TUGAS BACA

- Penentuan korionisitasAndy Yusrizal

- Twin to Twin Transfusion
Syndrom

Kehamilan Kembar
Definisi
Kehamilan kembar/multiple kehamilan dengan dua
janin atau lebih
Kehamilan kembar resiko tinggi morbiditas dan
mortalitas maternal & fetal meningkat
Faktor predisposisi

Ras
Faktor keturunan (faktor ibu lebih bermakna)
Usia (> 30 th ) dan Paritas
Nutrisi
Pengobatan Infertilitas

Insiden Zigositas dan Komplikasi

terkait

Williams Obstetrics ed 23

Kembar Dizigot

Berasal dari dua ovum dan dua

sperma
Superkefundasi : kehamilan dua ovum
dalam waktu yang hampir bersamaan
dengan hubungan seks yang berdekatan
Superfetasi : kehamilan kedua terjadi
selang waktu beberapa minggu

Kembar Monozigot

Williams Obstetrics ed 23

Kembar Monozigot

Bambang W, Kehamilan
http://reproduksiumj.blogspot.co.id/2011/09/kehamilan-kembar.html

Penentuan Chorionicity and

Amnionicity
Penting
Identifikasi dan klasifikasi kehamilan kembar
Prediksi komplikasi kehamilan
Management terhadap kehamilan kembar

Kapan dilakukan ?
Waktu terbaik pada usia 10-14 minggu

Apa saja yang diperiksa

Jumlah Gestational sacs

- Jumlah amniotic sacs
Jumlah Yolk sacs
- Jumlah plasenta
Jenis kelamin
- Adanya twin peak sign
Ada dan ketebalan membran antara

Trimester 1

Trimester 2 dan 3
Jenis Kelamin
Jika berbeda jenis kelamin atau berbeda plasenta DC DA
Jika sama jenis kelamin dan satu plasenta DCDA, MCDA, MCMA atau MC
dengan conjoint twins
Twin Peak sign
Tanda delta atau lamda dikorionik (DCDA) (kembar 2)
Tanda iplsilon mercedez sign dikorionik (DCDA)(kembar 3)
Tanda T MCDA
Jika tidak ada membran yang membatasi curiga MCMA
Ketebalan Membran
<2 mm MC
>2 mm DC

Egan & Adam. Ultrasound Evaluation

of Multiple Pregnancy, in Callen 2008;
272-273.

Egan & Adam. Ultrasound Evaluation

of Multiple Pregnancy, in Callen 2008;
272-273.

Egan & Adam. Ultrasound Evaluation

of Multiple Pregnancy, in Callen 2008;
272-273.

Gabbe, G.S. Obstetrics Normal and

Problem Pregnancies, ed 7

Prenatal diagnostic Mark I Vans

Twin to Twin Transfusion

Syndrom (TTTS)

TTTS

Kondisi yg timbul pada janin kembar

identik monokorion diamniotik

Adanya ketidakseimbangan aliran daran

yang melalui koneksi pembuluh darah

Dimana donor kembar mengalirkan

darah ke dalam sirkulasi resipien melalui
anastomosis A-V vaskuler plasenta

Insiden :1,38-1,86 kasus per

1.000 kelahiran hidup.

10 - 20% dari semua kembar

monokorionik.

Angak kematian 80-100% jika

tidak diterapi, terutama bila
timbul pada UK < 20 mg

Patofisologi

Koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu:

tipe superfisial dan tipe profunda.

Koneksi tipe superfisial: arterioarteriosa (aa);

venovenosa(vv)

Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan

pembagian darah yang seimbang pada kedua janin.

Patofisologi

Koneksi tipe profunda bersifat arteriovenosa (a-v)

janin donor mengalirkan darah ke arah janin lain sebagai

resipiennya.

Anastomosis profunda adanya kompensasi dari superfisial

anastomosis ketidaksembangan pembagian darah antar
kedua janin

Terdapatnya (aa) anastomosis harapan hidup perinatal

pada kehamilan dengan TTTS.

Kriteria USG TTTS

1.

Monokorion

2.

Perbedaan cairan amnion antara janin pertama

mengalami polihidrmanion dan yang lain
oligohidramnion

3.

Perbedaan ukuran tali pusat

4.

Kelainan jantung pada kembar dengan

polihidramnion

5.

Abnormal umbilical artery atau ductus venosus

dopler velocimetry

6.

