BAB I

PENDAHULUAN
Kehamilan merupakan suatu anugerah yang menyenangkan bagi setiap
wanita. Kehamilan adalah proses fisiologis yang terjadi karena adanya pertemuan
sel sperma dengan sel telur dan kemudian bernidasi pada lapisan endometrium
yang akan berkembang menjadi janin. Kehamilan tidak hanya terdapat kehamilan
tunggal atau satu janin melainkan terdapat pula kehamilan ganda. Kehamilan
ganda merupakan kehamilan dengan janin lebih dari satu. 1Angka kelahiran ganda
di Amerika meningkat 76% antara tahun 1980 dan 2009, dari 18,9 menjadi 33,3
per 1.000 kelahiran. Namun, setelah lebih dari tiga dekade mengalami
peningkatan, angka kelahiran kembar menurun 4% selama 2014-2018 menjadi
32,6 bayi kembar per 1.000 kelahiran pada tahun 2018. Di Inggris dan Wales,
pada tahun 2009, 16 wanita per 1000 kelahiran mengalami kelahiran ganda
dibandingkan dengan 10 per 1000 pada tahun 1980.2
Kejadian kehamilan ganda dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti
hereditas, usia, paritas, ras, obat-obatan dan fertilisasi in vitro. Kehamilan ganda
umumnya dihasilkan dari pembuahan dua sel telur yang terpisah-kembar dizigotik
atau kembar fraternal. Namun, dalam beberapa kasus kehamilan ganda dapat
berasal dari satu sel telur yang telah dibuahi kemudian membelah - kembar
monozigot atau identik.3
Dalam mengetahui adanya kehamilan ganda diperlukan pemeriksaan
komprehensif pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan pencitraan
sonografi dapat membantu mengetahui jumlah janin dan letak janin secara pasti.
Evaluasi ini penting dilakukan pada trisemester awal kehamilan karena apabila
terlambat ditegakkan maka akan menimbulkan permasalahan seperti. Pada ibu
masalah yang mungkin dihadapi yaitu abortus, anemia, preeklampsia, hidramnion,
atonia uteri, retensio plasenta, perdarahan postpartum hingga kematian maternal.
Pada janin masalah yang muncul meliputi plasenta previa, solusio
plasenta,insufisiensi plasenta, partus prematurus, bayi kecil, kelainan presentasi
janin hingga kelainan kongenital dan mengarah pada kematian neonatal.4
Dalam penatalaksanaan dari kasus kehamilan kembar perlu dilakukan saat
antepartum dan saat persalinan. Tatalaksana diutamakan untuk mencegah

1
 2

kelahiran yang sangat prematur dan keselamatan ibu dan bayi dalam kandungan.
Oleh karena itu, penulis mengangkat laporan kasus yang berjudul kehamilan
ganda.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli.
Gemelli merupakan satu kehamilan dengan dua janin. Gemelli adalah satu
kehamilan dengan dua janin. Kehamilan gemelli yang terjadi dari satu telur
disebut gemelli monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovular.
Kira-kira sepertiga kehamilan gemelli adalah monozigotik. Dan kira-kira dua
pertiga kehamilan gemelli adalah dizigotik yang berasal dari 2 sel telur, disebut
juga heterolog, binovular, atau fraternal.1

2.2 Epidemiologi
Angka kelahiran kembar di Amerika meningkat 76% antara tahun 1980
dan 2009, dari 18,9 menjadi 33,3 per 1.000 kelahiran. Namun, setelah lebih dari
tiga dekade mengalami peningkatan, angka kelahiran kembar menurun 4% selama
2014-2018 menjadi 32,6 bayi kembar per 1.000 kelahiran pada tahun 2018. Angka
kehamilan triplet atau lebih juga mengalami peningkatan lebih dari 400% selama
tahun 1980-an dan 1990-an, dan mencapai puncaknya pada 193,5 per 100.000
kelahiran pada tahun 1998. Pada tahun 2018, angka kelahiran triplet atau lebih
adalah 93,0 per 100.000 kelahiran, turun 8% dari tahun 2017 (101,6) dan turun
52% dari puncaknya pada tahun 1998 (193,5). Perubahan angka kejadian
kehamilan ganda disebabkan oleh berbagai faktor, di antaranya meningkatnya usia
ibu saat pembuahan dan perubahan demografi populasi (karena imigrasi), serta
peningkatan penggunaan teknologi reproduksi berbantuan.5
Di Inggris dan Wales, pada tahun 2009, 16 wanita per 1000 kelahiran
mengalami kelahiran kembar dibandingkan dengan 10 per 1000 pada tahun 1980.
Secara keseluruhan pada tahun 2008, tercatat sebanyak 10.855 kelahiran kembar,
dimana 10.680 diantaranya merupakan kelahiran kembar dua dan 171 kelahiran
kembar tiga. Kelahiran kembar saat ini mencapai 3% dari kelahiran hidup.2

