kesehatan
masyarakat, menentukan riwayat alamiah dan
etiologi penyakit, dan menilai dan
merencanakan pelayanan kesehatan
 Gold standard: baku emas
Ketepatan
Ketelitian
Turn around time/waktu balik
Dapat tidaknya ditafsirkan/ interpretability
 Ketepatan: seberapa dekat data sesuai dengan nilai
sebenarnya
Ketelitian: reprodusibilitas data
Waktu balik: Waktu sejak sampel dikirim sampai
hasilnya diterima
Sito/stat: sesegra mungkinkurang 1jam
Segera/expedite: secepat mungkin <3jam
Hari ini:<8jam
Rutin: 8jam
 Interpretability: berhubungan dengan data
silang yang mengganggu/tidak cocok
 Ketepatan/akurasi: seberapa dekat hasil
pengukuran dengan hasil sebenarnya
Ketelitian/presisi: seberapa saling dekat
hasil yang didapat dari pengukuran yang
berulang ulang pada zat bahan yang sama
Contoh: pengukuran glukosa pada sampel
tunggal dengan nilai glukosa 100mg/dL
Dg metode A: hasil 109,110,112,108 dan 111(
rerata 110mg/dL)ketelitian baik,ketepatan jelek
Dg metode B: hasil 90,110,120,80, dan
100(rerata 100mg/dL)ketepatan baik, ketelitian
jelek
 Spesifitas: seberapa baik suatu tes dalam
mendeteksi hanya individu yang berpenyakit
dibanding salah dalam memasukkan
beberapa orang sehat sebagai individu sakit
atau kemampuan untuk mendeteksi true
negative dengan sedikit hasil positif palsu
True negative
_______________________
True negative + false positive
no Gold standard Metode baru
1 + +
2 + +
3 - -
4 - +
5 + +
6 - -
7 + -
8 - +
9 - -
 Sensitivitas: seberapa baik suatu test
mendeteksi penyakit tanpa melewatkan
beberapa individu berpenyakit yang salah
klasifikasi sebagai individu sehat
true positive
___________________
True positive+false negative
 Standar yang dipilih kurang sahih ( validitas )
Spectrum dari pasien: bila pasien yang
digunakan dalam mengambarkan sifat dari uji
berbeda dengan pasien yang akan dinilai .
Pasien semula yang akan digunakan dalam
menentukan sensitivitas dan spesifisitas dari
suatu uji adalah pasien yang jelas mempunyai
penyakit dan dibandingkan dengan sesorang
yang jelas pula tidak berpenyakit.
 Bias
Peluang
Nilai Sensitivitas dan spesifisitas didapat dari
pengamatan sampel yang relatif sedikit dari
orang dengan atau tanpa penyakit.Semakin
kecil sampel makin lebar interval
kepercayaannya dan makin besar sampel
makin sempit interval kepecayaannya.
 Positive predictive value(PPV): nilai yang
menunujukkan besar kemungkinan individu
menderita penyakit tertentu berdasar hasil
lab
Rumus: PS/(PS+PP)
PS: positif sejati, PP: positif palsu
 Negative predictive value(NPV): nilai yang
mencerminkan kemungkinan individu bebas
dari penyakit tersebut berdasar nilai labnya
Rumus: NS/(NS+NP)
dimana: NS: negative sejati, NP :negatif palsu
Efisiensi:kemampuan untuk mendeteksi
dengan benar baik positif sejati maupun
negative sejati
Rumus: (PS+NS)/(PS+PP+NS+NP)
 populasi