Discordent twins ( perbedaan berat badan >

20%)

Quintero staging system

Stage I

polihidramnion pada resipien dan oligohidramnion

pada donor tetapi vesika urinaria masih tampak
pada donor

Stage II

Polihidramnion pada resipien, stuck donor, urin

tidak terlihat pafa kandung kemih donor

Stage
III

Gambaran AEDF(absen end diastolic flow)

atau REDF pada a.umbilikus donor
Reverse flow pada duktus venosus atau
pulsatile flow pada vena umbilikus resipien.

Stage
IV

Tampak asites atau Frank hydrops di salah satu

donor atau resipien

Stage V

Kematian salah satu janin

Table 31.1 Natural history of

twintwin transfusion syndrome
Stage

Poly-oligo
hydramnio
s

Bladder
in donor

Abnorma Hydrops
l
Dopplers

Demise

I
II
III
IV
V

Yes
Yes
Yes
Yes
Yes

Yes
No
No
No
No

No
No
Yes
Yes
Yes

No
No
No
No
Yes

No
No
No
Yes
Yes

From: Ch. 31: Twin-Twin Transfusion Syndrome. In: Thilaganathan B, Sairam S,

Papageorghiou AT, et al. Problem-based Obstetric Ultrasound, 1st ed. Informa
Healthcare. 2007.

USG selain untuk

konfirmasi kehamilan
kembar juga untuk
menegakkan
diagnosa TTTS

http://www.fetalultrasound.com/online/text/4015.HTM

USG Pasien

1 plasenta, 1 khorion dan 2 amnion

1 Kantung
Oligohidramnion.

1 Kantung
Polihidramnion.

Kedalaman vertikal
kantung < 2 cm

Kedalaman vertikal
kantung > 8 cm

Perbedaan berat badan

(>20%)

EFW G I : 750-800gr, GII :

450-500 gram

Tampak stuck twin

Tindakan konservatif lain yang lebih invasif dan

dapat dijadikan tambahan terapi tokolitik,
yaitu:
1.

Amnioreduksi
.

Amniosentesis yang bertujuan untuk mengurangi

cairan amnion.

Berdasarkan retrospektif analisis, pada kasus TTTS

berat sebelum usia kehamilan 28 minggu,
Serial amnioreduksi peningkatan harapan hidup
perinatal menjadi 60% (bila tanpa tidakan hanya <
20%).

Amnioreduksi

Amnioreduksi mengurangi distensi berlebihan

uterus mengurangi kemungkinan persalinan
preterm.

Memperbaiki keseimbangan hemodinamik,

tekanan cairan intra amnion akan mengurangi pada
penekanan plasenta perfusi membaik.

2.

Septostomi

Prosedur ini
mirip dengan amnioreduksi, dengan
membuat lubang pada membran pemisah antara janin
sehingga cairan ketuban antar kedua kembar dapat
bersirkulasi.
Harapan hidup perinatal mencapai 71% pada pasienpasien yang dilakukan septostomi (versus 64% bila
dilakukan amnioreduksi).

3. Oklusi dengan laser fetoskopik

Prosedur menggunakan laser yang dibantu visualisasi

dengan fetoskopik untuk memutus anastomosis A-V.

Quintero et al melaporkan harapan hidup paling tidak

satu janin dengan menggunakan selektif laser
fetoskopik yaitu 83% dibandingkan 67% pada
kelompok dengan amnioreduksi

4. Umbilical Cord Occlusion

Prosedur ini melibatkan ligasi atau oklusi dari tali pusat

untuk mengganggu pertukaran darah antara janin.

Tindakan ini di cadangkan bila terapi yang lain gagal atau

bila salah satu janin dianggap berada dalam keadaan pre
terminal.

Saat ini pilihan tindakan ini ditawarkan kepada pasien

dengan TTTS yang berat ( stage III-IV) sebagai alternatif
terapi laser.

Prognosis

Sindrom ini terjadi di sekitar 10% dari semua

kembar monokorionik dan memiliki prognosis
yang buruk.

Hasil akhir TTTS tanpa terapi hampir selalu

kelahiran
yang
sangat
prematur
dan
menyebabkan angka kematian perinatal yang
tinggi (80%).

Pada sebagian besar kasus, diagnosa dini dan

penanganan adalah merupakan hal yang
sangat penting dalam meningkatkan prognosis.

TERIMA KASIH

Kepustakaan

http://
reproduksiumj.blogspot.co.id/2011/09/kehamila
n-kembar.html
Williams Obstetrics ed 23

Gabbe, G.S. Obstetrics Normal and Problem

Pregnancies, ed 7

Egan and Adam. Ultrasound Evaluation of

Multiple Pregnancy, in Callen , 2008; 273

Prenatal diagnostic Mark I Vans

http://women.texaschildrens.org/HealthTopics/Womens-Health/Twin-to-twin-transfusionsyndrome/