3
 4

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum
yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigotik dan kembar fraternal). Sekitar
sepertiga diantara kehamilan ganda berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan
selanjutnya membagi diri menjadi dua struktur yang serupa, masing-masing
dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum-tunggal tersendiri
(kehamilan monozigot atau kembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat
terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai
contoh, kembar empat dapat lebih dari satu, dua, tiga atau empat buah ovum.4
Kehamilan fraternal bukanlah kehamilan yang benar-benar mirip karena
berasal dari maturasi dan fertilisasi dua sel telur dalam satu siklus ovulasi. Selain
itu, kembar monozigot juga tidak selalu sama. Pembelahan satu zigot menjadi 2
tidak selalu menghasilkan pembagian protoplasma yang sama jumlahnya.6
Faktor-faktor ras, hereditas, umur, paritas, dan faktor-faktor lain
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum
atau lebih dalam satu folikel. Pada kembar yang berasal dari satu telur, terdapat
faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor
penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula
tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2
amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar
dempet dalam berbagai bentuk.6
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf
atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:3
1. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan ganda
paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan
bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan ganda dari 100
kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan ganda di
Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
 5

Kejadian kehamilan ganda mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas

ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari
penelitian-penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun
mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.
Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan ganda menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan ganda meningkatkan risiko kehamilan ganda.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan ganda pada keluarga meningkatkan kemungkinan
untuk kehamilan ganda. Sebagai faktor penentu kehamilan ganda, genotip
ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada
kehamilan dizigotik.
5. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau clomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika
dibuahi akan menghasilkan janin ganda. Obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik.
Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF)
dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi
dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan
ganda yang tinggi.

2.4 Patogenesis
Kehamilan ganda umumnya dihasilkan dari pembuahan dua sel telur yang
terpisah-kembar dizigotik atau kembar fraternal. Namun, dalam beberapa kasus
kehamilan kembar dapat berasal dari satu sel telur yang telah dibuahi kemudian
membelah - kembar monozigot atau identik. Kedua proses tersebut dapat terjadi
dalam peristiwa/kehamilan yang sama. Hal inilah yang menjadi dasar adanya
kehamilan kembar empat/quadruplet.7
 6

1. Kembar Fraternal dan Kembar dizigotik

Kembar dizigotik merupakan kembar yang dihasilkan dari
pematangan dan pembuahan dua sel telur selama satu siklus ovulasi.
Kembar dizigotik bukan merupakan kembar sejati karena dari sel telur
yang berbeda. Disisi lain, Kembar monozigot atau kembar identik
dikatakan kembar sejati karena berasal dari zigot yang sama, tetapi kembar
tersebut dapat tidak identik karena Pembelahan satu zigot yang telah
dibuahi menjadi dua mungkin mengalami pembagian materi protoplasma
yang tidak sama. Kembar monozigot dapat secara bersamaan mengalami
mutasi genetik yang tidak sama sebagai akibat dari mutasi postzygotic,
atau mungkin memiliki penyakit genetik yang sama tetapi dengan
variabilitas yang nyata dalam ekspresi.7
Pada janin perempuan, lisasi miring dapat menghasilkan ekspresi
diferensial dari sifat atau penyakit terkait-X. Lebih jauh lagi, proses
kembar monozigot dalam arti tertentu merupakan peristiwa teratogenik,
dan kembar monozigot memiliki peningkatan insiden malformasi yang
cukup sering. Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa kembar
monozigot dapat mengalami malformasi yang melibatkan organ-organ
asimetri seperti jantung. Untuk alasan ini, kembar dizigotik atau kembar
fraternal dengan jenis kelamin yang sama mungkin tampak lebih mirip
saat lahir daripada kembar monozigotik, dan pertumbuhan janin kembar
monozigotik mungkin tidak sesuai, terkadang secara dramatis. Oleh karena
itu, penentuan zigositas seringkali membutuhkan pengujian genetik lebih
lanjut.7
2. Kembar Monozigotik
Mekanisme perkembangan yang mendasari kembar monozigot
masih belum banyak diketahui. Trauma kecil pada blastosis selama
teknologi reproduksi bantuan dapat menyebabkan peningkatan kejadian
kembar monozigot yang diamati pada wanita hamil yang dikandung
dengan cara ini. Hasil dari proses kembar monozigot tergantung pada
kapan pembelahan terjadi. Jika zigot membelah dalam 72 jam pertama
setelah pembuahan, dua embrio, dua amnion, dan dua korion berkembang,
 7