prevalensi 1-prevalensi

individu berpenyakit tanpa penyakit

Sensitifitas 1-sensitifitas 1-spesifitas

spesifitas

PS NP PP
NS
 target disorder
positif negatif
Diagnostic positif a b
Test result negatif c d
total a+c b+d
sensitifitas=a/(a+c) spesifitas=d/(b+d)
PPV=a/(a+b) NPV=d/(c+d)
PS=a pp=b NS=d NP= c
Efisiensi=(a+d)/(a+b+c+d)
Prevalensi=(a+c)/(a+b+c+d)
 1. Adanya komparasi dengan baku emas yang
dapat diterima
2. Adanya komparasi yang dilakukan dengan
membuta ( blind )
 3. Hasil-hasil yang tidak termasuk dalam
baku emas. Penentuan pasien sebagai sakit
atau bebas sakit oleh baku emas hendaknya
tidak tergantung dari hasil dari prosedur yang
sedang dinilai
4. Adanya keterandalan dan keseksamaan
(Reabillity & Accuracy )
 5. Penggunaan sampel yang merentang
sesuai dengan spektrum penyakit
o Suatu uji dignostik yang baru yang secara
efektif membedakan individu yang jelas sakit
( Misal pasien Rumah Sakit) dari individu yang
jelas sehat ( Misal Sukarelawan normal ) akan
kurang berguna dalam kenyataannya dalam
membedakan penyakit yang dituju dengan
penyakit lain dengan tanda dan gejala yang
sama.
 o Apabila nilai variabel uji diagnostik
dikorelasikan denga beratnya penyakit , maka
uji diagnostik akan mendeteksi pasien
dengan penyakit yang sudah jelas atau sudah
lanjut, tetapi kurang berguna untuk
mengidentifikasi pasien pada awal
penyakitnya yaitu saat yang paling efektif
untuk intervensi pengobatannya
 6. Adanya batasan yang jelas dan sesuai
dengan normalitas, metode diagnosis yang
terbaik secara klinis dalam menentukan
normalitas
 Cross-sectional
Case-control
Cohort
Case-cohort
Nested case-control
 Hubungan disease and exposure pada satu
saat atau periode
Status disease & exposure diukur pada saat
yang sama
Tujuan:memperoleh gambaran penyakt dan
determinan-2 nya pada polpulasi sasaran
 Kekuatan: mudah &murah (tidak perlu follow
up )
Kelemahan: kurang bisa menganalisis hub
kausa exposure-disease
 Hub exposue-disease dg cara
membandingkan kelompok kasus dan kontrol
berdasar status paparannya
Ciri: pemilihan subyek berdasar status
penyakit, kemudian diamatai paparannya
Dibagi:
Case-control retrospektif
Case-control prospektif
Case-control retrospektif

E+
D+
E-
E+
D-
E-
Lampau kini
Case-control prospektif
E+ E+
D+
E- E-
E+ E+
D-
E- E-
lampau kini akan datang
 Keuntungan
Murah
Mudah dilakukan
Cocok untuk meneliti penyakit dg periode laten yg
panjang
Kelemahan
Arus terbalik logika paparanpenyakit
Bias informasi &bias seleksi
 Mempelajari hub paparan & penyakit dgn cara
membandingkan kel.terpapar &kel.tidak
terpapar berdasar status penyakitnya
Ciri:pemilihan subyek berdasar paparannya,
lalu diamatai perkembangannya apakah
paparanpenyakit yg diamati
Dibagi 2:
Prospektif
retrospektif
 Cohort retrospectif
D+
E+
D-
D+
E-
D-
Lampau kini
 Cohort prospectif
D+
E+
D-
D+
E-
D-
kini akan datang
 Kekuatan
Sesuai hukum sebabakibat
Bisa menghitung laju insidensi
Dapat cocok untuk menlti paparan yang langka
Memungknkan peneliti memeplajari sejumlah efek secara
serentak dari sebuah paparan
Pada kohort prospektif, bias seleksi sampael &status papara
kecil
Obeservasional shg tidak ada subyek yg dirugikan
Kelemahan
Kohort prospektif: mahal & lama
Kohort retrospektif: perlu ketersediaan data sekunder yg
lengkap dan handal
Hilngnaya subyek penelitia karena migrasi, mati dll
Faktor penelitian sudah ditentukan lebih dulu
1986: prentice

