Laporan Jaga

Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 59 tahun
• Pekerjaan : PTBA
• Agama : Islam
• MRS : 17/7/2018
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Luka pada betis kiri yang tak kunjung sembuh sejak ± 1 bulan SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh timbul luka pada betis kiri, luka
dirasakan semakin lama semakin meluas, nyeri (+) os juga mengaku
sering merasa kesemutan terutama pada tangan kiri, demam (-) batuk (-)
mual (-) muntah (-) os memilki riwayat kencing manis sejak ± 12 tahun
yang lalu, rutin mengonsums obat metformin 1x1, riwayat merokok (-).
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi sejak ± 18 tahun SMRS, rutin
mengonsumsi captopril 1x25mg
• Riwayat DM sejak ± 12 tahun SMRS, rutin
mengonsumsi metformin 1x1 hari
• Riwayat stroke ringan ± 2 tahun SMRS, rutin
mengonsumsi obat namun lupa nama obatnya

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (+)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84x/menit,
Frekuensi napas : 20x/menit
Temperatur : 36,6 C

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo:
I: Statis/dinamis simetris kanan dan kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung ICS II linea midclavicularis
sinistra, batas kanan jantung ICS IV linea sternalis
dextra, batas kiri jantung ICS V linea midclaviuclaris
sinistra
A: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I: Cembung
P: Lemas, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan suprapubik (-)
P: Timpani, shifting dullness (+) nyeri ketok CVA (-)
A: BU (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, edema pretibial (-), tampak

ulkus pada regio cruris lateral sinistra,
eritema (+)
Pemeriksaan Penunjang
Rencana Pemeriksaan
• GDP
• GD2PP
• HbA1c
• Kimia darah
• Urinalisis
Diagnosis Sementara :
Ulkus Diabetik

Diagnosis Banding :
Insufisiensi vena kronik
Atherosklerosis
Infeksi Bakteri
Penatalaksanaan
• Non Farmakologis
• Istirahat

• Farmakologis
• IVFD RL gtt x/menit (mikro)
• Injeksi Anbacim 2x1 gr
• Metronidazole fl 3x500mg
• Apidra 3x8 IU
Prognosis
• quo ad vitam: dubia ad bonam
• quo ad functionam: dubia ad bonam
• quo ad sanationam: dubia ad bonam
TERIMA KASIH