dan kehamilan kembar diamnionik dan dikorionik berkembang (Gambar

2.1) Dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta yang menyatu dapat
berkembang.4
Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan,
terjadilah kehamilan kembar diamnionik dan monokorionik. Kira-kira 8
hari setelah pembuahan, korion dan amnion telah berdiferensiasi, dan
pembelahan menghasilkan dua embrio di dalam kantung amnion yang
sama, yaitu kehamilan ganda monoamnion dan monokorionik. Conjoining
twin dapat terjadi jika dimulai proses inisiasi terjadi selanjutnya. Sudah
lama diterima bahwa monokorionisitas tidak diragukan lagi menunjukkan
monozigositas. Namun, pada kasus yang jarang 9 kembar monokorionik
mungkin sebenarnya dizigotik. Mekanisme untuk kejadian ini masih
bersifat spekulatif, dan manipulasi zigotik yang menyertai ART telah
terlibat.4

Gambar 2.1 Mekanisme Kembar Monozigotik8

2.5 Diagnosis
Penegakkan diagnosis kehamilan gemelli dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
 8

1. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis
kehamilan ganda adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam
keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat
membesar dengan fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang
terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu mencolok yang
tidak disebabkan obesitas atau edema.9
2. Pemeriksaan fisik
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan regangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang
dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram.
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan
bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; Ukuran uterus, tinggi
fundus uteri, dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk
usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester
kedua. Pada palpasi banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,
dan teraba dua ballottement. Diagnosis pasti kehamilan ganda ditentukan
dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin,
dan dari pemeriksaan ultrasonografi.9
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan
ultrasonografi (USG), pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan denyut
jantung janin (DJJ). Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2
bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis
dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis
akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang
terlihat.10 Pemeriksaan laboratorium pada kehamilan ganda didapatkan
hormon HCG, AFP dan HPL lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal
yang membuat plasenta lebih besar serta peningkatan estriol dan
 9

pregnandiol. Pemeriksaan DJJ menggunakan Fetal Doppler untuk

memonitor bunyi jantung bayi dengan terdengar 2 DJJ dengan perbedaan
10 atau lebih.9

2.6 Penatalaksanaan
Tatalaksana dari kehamilan ganda ini dapat dibagi berdasarkan setting
pasien yaitu saat antepartum dan pada saat partum.

1. Manajemen Antepartum Kehamilan Ganda

Untuk mengurangi angka kematian dan masalah perinatal pada kehamilan
ganda sangat penting untuk mencegah persalinan prematur, kegagalan salah satu
atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui, trauma janin selama
persalinan, dan perawatan neonatal yang ahli harus diberikan sejak lahir.4
a. Diet
Perempuan yang sedang hamil kembar membutuhkan kalori,
protein, mineral dan asam lemak esensial yang harus dipenuhi dan
cenderung kebutuhannya lebih banyak dibandingkan perempuan yang
sedang hamil tunggal. American College Of Obstetricians and
Gynecologist merekomendasikan ibu yang mengandung kembar agar
menambahkan berat badan antara 15-20 kg. Suplementasi zat besi
merupakan terapi yang penting direkomendasikan dengan pemberian
3x100mg per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg perhari terbukti juga
bermanfaat.11
b. Hipertensi
Ibu hamil kembar memiliki risiko 2-3 kali lebih besar terkena
preeklampsia daripada ibu hamil tunggal, dan itu terjadi lebih cepat dan
berkembang lebih cepat. Kerusakan organ akhir, seperti gagal ginjal,
stroke, henti jantung, edema paru, solusio plasenta, dan operasi caesar,
terkait dengan komplikasi maternal. Keterbelakangan pertumbuhan janin,
lahir mati, dan persalinan prematur dengan tanda-tanda kebidanan adalah
semua komplikasi janin. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih
sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap dua
minggu, dan sesudah kehamilan 36 minggu dilakukan setiap minggu.
 10

