Laporan Jaga

7 Juni 2018
Identitas Pasien
• Nama : Tn. TbR
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 49 tahun
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Agama : Islam
• MRS : 6/6/2018(Rujukan Poli)
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Sesak napas sejak ± 3 minggu yang lalu.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ±3 minggu SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak
napas tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca, sesak napas dirasakan
hampir setiap saat. Batuk (+) dahak (+) putih, sebanyak ¼ sendok
kecil yang dirasakan ±2minggu yang lalu. Pasien lalu beromat ke RS
Muhammadiyah dan dirujuk ke RS Paru lalu dilakukan pemasangan
selang, keluar cairan sebanyak ± 500cc berwarna kekuningan.
Pemasangan dilakukan selama 4 hari dan keluar cairan mengalir
dari selang sebanyak ± 20 cc perhari.
Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan tanpa diketahui
penyebabnya, penurunan nafsu makan, demam (-), mual muntah (-),
nyeri perut (-) BAK (+) normal, BAB (+) normal. Pasien lalu
memeriksakan diri ke poli RSMH untuk melakukan pemeriksaan
lebih lanjut.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 86x/menit,
Frekuensi napas : 20x/menit
Temperatur : 36,3 C

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo:
I: Statis/dinamis simetris kanan dan kiri
P: Stem fremitus melemah di paru kanan ICS IV
P: Redup di paru kanan ICS IV
A: Vesikuler (+) melemah di paru kanan ICS IV,
wheezing (-), ronkhi (-)
Cor:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas jantung ICS II linea midclavicularis
sinistra, batas kanan jantung ICS IV linea
sternalis dextra, batas kiri jantung ICS V linea
midclaviuclaris sinistra
A: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
I: Datar
P: Lemas, hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani
A: BU (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, edema pretibial (-), palmar

pucat (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12,9
Leukosit : 9,7
Eritrosit : 5,05
Ht : 41%
DC : 0/1/78/13/8
LDH : 185
Pemeriksaan Penunjang
Rencana Pemeriksaan
• Rontgen thorax PA
• Torakosintesis
• Sputum BTA
• Gene Expert
Diagnosis Banding :
Efusi Pleura Dextra e.c suspek malignancy
Efusi Pleura Dextra e.c suspek TB
Emfisema paru

Diagnosis Kerja :
Efusi Pleura Dextra e.c suspek malignancy
Penatalaksanaan
• Non Farmakologis
• WSD
• Torakosintesis

• Farmakologis
• IVFD 0,9% gtt xx/menit
Prognosis
• quo ad vitam: dubia ad bonam
• quo ad functionam: dubia ad bonam
• quo ad sanationam: dubia ad bonam
TERIMA KASIH