Alasan memilih case cohort:

Lebih efisien daripd nested case control karena kita dpt
membandingkan masing masing kasus dg subkohort keseluruhan
Pada 2 atau lebih type kasus dpt digunakan kontrol yg sama (subkohort
sama) untuk membandingkan dg kasus kasus pada semua type
Dapat memulai analisis material biologic pada partisipant subkohort
sejak awal follow up
Membebaskan kita untuk menentukan time-scale: umur atau waktu
 Design ini menggunakan sub sampling pada data untuk
mengestimasi relatif risk dari penyakit pada disign cohort
tanpa mengkoleksi data pada keseluruhan kohort

Digunakan pada populasi yang terlalu besar untuk

mengumpulkan data yang terlalu besar secara detail

Digunakan jika ukuran sampel terlalu besar sehingga akan

mahal dan menghabiskan banyak waktu

Data dikumpulkan dari semua subjek tetapi yg dianalisis hanya

data pada kelompok kasus dan subkohort
 Contoh: sampel darah dikumpulkan pada
semua partisipant sepanjang waktu dan
disimpan. Kemudian analisis biochemical
pada covariate yg spesifik hanya dilakukan
pada partisipant subcohort yg terseleksi
secara random dan pada subyek subyek yang
berkembang menjadi penyakit
 Subcohort Dipilh sebagai kel.kontrol &
dibandingkan dg kel. Kasus
Subcohort disampling dg startified random
sampling berdasar confounding factornya
Diluar kesalahan random, distribusi exposre
(biomarker, faktor-2 lain dlm subset random
ini) harus mewakili total kohort pada awal
penelitian
 Rasion individu ter-exposure/unexposure
dlm kel. Kontrol sama seperti dlm total
kohort,
 Sbg alternatif, follow up data subcohort
diperlakukan sbg perwakilan dari person-time
dari total kohort
Case cohort study dapat dianalisis untuk
memperkirakan rate rasio pada hub biomarker
disease
Jika anggota base laine kohort akhirnya
berkembang menjadi penyakit (kasus) selama
masa observasi, dia juga diperlakukan sbg satu
kasus & juga mendukung distribusi exposure
kasus
 Keuntungan:
Untuk beberapa kasus
Fleksibel dalam menentukan time-scale
Fleksibel menentukan model dan analisisnya
Kel. Kontrol yg diseleksi secara random dari base line kohort dpt
digunakan untuk berbagai kasus yang muncul dari kohort
Peneliti dapat menyeleksi skala waktu yang paling cocok untuk
kel. Analisis statistik tertentu
Skala waktu yg umum dalam analisis case kohort dan
kohort adalah durasi follow up
Usia dan tahun dpt secara independent mempengaruhi
resiko penyakit & mungkin dapat menjadi skala waktu
lebih tepat
 Pada polymorfisme genetik,usia mungkin
merupakan skala waktu yang lebih cocok
dibanding durasi follow up
Secara umum case cohort dapat
mengakomodasi analissi biomarker ini secara
terpisah dg menggunakan scala waktu yang
berbeda untuk tiap analisis
 Nested case control : mengevalusai hub exposure-
respon antara faktor faktor exposure dg mortalistas
disease
Kontrol yang cocok diseleksi ketika masing masing
kasus terjadi, misal mereka diseleksi dari anggota
kohort yang masih bebas dari penyakit pd waktu satu
kasus terjadirisk set sampling
Kecocokan suatu resiko thd waktu menyebabkan
rasio jumlah kontrol yang terexposure/unexposure
menunjukkan rata-2 rasio dari person time
exposure/unexposure dari total kohort
 Jadi odds rasio pd nested case control dapat
memperkirakan insiden rate rasio thd
hub.biormaker-disease
 Matching
Kesesuaian kontrol thd kasus pada durasi folow up
antara koleksi sampel biologis &perkembangan
penyakit dilihat sbg keuntungan utama
Kelemahan:
kondisi kecocokan tambahan menjadikan kel kontrol
kurang mewakili person time dari total kohort
Matching pada studi ini tidak bisa digunakan untuk
design lain &tidak memberikan data representatif
untuk keseluruhan kohort
 Counter matching
Kerterbatasan matching pada prosedur individual matching hanya
matched set yg tidak selaras dg exposure itulah yg informatif,
dapat menurunkan power statistik design ini
Untuk mengatasi ini dilakukan counter matching
Kontrol di matchedkan secara terbalik pada kasus exposure
terkait sedemikian rupa untuk mencari jmlah maksimal dari
pasangan yg tidak sesuai untuk meningkatkan efiseinsi statistik
Contoh counter matching: pd kohort okupasional yg
menggunakan misal neste case control direncanakan untuk
menentukan apakah exposure biomarker berkaitan memengaruhi
out come penyakit. Dan ada data yg tersedia pada catatan kerja
pd okupasional exposure yg dpt digunakan sbg kriteria matching
 Distribusi exposure antar kasus-2 digunakan
untuk mengelompokan kasus kasus pd kelompok
terpapar tinggi atau rendah
Kontrol dicocokkan pada tiap tiap kasus. Dimana
kontrol diseleksi sec random pada subyek yg
bebas penyakit yg dalam kategori exposure yg
tidak dimiliki kasus tsb
Jd jika 1 kasus punya exposure yg tinggi, maka
kontrol nantinya akan diseleksi secara random
pada subyek yg bebas penyakit pd kelompok
exposure rendah.
 NCC menjamin kontrol pada semua