Dengan demikian tanda-tanda preeklampsia dapat diketahui lebih dini dan

penanganan dapat dikerjakan dengan segera.12
c. Pengawasan Antepartum
Pemeriksaan sonografi serial biasanya dilakukan selama trimester
ketiga untuk memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan
amnion juga penting. Oligohidramnion terkait dapat mengindikasikan
patologi uteroplasenta dan harus segera dilakukan evaluasi lebih lanjut
terhadap kesejahteraan janin. Meskipun demikian, mengukur volume
cairan amnion pada kehamilan multipel terkadang sulit dilakukan.
Beberapa sumber menyatakan, mengukur kantong vertikal terdalam di
setiap kantung atau menilai cairan secara subjektif. Jika kantung-kantung
tersebut berdampingan, dan bukannya satu di atas yang lain, pengukuran
indeks cairan amnion (AFI) dapat membantu. AFI sebesar 8 cm-di bawah
persentil ke-5 atau 24 cm-di atas persentil ke-95 dianggap tidak normal
pada usia kehamilan 28 hingga 40 minggu. Jika AFI secara keseluruhan
tidak normal, harus ditentukan kantung mana yang terlibat dan seberapa
parah abnormalitasnya secara kuantitatif.4
d. Tes Kesejahteraan Janin
Tes nonstres atau profil biofisik biasanya digunakan dalam
manajemen kehamilan ganda atau kehamilan multifetal tingkat tinggi.
Karena kompleksitas komplikasi yang terkait dengan kehamilan multifetal,
dan potensi kesulitan teknis dalam membedakan janin selama pengujian
antepartum, kegunaan metode ini menjadi terbatas. Namun, beberapa
metode seringkali menunjukkan hasil yang kurang sesuai dan saling
bertolak belakang. Apapun metode yang digunakan, harus diperhatikan
untuk mengevaluasi setiap janin secara terpisah.4
e. Velocimetry Doppler
Evaluasi doppler terhadap resistensi pembuluh darah dapat
memberikan ukuran kesejahteraan janin. Resistensi yang meningkat
dengan berkurangnya kecepatan aliran diastolik sering kali menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat. Nilai Doppler pada bayi kembar dan
kembar tiga sama dengan bayi tunggal sehingga dapat digunakan dengan
 11

cara yang sama. Namun, seperti pada bayi tunggal, kegunaan klinis dari
teknologi ini masih kontroversial.4
f. Pencegahan Persalinan Prematur
Persalinan prematur sering terjadi pada kehamilan multipel dan
dapat menyulitkan hingga 50 persen kehamilan ganda, 75 persen
kehamilan kembar tiga, dan 90 persen kehamilan kembar empat. Beberapa
teknik telah diterapkan dalam upaya untuk memperpanjang kehamilan
multigravida ini. Ini termasuk istirahat di tempat tidur - terutama melalui
rawat inap, pemberian obat profilaksis beta-mimetik atau progestin, dan
cerclage serviks profilaksis.4
Aktivitas fisik yang terbatas, cuti kerja lebih awal, kunjungan ke
pelayanan kesehatan yang lebih sering dan pemeriksaan sonografi, dan
pendidikan ibu yang terstruktur tentang risiko kelahiran prematur telah
disarankan untuk mengurangi kelahiran prematur pada wanita dengan
janin ganda. Untuk kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa
terapi tokolitik meningkatkan hasil neonatal pada kehamilan multifetus.
Terapi tokolitik pada wanita-wanita ini memiliki risiko yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Hal ini sebagian karena
peningkatan volume darah ibu yang diinduksi oleh kehamilan ganda dan
kebutuhan kardiovaskular meningkatkan kerentanan terhadap edema paru
yang berhubungan dengan hidrasi.4
Untuk mempersiapkan pematangan paru janin, pemberian
kortikosteroid biasanya dilakukan pada sebagian besar pasien. Namun,
penelitian mengenai hal tersebut cukup jarang dilakukan. Alasan biologis
bahwa obat-obatan ini tidak akan bermanfaat bagi janin kembar. Oleh
karena itu, pedoman penggunaan kortikosteroid tidak berbeda dengan
pedoman untuk kehamilan tunggal.4

2. Manajemen Persalinan Kehamilan Ganda

Dalam melakukan penatalaksanaan terhadap kehamilan ganda,
perlu diketahui bahwa penyulit dari kelahiran dapat ditimbulkan dari
presentasi dan posisi janin, dan bagaimana kondisi saat proses persalinan
berlangsung. Perlu juga diperhatikan rute/jalan lahir sangat penting
 12

ditentukan segera untuk mencegah terjadinya masalah komplikasi pada

maternal dan neonatal. Alur tatalaksana persalinan kembar dijelaskan pada
Gambar 2.2.
a. Presentasi dan Posisi
Presentasi dan posisi pada bayi kembar dapat ditemukan sangat
beragam. Presentasi paling umum saat masuk untuk persalinan adalah
cephalic-cephalic, cephalic-breech, dan cephalic-transverse. Hal yang
perlu diperhatikan adalah presentasi selain cephalic-cephalic, tidak stabil
sebelum dan selama persalinan dan melahirkan. Presentasi sungsang
majemuk, wajah, alis, dan kaki relatif umum, terutama jika janin kecil,
cairan amnion berlebihan, atau paritas ibu tinggi. Prolaps tali pusat juga
umum terjadi pada keadaan ini. Presentasi sering dapat dipastikan dengan
sonografi.4
b. Induksi atau Stimulasi Persalinan
Persalinan pada kehamilan ganda umumnya relatif lebih pendek
tetapi hal ini cukup beragam. pemberian induksi harus disesuaikan dengan
kriteria yang ada dan dipastikan apakah adanya penyulit jalan lahir.4
c. Analgesia dan Anestesi
Selama persalinan dan kelahiran janin kembar, keputusan
mengenai analgesia dan anestesi dapat diperumit oleh masalah yang
disebabkan oleh persalinan prematur, preeklamsia, persalinan acak-acakan,
kebutuhan manipulasi intrauterin, dan atonia uteri dan perdarahan
postpartum.4
Analgesia epidural direkomendasikan oleh banyak orang karena
memberikan pereda nyeri yang sangat baik dan dapat dengan cepat
diperpanjang cephalad jika versi podalic internal atau sesar diperlukan.
Jika anestesi umum digunakan, peningkatan kebutuhan oksigen ibu terkait
dengan kehamilan multifetal meningkatkan risiko hipoksemia, sehingga
membuat preoksigenasi yang memadai menjadi penting.4
d. Persalinan Pervaginam
- Persalinan Vagina Presentasi Cephalic-Cephalic
 13

Selama persalinan, kembar pertama biasanya melebarkan

serviks sehingga dapat membantu persalinan kembar kedua. Jika
kembar pertama cephalic, persalinan biasanya dapat dilakukan
secara spontan atau dengan forceps.4
- Persalinan Vagina Presentasi Cephalic-non Cephalic
Jalan lahir yang optimal untuk kembar cephalic-non
cephalic masih kontroversial. Beberapa laporan membuktikan
persalinan pervaginam pada kembar non cephalic kedua yang
beratnya lebih dari 1500 g dapat dilakukan. ketika perkiraan berat
janin lebih besar dari 1500 g, persalinan pervaginam dari kembar
kedua non vertex dapat dipahami. Jika perkiraan berat janin kurang
dari 1500 g, masalahnya kurang jelas, meskipun hasil janin yang
sebanding atau bahkan lebih baik telah dilaporkan dengan
persalinan pervaginam.4
- Persalinan Vagina Presentasi sungsang
Persalinan pervaginam presentasi sungsang tatalaksananya
sesuai dengan kehamilan tunggal. jika janin pertama muncul
sebagai sungsang, beberapa masalah yang mungkin ditemui yaitu :
1) Janin luar biasa besar, dan kepala setelahnya lebih besar dari
jalan lahir
2) Janin cukup kecil. Ekstremitas dan batang tubuh dapat
dilahirkan melalui serviks yang tidak cukup melebar dan
melebar, tetapi kepala dapat terperangkap di atas serviks.
3) Prolaps tali pusat. Jika masalah ini diantisipasi atau
diidentifikasi, operasi Caesar sering lebih disukai kecuali
dalam kasus bayi sangat prematur yang memungkinkan bayi
tidak bertahan hidup.4
e. Persalinan Pervaginam dari Kembar Kedua
Setelah melahirkan kembar pertama, bagian presentasi dari kembar
kedua, ukurannya, dan hubungannya dengan jalan lahir harus dipastikan
dengan cepat dan hati-hati dengan kombinasi pemeriksaan abdomen,
vagina, dan kadang-kadang, pemeriksaan intrauterin. Sonografi dapat
 14