NCC kasus
NCC mungkin lebih baik dalam
menentukan kontrol

Case- Beberapa type kasus

Fleksibel dlam memilih time-scale

cohort
Fleksibel menentukan analisis dan
modelnya
 Post test only
Post test with controle group only
Pretest & Post test only
Pretest & Post test with control group
 Uji antidiabetes
HU dirusak pankreas
Setelah kadar gluksa tinggidiberi treatment
Bandingkan kadar glukosa sebelum perlakuan
dengan setelah perlakuan
Jika tanpa kontrol negatifPretest & Post test
design
Jika dengan kontrol negatifPretest & Post test with
controle group design
 Analisis hasil:
Pretest & Post test design uji beda sebelu dan
sesudah treatment SANGAT BIAS
Pretest & Post test with controle group designUji
beda dengan kelompok kontrol
 Uji antikholesterol
HU diinduksi menjadi hiperkholesteroldengan triton X
Setelah kadar kholesterol tinggidiberi treatment
Ukur Kadar kholesterol sebelum perlakuan dengan
setelah perlakuan
Jika tanpa kontrol negatifPretest & Post test design
Jika dengan kontrol negatifPretest & Post test with
controle group design
 Analisis hasil:
Pretest & Post test design uji beda sebelu dan
sesudah treatment SANGAT BIAS
Pretest & Post test with controle group designUji
beda dengan kelompok kontrol
 Uji hipourisemia
HU diinduksi menjadi hiperurisemiadengan
potasium oxonate
Setelah Kadar asam urat tinggidiberi treatment
Ukur Kadar asam urat sebelum perlakuan dengan
setelah perlakuan
Jika tanpa kontrol negatifPretest & Post test
design
Jika dengan kontrol negatifPretest & Post test with
controle group design
 Analisis hasil:
Pretest & Post test design uji beda sebelu dan
sesudah treatment SANGAT BIAS
Pretest & Post test with controle group designUji
beda dengan kelompok kontrol
 Uji senyawa X terhadap kerusakan ginjal
HU diberi treatment selama bebarap hari
Ukur Kadar ureum dan kratinin darah
Jika tanpa kontrol negatifPost test design
Jika dengan kontrol negatifPost test with controle
group design
 Analisis hasil:
Post test design uji beda sesudah treatment
dengan kelompok kontrol negatif SANGAT BIAS