menjadi bantuan yang berharga. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di
jalan lahir, tekanan fundus sedang diterapkan dan ketuban pecah. Segera
setelah itu, pemeriksaan digital serviks diulangi untuk menyingkirkan
prolaps tali pusat. Tenaga kerja diizinkan untuk dilanjutkan. Jika kontraksi
tidak berlanjut dalam waktu sekitar 10 menit, oksitosin encer dapat
digunakan untuk merangsang kontraksi.4
f. Persalinan Caesar
Kehamilan kembar dikaitkan dengan peningkatan kematian
perinatal daripada kehamilan tunggal karena komplikasi selama
persalinan. Tingkat yang lebih tinggi dari hasil perinatal yang merugikan
telah dilaporkan untuk kehamilan kembar pada jangka waktu penuh atau
dekat jika lahir Vaginal delivery (VD) dibandingkan Cesarean section
(CS).13
Kembar monokorionik, monoamniotik dihindari VD karena
kecemasan akan tali pusar yang terbelit. Saat ini, jika operator tidak
berpengalaman dalam persalinan sungsang pervaginam, CD dilakukan
bahkan untuk kehamilan tunggal. Selain itu, presentasi sungsang-vertex
mampu terjadi interlocking. Ini umumnya dilakukan dalam CD terencana
di mana kembaran pertama dalam presentasi nonvertex. Meskipun tidak
ada bukti bahwa VD janin dalam presentasi verteks dengan berat kurang
dari 1.500 g dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian perinatal, CD
terencana direkomendasikan untuk bayi kembar dengan berat badan lahir
rendah dan kelahiran prematur sebelum usia kehamilan 34 minggu. Jika
kembar pertama dalam presentasi verteks dan janin dengan berat
setidaknya 1.500 g atau mencapai usia kehamilan minimal 32 minggu,
skor APGAR 5 menit lebih jarang terjadi pada CS terencana.13
 15

Gambar 2.2 Alur Penatalaksanaan Persalinan Ganda14

2.7 Komplikasi
Kehamilan ganda lebih berisiko memiliki berbagai komplikasi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Komplikasi obstetri yang sering
didapatkan pada kehamilan ganda meliputi polihidramnion, hipertensi yang
diinduksi oleh kehamilan tebuan pecah dini, presentasi janin abnormal dan
prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan
perawatan antenatal yang baik. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada
kehamilan ganda diantaranya adalah :9
1. Ibu
- Abortus
- Anemia
 16

- Preeklampsia-eklampsia
- Hidramnion
- Retensio plasenta
- Partus prematurus
- Atonia uteri
- Perdarahan postpartum
2. Janin
- Malformasi kongenital
- Bayi Berat Lahir Rendah
- Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
- Vanishing Twin Syndrom
- Kembar siam
- Kelainan presentasi janin
 17

BAB V
SIMPULAN

Kehamilan ganda merupakan kehamilan dengan janin lebih dari satu.

Kehamilan ganda umumnya dihasilkan dari pembuahan dua sel telur yang
terpisah-kembar dizigotik atau kembar fraternal. Namun, dalam beberapa kasus
kehamilan ganda dapat berasal dari satu sel telur yang telah dibuahi kemudian
membelah – kembar monozigot atau identik. Terdapat beberapa faktor risiko yang
mempengaruhi kehamilan ganda, antara lain riwayat keluarga, ras, usia dan
riwayat kehamilan ganda sebelumnya.

Pasien perempuan usia 33 tahun, G4P3003 dengan usia kehamilan 35-36

minggu datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul. Keluhan dirasakan sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit yang muncul mendadak tanpa adanya pencetus.
Nyeri dirasakan secara tiba-tiba di seluruh lapang perut seperti mulas dan diremas.
Gerak janin dirasakan aktif. Keluhan keluarnya cairan dan flek dari vagina
disangkal. Keluhan demam, mual dan muntah disangkal. Pasien tidak memiliki
keluhan BAK maupun BAB. Setelah dilakukan penelusuran medis berupa
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang kemudian pasien awalnya
didiagnosis dengan G4P3003 Gemeli H/H UK 35-36 minggu + LMR 1x yang
kemudian pasien diobservasi dan direncanakan untuk persalinan melalui operasi
sectio caesarean dan prosedur MOW. Pasca persalinan, pasien tetap dilakukan
observasi dan diberikan tatalaksana konservatif dengan obat-obatan seperti IVFD
RL 500 ml 20 tpm, Cefadroxil 500 mg tablet 2 x 1 PO, Asam Mefenamat 500 mg
tablet 3x1 PO, Sulfat Ferosus 2 x 1 PO, dan Methylergometrin 0.125 mg tablet 3 x
1 PO. Selain pemberian tatalaksana kepada pasien, pasien juga dijelaskan terkait
dengan masa nifas, pentingnya menjaga kebersihan dari luka bekas operasi dari
pasien, dan melaporkan apabila terdapat keluhan yang timbul pasca operasi
kepada tenaga kesehatan.
Secara keseluruhan, dimulai dari anamnesis keluhan pasien, pemeriksaan
fisik hingga pemeriksaan penunjang berkorelasi dengan diagnosis pasien yaitu
kehamilan ganda dengan riwayat LMR sebanyak 1 kali. Selain itu, pemberian
 18

tatalaksana yang diberikan sejalan dengan teori dari penelusuran pustaka

sebelumnya.
 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Newman RB, Unal ER. Multiple Gestations. Obstet Norm Probl

Pregnancies. 2016;706–36.
2. Gent J, Nanda S, Khalil A, Sharp A. Antenatal management of multiple
pregnancies within the UK: A survey of practice. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2020;254:74–8. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.08.024
3. Wei J, Wu Q-J, Zhang T-N, Shen Z-Q, Liu H, Zheng D-M, et al.
Complications in multiple gestation pregnancy: A cross-sectional study of
ten maternal-fetal medicine centers in China , Collaborative Group on Twin
Birth and Fetal Abnormality in China. Oncotarget. 2016;7(21):30797–803.
Available from: www.impactjournals.com/oncotarget
%0Awww.impactjournals.com/oncotarget/
4. Cunningham F, Leveno K, Bloom S. Williams Obstetrics. 26th editi. Mc
Grawl Hill Education; 2014. 728–779 p.
5. ACOG. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal
Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. 2021. Obstet Gynecol.
2021;137(6):e145–e162.
6. Winknjosastro H, Saifuddin AB RT. Kehamilan Kembar. In: Ilmu
Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 2002. p. 386–97.
7. Kumar B, Alfirevic Z. Multiple pregnancy: Pathology and epidemiology.
In: Fetal Medicine (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Advanced Skills. Cambridge: Cambridge University Press; 2016. p. 297–
301.
8. Manangka R, Sekarsari D, Budianto I. Fetus in Fetu : Gambaran Radiografi
dan MDCT CT Scan Rekonstruksi Tiga Dimensi. eJKI. 2013;1(1).
9. Apriyani MTP, Rahmawati E, Qoiriyah S, Dhamayanti R, Anggraini A,
Andera NA, et al. Komplikasi Kehamilan dan Penatalaksanaannya. Get
Press; 2022.
10. Magen H, Simchen MJ, Erman S, Avigdor A. Diagnosis and management
of multiple myeloma during pregnancy: case report, review of the
 20

literature, and an update on current treatments. Ther Adv Hematol.

2022;13:1–14.
11. Wierzejska RE. Review of Dietary Recommendations for Twin Pregnancy :
Does Multiple Gestations ? Nutrients. 2022;14(1143):1–14. Available
from: https://doi.org/%0A10.3390/nu14061143%0D
12. Wang Y, Wu N, Shen H. A review of research progress of pregnancy with
twins with preeclampsia. Risk Manag Healthc Policy. 2021;14:1999–2010.
13. Tanigaki S, Takemori S, Osaka M, Watanabe M, Kitamura A, Ueyama S,
et al. Caesarean Section of Multifetal Pregnancy. Surg J. 2020;06(S
02):S92–7.
14. DENPASAR SODGRS. Panduan Praktek Klinik Obstetrik dan Ginekologi,
Falkutas Kedokteran Udayana. 2020.